斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(OLIF)并發(fā)癥的臨床分析

劉進(jìn)平 王奇 馮海龍

(四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion, OLIF)是近幾年來發(fā)展較快的微創(chuàng)椎間融合技術(shù)。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。主要適用于腰椎單節(jié)段或多節(jié)段退變性疾病、畸形、外傷及術(shù)后翻修等需要行脊柱前方減壓、融合的情況[1]。四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014年12月到2016年12月期間采用OLIF治療的67 例各類腰椎疾病患者，取得了良好的療效。但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式同樣存在一些入路相關(guān)的并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

納入患者67例，男31例，女36例，男 ∶女=1 ∶1.16。年齡21～81歲，平均為(56.5±21.0)歲。病程最短為4月，最長(zhǎng)7年，平均(24.5±3.3)個(gè)月。其中退行性腰椎滑脫11例，退行性間盤病34例，椎間盤源性疼痛7例，退變性側(cè)彎伴椎管狹窄13例，腰椎骨折術(shù)后畸形翻修2例。

二、臨床表現(xiàn)

本組病例中，所有患者均以反復(fù)腰背部疼痛為主要臨床癥狀。其中伴單側(cè)下肢放射痛26例，雙下肢放射痛14例，間隙性跛行12例，下肢麻木23例。經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)系統(tǒng)的保守治療無效，且上述癥狀嚴(yán)重影響日常工作和生活。

三、影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎過伸過屈位及全脊柱正側(cè)位X線片、腰椎三維CT及MRI檢查，了解椎管狹窄、椎間盤突出及是否伴有峽部裂、腰椎滑脫等不穩(wěn)定因素，并排除椎管內(nèi)腫瘤等其他疾病。

四、手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉后，于左下腹部目標(biāo)椎間隙中點(diǎn)前方6～8 cm處作一長(zhǎng)約3～5 cm的直切口(如目標(biāo)椎間隙為L(zhǎng)5/S1于間盤中點(diǎn)前方約10～15 cm處做5 cm長(zhǎng)切口)，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經(jīng)腹膜后間隙繼續(xù)鈍性分離至腰大肌與大血管鞘之間的間隙以顯露目標(biāo)椎間盤。X線透視定位后，置入逐級(jí)擴(kuò)張器，放置帶有照明的工作通道后于間盤側(cè)方中點(diǎn)處切開纖維環(huán)，以刮匙和椎間盤鉸刀逐級(jí)清除髓核組織和椎間隙上下的軟骨終板組織。采用鉸刀垂直切斷對(duì)側(cè)纖維環(huán)，椎間隙內(nèi)置入試模，X線透視確認(rèn)試模的型號(hào)和位置正確后，植入填充有人工植骨材料的Clydesdale椎間融合器。單純行OLIF手術(shù)的患者椎間融合器(Cage)植入后即關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)，無需安置引流管；行前路單釘棒固定者在椎間隙相鄰上下椎體植入椎體螺釘，螺釘長(zhǎng)度與Cage長(zhǎng)度相等，連接棒鎖緊固定后關(guān)閉切口(L5/S1病變采用三角鈦板與髂血管間行前路固定)；聯(lián)合行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者改行俯臥位在X線引導(dǎo)下常規(guī)置入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘。

五、圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h靜脈使用頭孢曲松鈉0.50 g靜脈滴注，1次/d，預(yù)防感染。術(shù)后第一天患者即可佩戴腰椎支具下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎X線正側(cè)位片及三維CT平掃和腰椎MRI檢查。

六、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)中有無Cage植入位置不良、血管損傷、輸尿管損傷、失血量、硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、腦脊液漏情況，觀察患者術(shù)后有無切口愈合不良、脂肪液化、切口疝、感染等情況。根據(jù)術(shù)后影像學(xué)判定是否有Cage沉降、移位、脫出以及融合失敗等情況。Cage沉降定義為與術(shù)后第一次復(fù)查時(shí)影像相比 Cage嵌入鄰近椎體超過3 mm 即為沉降。椎間隙高度減小不足25%稱為0度沉降；25%～50%為Ⅰ度沉降；50%～75%為Ⅱ度沉降；75%以上為Ⅲ度沉降[2]。

七、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、臨床結(jié)果

67例患者共手術(shù)融合86個(gè)節(jié)段，其中單節(jié)段50例，雙節(jié)段15例，三節(jié)段2例。具體融合節(jié)段：6個(gè)節(jié)段為L(zhǎng)2/3、19個(gè)節(jié)段為L(zhǎng)3/4、59個(gè)節(jié)段為L(zhǎng)4/5、2個(gè)節(jié)段為L(zhǎng)5/S1。住院時(shí)間5～11 d，平均(6.60±1.74)d。術(shù)后12個(gè)月融合率100%。隨訪時(shí)間8～28個(gè)月，平均隨訪(16.3±4.5)個(gè)月。

二、并發(fā)癥情況

本組病例共發(fā)生各類并發(fā)癥15例(表1)。術(shù)中并發(fā)癥5例，包括：① Cage位置不良2例。其中1例為Cage偏向背側(cè)壓迫對(duì)側(cè)神經(jīng)根引起術(shù)后疼痛，再次手術(shù)經(jīng)后路減壓后癥狀完全緩解。另外1例由于Cage置入位置偏前，椎間隙后方撐開效果差，術(shù)后患者臨床癥狀無改善，經(jīng)再次手術(shù)從后路減壓固定后痊愈。②大腿麻木無力者2例(術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均自行緩解)。③交感神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)側(cè)大腿灼熱感1例。術(shù)后并發(fā)癥共10例，包括：①Cage沉降7例，其中1例患者(III度沉降)術(shù)后1個(gè)月出血神經(jīng)根性疼痛癥狀復(fù)發(fā)，行后路減壓皮質(zhì)骨螺釘固定后完全緩解(圖1)。其余病例均無癥狀性0度沉降，目前仍在隨訪觀察中。Cage沉降病例中，單純OLIF手術(shù)組6例(26.09%)，前路椎體螺釘固定組1例(3.85%)，后路固定組無Cage沉降病例。單純OLIF手術(shù)Cage沉降的發(fā)生率明顯高于前路和后路內(nèi)固定組(P<0.05)，前路內(nèi)固定組和后路內(nèi)固定組之間無明顯差異(P>0.05)(表2)；②切口脂肪液化2例；③下腹部切口疝1例。本組所有并發(fā)癥經(jīng)治療或觀察后均完全恢復(fù)，無永久神經(jīng)功能障礙等后遺癥的發(fā)生。

圖1 OLIF術(shù)后Cage沉降病例的影像學(xué)檢查

Fig 1 Cage subsidence after OLIF surgery

A: Pre-operative lumbar MRI T2image showed a herniated disc at L4-5level; B: Post-operative lumbar MRI T2showed the disc herniation and the stenosis of the vertebral canal were significantly improved; C: Post-operative lumbar lateral X-ray showed the increased height of intervertebral space and the sign of violation of inferior endplate of L4; D, E: Lumbar MRI T2image and lumbar lateral X-ray showed Cage subsidence (Grade III); F: Lumbar lateral X-ray after revision surgery showed the height of intervertebral space increased again and posterior fixation was done with cortical bone trajectory (CBT) technique.

表1 67 例斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(OLIF)的并發(fā)癥

Tab 1 Complications in 67 cases with oblique lateral interbody fusion (OLIF)

PeriodComplicationn(%) Intra-operativeMalpositioningofthecage2(2．98) Transientthighnumbnessandweakness2(2．98) Post-oprativeCagesubsidence7(10．45) Fatliquefactionofincision2(2．98) Abdominalincisionalhernia1(1．49) Total15(22．40)

表2 不同固定方式對(duì)Cage沉降發(fā)生率的影響

Tab 2 Incidence of cage subsidence in three groups using different fixation strategies

GroupnCagesubsidenceRateofsubsidence(%)P Posteriorfixation18000．400a Anteriorfixation2613．850．026b Standalone23626．090．019c

aP>0.05,vsanterior fixation group;bP<0.05,vsstand alone group;cP<0.05,vsposterior fixation group.

討 論

OLIF通過解剖自然間隙完成手術(shù)，無需分離和牽拉腹腔大血管，顯著減少了前路手術(shù)(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)造成的血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)由于該入路不經(jīng)過腰大肌，有效地避免了直接側(cè)方入路手術(shù)(direct lateral interbody fusion, DLIF)所導(dǎo)致的腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]。因而，近幾年來該術(shù)式備受推崇，但是其仍有一些并發(fā)癥不容忽視[4]。本研究中，OLIF并發(fā)癥總體發(fā)生率22.4%。絕大多數(shù)為較輕的并發(fā)癥，共有三例患者需要手術(shù)干預(yù)，其他患者均經(jīng)保守治療后痊愈。

一、術(shù)中并發(fā)癥

腹腔大血管(腹主/髂總動(dòng)靜脈)的損傷是OLIF手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)前必須充分評(píng)估腰大肌和血管之間的間隙，有學(xué)者認(rèn)為該間隙小于1 cm的病例者不宜選擇該術(shù)式[5]。但我們認(rèn)為術(shù)中用手指鈍性分離肌、血管間隙必要時(shí)少許剝離腰大肌即可獲得手術(shù)操作的空間。在穿破對(duì)側(cè)纖維環(huán)時(shí)一定要注意突破點(diǎn)不能太靠椎體前方，避免損傷對(duì)側(cè)的下腔靜脈[6]。Li等的一項(xiàng)Meta分析報(bào)道，OLIF術(shù)中腹腔大血管損傷的發(fā)生率為0.9%[7]。本研究無大血管損傷的病例發(fā)生。

Cage位置不良也是OLIF重要的術(shù)中并發(fā)癥。本組有2例患者因?yàn)镃age植入的位置偏前或偏后導(dǎo)致再次手術(shù)。這兩例并發(fā)癥是我們?cè)缙陂_展這一手術(shù)時(shí)對(duì)Cage植入的位置認(rèn)識(shí)不夠充分，重視程度不夠造成的。其發(fā)生原因包括：①纖維環(huán)開窗的位置偏離椎體側(cè)方中點(diǎn)處；②斜向置入Cage時(shí)夾持工具向后(背側(cè))旋轉(zhuǎn)角度不夠，未能使Cage由斜側(cè)方旋轉(zhuǎn)至正側(cè)方(平行于冠狀面)，試?；駽age植入時(shí)可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜囊和神經(jīng)根損傷。因此，術(shù)中必須通過C臂確定位置[8]。

本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木無力的癥狀，1例患者出現(xiàn)交感神經(jīng)干損傷的癥狀表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)大腿發(fā)熱。但癥狀均輕微，于1個(gè)月內(nèi)自行緩解。OLIF的手術(shù)通道不同于DLIF，不直接經(jīng)過腰大肌，其腰叢神經(jīng)損傷的概率很低且癥狀輕微，短期內(nèi)可自行緩解[9]。本組男性患者無逆行性射精的發(fā)生。

二、術(shù)后并發(fā)癥

Cage沉降是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。輕度的Cage沉降是Cage與上下終板互相貼緊的一個(gè)過程。由于椎體的上下終板呈凹狀，因此術(shù)后即刻一般只有 Cage的邊緣可以接觸到上下終板。當(dāng)術(shù)后患者站立時(shí)Cage受到終板的應(yīng)力就會(huì)發(fā)生一定程度的沉降，這樣Cage與上下終板才能夠更好的接觸，而這一過程也就會(huì)帶來椎間隙的高度的部分丟失。一般界面愈合后沉降即終止，除非沉降導(dǎo)致椎間孔狹窄致神經(jīng)根受壓，否則不至于引起嚴(yán)重后果[2]。本研究中僅1例Cage沉降的患者有臨床癥狀，經(jīng)后路減壓固定術(shù)后治愈。

我們總結(jié)可能導(dǎo)致II度以上Cage沉降的原因包括：①Cage的型號(hào)選擇不當(dāng)。過分追求撐開椎間隙、擴(kuò)大椎間孔而選擇高度過大的Cage導(dǎo)致椎間隙過撐，終板承受的應(yīng)力過大從而導(dǎo)致Cage沉降。Cage高度的選擇應(yīng)該根據(jù)相鄰上下椎間隙高度的平均值來確定。另外，所選Cage的橫截面積太小，也會(huì)使終板接觸面局部應(yīng)力過大而導(dǎo)致終板塌陷、Cage沉降[10]；②術(shù)中處理終板時(shí)刮除過多導(dǎo)致椎體松質(zhì)骨外露甚至導(dǎo)致終板骨折，無法承受Cage的應(yīng)力，因此術(shù)中如發(fā)現(xiàn)終板損傷應(yīng)盡量選擇后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，有效地分擔(dān)Cage和終板的應(yīng)力；③椎間隙重度狹窄或伴有骨贅形成，術(shù)中強(qiáng)行撐開椎間隙易導(dǎo)致終板骨折[4]；④重度骨質(zhì)疏松；⑤嚴(yán)重肥胖；⑥術(shù)后未行有效外固定、劇烈運(yùn)動(dòng)等。

本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部切口脂肪液化和1例切口疝，考慮為手術(shù)牽拉造成腹壁脂肪損傷和肌肉縫合不夠嚴(yán)密導(dǎo)致。

三、固定方式與Cage沉降

固定方式也是影響Cage沉降的關(guān)鍵因素。本研究中Cage沉降的病例，主要見于未固定組。盡管單純OLIF時(shí)，Cage植入后的撐開力量使椎間盤纖維環(huán)和前、后縱韌帶均處于拉伸狀態(tài)，而自身體重及椎旁肌動(dòng)態(tài)收縮，通過“撐開-壓縮張力帶”效應(yīng)提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性，使Cage處于自穩(wěn)狀態(tài)[2]。因此，可以不結(jié)合內(nèi)固定單獨(dú)應(yīng)用。但由于沒有釘棒系統(tǒng)分散應(yīng)力，導(dǎo)致應(yīng)力完全集中在Cage和相鄰終板上，這使得術(shù)后發(fā)生Cage沉降的幾率明顯增高。為減少這類并發(fā)癥的發(fā)生，OLIF多聯(lián)合經(jīng)后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。但是這勢(shì)必明顯增加手術(shù)的費(fèi)用及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。為進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷和降低手術(shù)費(fèi)用，我們對(duì)于單節(jié)段病變、Ⅰ度滑脫、無明顯骨質(zhì)疏松的患者采用OLIF聯(lián)合前路單釘棒行側(cè)方固定，從而實(shí)現(xiàn)小切口、一次性完成椎間融合固定。我們認(rèn)為OLIF既避免了對(duì)椎旁肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘間韌帶、棘上韌帶等脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)又保留了前后縱韌帶的完整性。椎間隙內(nèi)置入的融合器橫截面積大，承擔(dān)了椎間主要的軸向壓力，提高了脊柱前、中柱穩(wěn)定性。應(yīng)用椎體螺釘將上、下椎體間活動(dòng)限制后，可以顯著增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性[11]。雖然前路單釘棒系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)的能力差，但由于手術(shù)并未造成后方小關(guān)節(jié)的破壞，不影響手術(shù)節(jié)段的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。因而本研究中，采用前路椎體螺釘固定的患者在隨訪期只有1例發(fā)生Ⅰ度無癥狀性Cage沉降，取得了和后路釘棒系統(tǒng)固定相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

綜上所述， OLIF手術(shù)的入路和間接減壓的原理決定了其并發(fā)癥的特點(diǎn)。文獻(xiàn)中報(bào)道的其他并發(fā)癥包括：腸系膜上動(dòng)脈綜合征、腸梗阻、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)功能障礙[4,6-7,12]等。作為一項(xiàng)新技術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的手術(shù)技巧和對(duì)該術(shù)式的熟悉程度密切相關(guān)。嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、熟悉腹腔臟器和神經(jīng)血管的解剖，才能熟練掌握這一微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。

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