頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析與處理

段婉茹 杜越崎 陳贊 吳浩 王興文 王凱 劉振磊 菅鳳增

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053)

1950年Robinson最先提出前路行頸椎手術(shù)的方法，1958年Smith、 Robinson和Cloward報(bào)道了頸前路行頸椎間盤切除及自體骨植骨融合的技術(shù)，經(jīng)前路治療頸椎退行性疾病被公認(rèn)為是安全、有效的。前路頸椎間盤切除及融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF) 是目前脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用最多的術(shù)式之一[1]，此外，前路椎體次全切除及融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)、人工椎間盤置換術(shù)(artifcial disc replacement, ADR)[2]在臨床上也有較多應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道治療效果多數(shù)令人滿意。然而有約11%～38%接受頸前路手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥[3-4]。主要并發(fā)癥包括吞咽困難、血腫、C5神經(jīng)根麻痹、咽部或食道損傷、血管損傷、術(shù)后呼吸窘迫，硬膜撕裂，傷口感染，軸性痛和術(shù)后頸椎后凸等。高齡、二次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)節(jié)段長等都是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[5]。因此，了解頸椎前路手術(shù)的并發(fā)癥，并在并發(fā)癥發(fā)生早期進(jìn)行干預(yù)非常重要。在本研究中，我們總結(jié)了本中心頸椎前路手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及治療經(jīng)驗(yàn)。

對象與方法

一、資料

本研究納入2013年1月1日至2017年1月1日，于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科行單一術(shù)式的全部患者，即行ACDF、ACCF或ADR的患者。隨訪時(shí)間平均21個(gè)月(4～40個(gè)月)，前后聯(lián)合入路的患者未納入。

二、方法

回顧性分析發(fā)生的全部術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)中硬膜撕裂、吞咽困難、咽部不適、氣道并發(fā)癥、聲嘶、腦血管并發(fā)癥、肩痛、術(shù)區(qū)血腫、內(nèi)固定松動(dòng)、人工間盤移位、食道瘺等。分析發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，包括患者的年齡、性別、主要診斷、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等。

三、統(tǒng)計(jì)方法

并發(fā)癥的發(fā)生頻率統(tǒng)計(jì)。危險(xiǎn)因素分析即手術(shù)時(shí)間、出血量、年齡、性別、手術(shù)節(jié)段等以t檢驗(yàn)和卡方分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。研究軟件采用SPSS 13.0，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般統(tǒng)計(jì)

2013年1月1日至2017年1月1日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)頸前路全麻下手術(shù)共470例，男女比例1.66 ∶1。中位年齡58歲(51～66歲)，全部手術(shù)由3名主任醫(yī)師完成(表1)。疾病種類包括頸椎間盤突出、椎管狹窄等，手術(shù)方式包括前路間盤切除及融合420例(其中單節(jié)段223例，雙節(jié)段167例，三階段30例)、椎體切除及固定33例、人工關(guān)節(jié)置換17例(表2、3)。

ItemComplicationgroup(n=53)Non-complicationgroup(n=406)PValue Age(yr)61．9±12．558．3±12．20．035 Sex(Male/Female)36/18251/1650．764 Operationtime(min)112．5±47．4115．0±63．20．797 Bloodloss(mL)45．1±84．637．7±75．30．228

表2 不同手術(shù)方式、節(jié)段發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率的比較 (n, %)

Tab 2 Comparison of the complication rates of different surgical procedure and level numbers (n, %)

GroupSurgicalprocedurelandlevelnumbersNumberofcasesNumberofcomplicationcasesComplicationrates(%) ⅠACCF33721．21 ⅡSingle-levelACDF223219．42 ⅢTwo-levelACDF1671911．38 ⅣThree-levelACDF30620．00 ⅤADR1715．88

表3 卡方檢驗(yàn)比較組間并發(fā)癥發(fā)生率

Tab 3 Comparison of the complications rates between different groups by chi-square test

GroupcomparisonChi-squarePvalueSignificantdifference ⅡvsⅠ4．110．043Yes ⅢvsⅠ2．360．125No ⅢvsⅡ0．40．528No ⅣvsⅠ0．010．905No ⅣvsⅡ3．110．078No ⅣvsⅢ1．710．191No ⅤvsⅠ1．960．161No ⅤvsⅡ0．240．626No ⅤvsⅢ0．480．488No ⅤvsⅣ1．710．191No

二、并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

共發(fā)生54例并發(fā)癥，占全部手術(shù)的11.40%。

1.硬膜撕裂：本研究中，術(shù)中發(fā)生非計(jì)劃性硬膜撕裂共11例(2.34%)，其中10例術(shù)中發(fā)現(xiàn)；1例于術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)。經(jīng)嚴(yán)格臥床、適當(dāng)擴(kuò)容、腰池引流等治療，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)并發(fā)癥。

2.吞咽困難，咽部不適感：本研究中分別有10例患者(2.13%)出現(xiàn)中度及以上的吞咽困難(Bazaz分級)或咽部不適的癥狀。全部患者采用保守治療，18例患者的癥狀在術(shù)后1周均明顯減輕或消失；2例吞咽困難的患者在3月隨訪時(shí)癥狀明顯改善。吞咽困難的原因包括9、10、12對顱神經(jīng)術(shù)中牽拉、也可能與椎前軟組織腫脹、食道壁損傷相關(guān)。

3.呼吸困難、術(shù)區(qū)血腫：呼吸困難是頸前路并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。常見的原因包括椎前軟組織腫脹、呼吸窘迫等[6]；術(shù)區(qū)血腫往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道梗阻。本組病例共有8例因呼吸窘迫再插管的患者。其中2例(0.43%)急診手術(shù)證實(shí)為術(shù)區(qū)血腫，3例急診手術(shù)后未見明確血腫，3例未行急診手術(shù)。其中1例行急診手術(shù)的患者于11 天后出現(xiàn)高熱，胸部CT診斷為肺膿腫，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。全部患者無遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

4.食道瘺：食道瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能發(fā)生致死性的感染。發(fā)生食道瘺常見原因?yàn)橹踩胛锬p導(dǎo)致食道壁損傷，急性期發(fā)生的多為術(shù)中不恰當(dāng)?shù)臓坷蚍蛛x導(dǎo)致?lián)p傷。本組患者有1例發(fā)生急性食道瘺，術(shù)后第4天因痰中帶血、聲音嘶啞行上消化道造影證實(shí)。留置胃管2 w后癥狀好轉(zhuǎn)，電子喉鏡檢查提示咽喉部腫脹好轉(zhuǎn)。3個(gè)月后復(fù)查患者無吞咽功能障礙或感染發(fā)生。

5.聲嘶，肩痛，下頜緣支損傷：喉返神經(jīng)、C5神經(jīng)根、面神經(jīng)下頜緣支均在頸前路手術(shù)中可能發(fā)生損傷。本組患者中有5例(1.06%)出現(xiàn)聲嘶，均于術(shù)后癥狀改善；肩部疼痛2例(0.43%)，下頜緣支損傷導(dǎo)致口角下垂2例(0.43%)。3個(gè)月復(fù)查時(shí)癥狀均改善。

6.內(nèi)固定松動(dòng)，人工間盤移位：1例(0.22%)于術(shù)后5個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)，予行螺釘取出術(shù)。1例(0.22%)于半年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)人工間盤移位，行人工間盤取出及椎間融合術(shù)。

討 論

脊髓型頸椎病是進(jìn)展性、退行性脊柱脊髓疾?。皇菍?dǎo)致脊髓功能障礙最常見的原因。盡管頸前路手術(shù)被認(rèn)為是安全、有效的治療退行性頸椎病的經(jīng)典方法，但仍有11%～38%患者發(fā)生并發(fā)癥，包括硬膜撕裂；吞咽困難，咽部不適感；呼吸困難；食道損傷；聲嘶，肩痛，下頜緣支損傷；內(nèi)固定松動(dòng)，人工間盤移位；與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的并發(fā)癥如腦血管并發(fā)癥等[1]。高齡、OPLL、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多等均為發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。在選擇術(shù)式時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)該充分評估患者的危險(xiǎn)因素，對于高齡、長節(jié)段、生理曲度存在的患者，可以考慮后路手術(shù)治療[7]；根據(jù)既往的臨床試驗(yàn)，后路椎板成形術(shù)、椎板切除及融合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生較前路低；但后路的限制在于，難以從病因上解除脊髓的壓迫；且如果患者術(shù)前生理曲度消失或存在后凸畸形，后路手術(shù)的效果往往不盡人意[8]。所以盡管前路手術(shù)難度大，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，但在治療脊髓型頸椎病方面更有優(yōu)勢。選擇這一術(shù)式時(shí)，術(shù)者應(yīng)充分預(yù)估可能遇到的各種并發(fā)癥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期、適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以避免更嚴(yán)重的后果。

在統(tǒng)計(jì)分析中，我們發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥組年齡較非并發(fā)癥組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為61.9歲和58.3歲)；而性別、手術(shù)時(shí)間、出血量兩組無顯著性差異。單節(jié)段ACDF較ACCF發(fā)生并發(fā)癥的比例低且有顯著差異，但隨著節(jié)段的增加，發(fā)生并發(fā)癥的比例有增加的趨勢，在本組病例中，ACDF單節(jié)段、雙節(jié)段和三節(jié)段發(fā)生并發(fā)癥的比例分別是9.42%，11.38%和20.00%。而ADR組發(fā)生并發(fā)癥的比例最低，為5.88%。下面就不同并發(fā)癥分別作討論。

一、硬膜撕裂

硬膜撕裂是頸前路手術(shù)常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在0.5%～3.7%[9]。如果處理不當(dāng)，硬膜撕裂可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如腦脊液漏，甚至引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、氣道梗阻等危及生命的并發(fā)癥。頸椎前路手術(shù)中，突出的椎間盤、骨贅或骨化的后縱韌帶可與硬膜粘連，或后縱韌帶骨化引起硬膜骨化，減壓時(shí)極易造成硬膜撕裂。硬膜撕裂的危險(xiǎn)因素包括后縱韌帶骨化、翻修手術(shù)等[10-12]。本研究中硬膜撕開的11例中，有9例是后縱韌帶骨化，有2例是翻修手術(shù)，可見后縱韌帶骨化和翻修手術(shù)患者，術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂的概率大大增加。若術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，應(yīng)盡量保持蛛網(wǎng)膜完整，并嘗試修補(bǔ)硬膜。由于術(shù)野狹小，直接縫合硬膜較為困難，因此常用自體筋膜、人工硬膜、明膠海綿等配合纖維蛋白膠進(jìn)行粘合，并予術(shù)中或術(shù)后行持續(xù)腰池引流。Joseph等[13]報(bào)道9例OPLL患者術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂及腦脊液漏，術(shù)中均采用自體筋膜、明膠海綿進(jìn)行修補(bǔ)，并于術(shù)后放置腰大池引流5 d后拔除。術(shù)后9例患者均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、假性硬脊膜膨出等并發(fā)癥發(fā)生，證明術(shù)中硬膜修補(bǔ)結(jié)合術(shù)后腰大池引流是治療術(shù)中硬膜撕裂、腦脊液漏的有效方法。

病例一，51歲男性，以頸椎術(shù)后2年，右上肢疼痛無力半年為主要臨床表現(xiàn)，患者2年前因頸椎間盤突出癥于外院行椎管成形術(shù)，入院影像學(xué)提示C3-6連續(xù)型后縱韌帶骨化，伴有脊髓信號(hào)改變。后患者于我科行C4-5、C5-6ACDF手術(shù)，術(shù)后第三天出現(xiàn)切口流液，復(fù)查頸椎MR提示頸前液性包塊，考慮術(shù)后腦脊液漏，予抬高床頭，預(yù)防感染等治療，后頸前包塊仍未消失，遂行腰池置管引流術(shù)，持續(xù)引流10 d，患者頸部包塊消失，切口干燥，拔出腰池大引流后出院。2個(gè)月后患者復(fù)查核磁，未見頸前包塊出現(xiàn)(圖1)。

二、氣道梗阻及吞咽困難

由于血腫或椎體前方軟組織腫脹(prevertebral soft tissure swelling, PSTS)導(dǎo)致氣道梗阻，需要緊急插管或氣管切開的情況，是頸前路的并發(fā)癥中最緊急的情況?；颊弑憩F(xiàn)為進(jìn)展性的呼吸窘迫，查體可能發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹。在這種情況下，術(shù)者往往首先考慮術(shù)區(qū)血腫，開放氣道后急診手術(shù)[6]。但這種情況下，應(yīng)注意與椎前軟組織腫脹鑒別；因?yàn)槿绻皇茄[壓迫氣道，貿(mào)然急診探查，可能加重軟組織腫脹，并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。椎前軟組織腫脹往往在術(shù)后2～3天達(dá)到高峰[14-15]，嚴(yán)重的軟組織腫脹可能導(dǎo)致氣道梗阻甚至窒息。病變節(jié)段長、手術(shù)時(shí)間長都是其危險(xiǎn)因素。所以當(dāng)患者氣管插管、鎮(zhèn)靜狀態(tài)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，盡管轉(zhuǎn)運(yùn)和影像學(xué)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)，我們?nèi)越ㄗh行CT、核磁檢查或床旁超聲。明確術(shù)區(qū)情況后再進(jìn)行下一步處理。此外，氣道梗阻需要與吸入性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征鑒別。

椎前軟組織腫脹也可能導(dǎo)致吞咽困難、咽部不適感。Kim等比較了X線側(cè)位片在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月的椎前組織厚度，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后當(dāng)天椎間組織腫脹程度達(dá)到高峰，之后逐漸下降。大約在1～6個(gè)月基本回復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[14]。Yu等[16]臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論是：在C3-4節(jié)段，在肩胛舌骨肌外側(cè)解剖分離；在C6-7節(jié)段，在肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)分離，可減少吞咽困難的發(fā)生。除了椎前軟組織腫脹，術(shù)后的吞咽困難可能由于神經(jīng)損傷引起[17]。如喉上神經(jīng)損傷可能表現(xiàn)為缺乏吞咽動(dòng)作；舌下神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致舌的活動(dòng)障礙。

病例二，67歲男性，術(shù)后血腫引起氣道梗阻，因“頸椎間盤突出癥”于我科行C3-4、C4-5、C5-6ACDF手術(shù)，術(shù)后第三天患者訴頸痛加重，吞咽困難，查體可見右側(cè)頸部包塊，MRI見頸前軟組織腫脹，氣道受壓，床旁超聲提示皮下包塊，血腫可能，術(shù)后第四天患者突發(fā)呼吸困難，緊急行氣管切開，并急診行頸部清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見右側(cè)內(nèi)臟鞘和血管鞘之間有大量血塊，頸長肌筋膜和食管外側(cè)筋膜緩慢滲血，予電凝止血，負(fù)壓引流，術(shù)后對癥支持治療，8 d后好轉(zhuǎn)出院(圖2)。

圖1 51 歲男性，C4-5、C5-6ACDF術(shù)后3天出現(xiàn)椎前液性包塊

Fig 1 A 51-year-old man underwent C4-5, C5-6ACDF developed fluid mass anterior to the vertebral body 3 d after operation

A: CT indicated continuous OPLL; B: MRI indicated spinal compression in C4-5level with signal change in the spinal cord; C: Post-operative MRI showed a fluid mass anterior to the vertebral body; D: Two-month-post-operative MRI indicated the mass disappeared.

圖2 67歲男性，C3-4、C4-5、C5-6ACDF術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫

Fig 2 A 67-year-old man underwent C3-4, C4-5, C5-6ACDF and developed delayed hematoma in the operation area

A～B: Pre-operative and 1 d post-operative lateral X-ray. The laryngeal anterior vertebral tissue thickend post operation without airway compression; C～F: Transverse and saggital plate at 3 d post-opertive MRI indicated anterior vertebral tissue swelling and a hematoma in the operation area compressed the trachea.

三、食道損傷

食道穿孔是少見但很嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.02%～1.52%，死亡率達(dá)到3.92%[18]。在術(shù)后早期發(fā)生的食道穿孔大多由于術(shù)中不適當(dāng)?shù)牟僮饕稹?/p>

食道位于氣管后方，頸深筋膜淺層，容易與縱行的平滑肌混淆，有時(shí)在手術(shù)操作中損傷后難以察覺。一旦這種情況出現(xiàn)，除了吞咽困難，還會(huì)出現(xiàn)局部軟組織炎性反應(yīng)、深部感染、假關(guān)節(jié)形成、骨髓炎，甚至縱隔炎。如診斷明確，應(yīng)早期留置胃管?？梢员Ｊ刂委熁蚴中g(shù)清創(chuàng)及筋膜修補(bǔ)。

植入物移位可能導(dǎo)致吞咽困難，是慢性食道穿孔最常見的原因，在植入物移位的早期患者可能沒有典型的臨床癥狀，所以術(shù)后的復(fù)查尤為重要。

病例三，內(nèi)固定松動(dòng)，56歲男性，因“頸椎間盤突出癥”于我科行C4-5、C5-6ACDF手術(shù)，術(shù)后5個(gè)月復(fù)查，見C6椎體右側(cè)螺釘松動(dòng)，后患者再次入院行螺釘取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好(圖3)。

圖3 56歲男性，C4-5、C5-6ACDF術(shù)后5個(gè)月復(fù)查頸部平片發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)

Fig 3 A 56-year-old man underwent C4-5, C5-6ACDF and cervical X-ray 5 months post-operation demonstrated screw loosening

A～B: Cevical X-ray showed right C6screw loosening; C～D: X-ray performed after second operation during which we took out the loosened screw.

頸前路常見的并發(fā)癥包括硬膜撕裂；吞咽困難，咽部不適感；呼吸窘迫；食道損傷；聲嘶，肩痛，下頜緣支損傷；內(nèi)固定松動(dòng)，人工間盤移位等。手術(shù)方式是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的主要影響因素。年齡與并發(fā)癥發(fā)生也有一定相關(guān)性。術(shù)后應(yīng)密切注意相應(yīng)的臨床癥狀，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)積極處理，避免繼發(fā)的不良后果。

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