急性成人無(wú)骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)冶療研究

章薇 章翔 賀亞龍 毛星剛 姬西團(tuán) 李劍 董必鋒 肖現(xiàn) 黃鋼

(1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032； 2解放軍422醫(yī)院神經(jīng)外科， 廣東 湛江 524005)

無(wú)影像學(xué)異常的脊髓損傷(spinal cord injury without radiographic abnormalities, SCIWORA)是指X線檢查提示無(wú)骨折和脫位，而患者卻表現(xiàn)出典型脊髓損傷癥狀與體征[1]，中文常譯為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷。這是一種特殊類型的脊髓損傷，多見(jiàn)于8歲以下兒童和50歲以上成年人[2-3]。它在兒童及成人脊髓損傷中分別占比為6%～19%和9%～14%。在成人群體中，鑒于大多數(shù)患者在受傷前即存在不同程度的頸椎管狹窄。Tator等[4]認(rèn)為使用SCIWORET，即無(wú)影像學(xué)外傷證據(jù)的脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic evidence of trauma, SCIWORET)，能更準(zhǔn)確地進(jìn)行描述。但我們將根據(jù)習(xí)慣，在本文中沿用SCIWORA這一名稱。以往，對(duì)該種損傷的救治方式存在諸多爭(zhēng)議，過(guò)去主張行單純的保守治療，近年來(lái)，國(guó)際上更多的研究關(guān)注到，在傷后早期行積極的手術(shù)治療可使患者獲得更為滿意的遠(yuǎn)期療效。本研究通過(guò)回顧性分析西京醫(yī)院神經(jīng)外科2012～2017年間收治、經(jīng)手術(shù)治療的36例急性成人SCIWORA患者臨床資料及療效，對(duì)該類損傷的發(fā)病特點(diǎn)、治療方式和手術(shù)療效進(jìn)行初步探討。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧性分析本科2012年10月～2017年10月間，共收治219例頸髓損傷患者，其中，進(jìn)行手術(shù)治療的36例患者為成人SCIWORA(16%)，男27例(75%)，女9例(25%)。60歲以上患者23例(64%)，60歲以下患者13例(36%)，平均年齡62.5歲(42～78歲)。18例患者(50%)因摔傷所致，11例患者(31%)因車禍傷所致，7例患者(19%)因墜落傷所致。平均住院日(17.0±3.2) d。受傷至手術(shù)治療平均時(shí)間(20.6±2.9) h。

二、影像學(xué)檢查

患者入院后均行頸椎正側(cè)位X線片、頸椎CT及MRI檢查。X線片及CT掃描均提示無(wú)頸椎骨折及脫位，因頸椎間盤突出、頸椎骨贅形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化等多種因素所致頸椎管狹窄患者33例(92%)(圖1A)，因頸椎分節(jié)不全及先天融合患者3例(8%)(圖1B)。所有36例患者入院頸椎MRI均顯示有不同節(jié)段頸髓內(nèi)信號(hào)改變，提示為頸髓損傷(100%)。

圖1 急性成人SCIWORA病例MRI影像結(jié)果

Fig 1 MRI images of typical acute adult SCIWORA cases

A: T2weighted sagittal image from MRI scan showed a typical acute adult SCIWORA case with degenerative cervical myelopathy and ligamentum flavum hypertrophy; B: T2weighted sagittal image from MRI scan showed a typical acute adult SCIWORA case with cervical canal deformity.

三、臨床表現(xiàn)

對(duì)于脊髓損傷的評(píng)判依據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)脊髓損傷分級(jí)(ASIA impairment scale, AIS)，ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分，在患者入院及出院時(shí)，對(duì)其神經(jīng)功能損傷狀況進(jìn)行評(píng)定。

四、治療方法

所有患者入院后，需維持基本生命體征的穩(wěn)定。保持氣道通暢；對(duì)于呼吸困難，血氧飽和度低于90%的患者，予以面罩加壓給氧；靜脈給藥以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；所有患者術(shù)前常規(guī)行床旁雙下肢深靜脈B超檢查，以排查深靜脈血栓，若有血栓形成，立即行濾器置入術(shù)。入院經(jīng)初步對(duì)癥、支持治療后，有神經(jīng)功能障礙呈進(jìn)行性惡化的患者，于急診下行經(jīng)頸后入路全椎板解壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。根據(jù)術(shù)前MRI掃描結(jié)果，針對(duì)頸髓損傷節(jié)段，進(jìn)行全椎板減壓，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)脊髓水腫嚴(yán)重，需實(shí)時(shí)延長(zhǎng)減壓節(jié)段，隨后，行頸椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)。術(shù)后除對(duì)癥、支持治療外，盡早輔以針灸及理療，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體肌力訓(xùn)練，以及關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。在患者圍手術(shù)期，全程給予心理支持，包括與患者本人充分溝通，夯實(shí)其復(fù)健信心；與家屬充分交流，增加他(她)們對(duì)該損傷的認(rèn)知并提高其配合度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)前和出院時(shí)患者ASIA分級(jí)

入院時(shí)，1例患者為A級(jí)(3%)，17例患者為B級(jí)(47%)，18例患者為C級(jí)(50%)。所有36例患者均在傷后早期接受經(jīng)頸后入路全椎板減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。結(jié)果可見(jiàn)：77%的B級(jí)患者和83%的C級(jí)患者在出院時(shí)評(píng)級(jí)獲得改善(表1)。本研究中唯一的A級(jí)病例，是一位老年男性患者(71歲)，因車禍致C2-6脊髓損傷，由于經(jīng)濟(jì)原因于術(shù)后放棄治療，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后出現(xiàn)呼吸驟停，患者死亡。

表1 患者術(shù)前及出院前AIS分級(jí)情況[n=36,n(%)]

Tab 1 Comparison of AIS impairment scale grade at admission and at discharge [n=36,n(%)]

AISgradeaCasesAISgradeatdischargeABCD A1(3)1b000 B17(47)04(23)12(71)1(6) C18(50)003(17)15(83)

a: AIS grade at admission; b: this patient gave up the treatment after surgery and died of respiratory arrest.

二、術(shù)前和出院時(shí)患者ASIA評(píng)分差異

相較于入院時(shí)神經(jīng)功能狀況，除1例A級(jí)損傷患者放棄治療以外，其余35例患者在出院時(shí)，ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能評(píng)分均有大幅度提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

ASIAscoreAdmissionDischargeImprovement Motorscore20．60±9．7856．20±10．71a31．70±8．83 Sensoryscore86．30±10．35159．20±18．17a62．50±10．59

aP<0.01,vsat admission.

討 論

SCIWORA系Pang和Wilberger于1982年在兒童頸髓損傷中首次提出的[1]。由于當(dāng)時(shí)核磁共振成像尚未普及應(yīng)用，因此定義中的影像學(xué)檢查是指X光平片和CT掃描。大多數(shù)SCIWORA好發(fā)于頸段，也可見(jiàn)于胸段，Launay等[5]對(duì)353例兒童SCIWORA進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)約26%的損傷發(fā)生于胸段脊髓。在Tewari及Sharma的研究中，成人SCIWORA發(fā)生率約為12%[3,6]。在本研究中，所有病例均發(fā)生在頸段，并占本科室2012～2017年間收治成人頸髓損傷的16%。

Pang描述了兒童SCIWORA發(fā)生的四種機(jī)制，它們分別是：過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、縱向牽引以及脊髓缺血[1]。兒童脊椎及脊髓的彈性差別、頸椎關(guān)節(jié)面發(fā)育不完善、肌肉纖細(xì)、關(guān)節(jié)囊松弛等因素使得頸椎呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，它們是兒童SCIWORA發(fā)生的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。與之不同，在成人中，SCIWORA損傷發(fā)生的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)是先天性(頸椎管發(fā)育畸形)或后天因素所致的頸椎管狹窄，使得脊髓處于不同程度的受壓狀態(tài)。我國(guó)學(xué)者黨耕町等[7]認(rèn)為成人該型損傷多在頸椎已存在慢性退變的基礎(chǔ)上發(fā)生，外力是造成損傷的直接原因。這些常見(jiàn)的慢性退變包括頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化。在剪應(yīng)力的作用下，頸椎向后上方向發(fā)生過(guò)伸運(yùn)動(dòng)，頸椎管在瞬間被拉長(zhǎng)變窄，使得患者原有的椎管狹窄進(jìn)一步惡化，對(duì)其頸髓造成擠壓性損傷。因此，不同于兒童SCIWORA，過(guò)伸型損傷是成人SCIWORA最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。

在本研究中，常見(jiàn)外力多來(lái)源于跌倒傷、交通傷或墜落傷。相較于重型顱腦損傷患者，他/(她)們所受外力較輕微：其中，老年人(>60歲)的主要致傷因素是行走過(guò)程中的跌倒傷；在交通傷中，常見(jiàn)于機(jī)動(dòng)車輛追尾碰撞發(fā)生之后；在墜落傷中，墜落高度通常為2～3 m。所有患者均存在有不同程度的頸椎管狹窄，以多節(jié)段(3個(gè)或以上)頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚最為常見(jiàn)。在年齡因素中，以老年人(>60歲)最為常見(jiàn)(64%)。損傷好發(fā)于椎間隙層面，這常由于頸椎間盤退行性變隨年齡增加而逐漸加重，其彈性及穩(wěn)定性下降，使得頸椎失穩(wěn)；與此同時(shí)，椎體前、后緣骨贅形成、韌帶骨化以及隨年齡而增寬的椎體，都會(huì)使應(yīng)力在頸椎受傷時(shí)集中于退變、老化及失穩(wěn)的椎間隙，損傷椎間盤，使得前、后縱韌帶膨出或斷裂，進(jìn)而突入椎管而壓迫脊髓。

成人SCIWORA的治療目的是在緩解已有損傷的基礎(chǔ)上，盡可能地減少并預(yù)防脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生，并為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。以往對(duì)該類型損傷的治療方式存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)多以單純的非手術(shù)治療為主，這種觀點(diǎn)曾認(rèn)為經(jīng)保守治療后，患者的神經(jīng)功能能有一定程度的恢復(fù)。我國(guó)學(xué)者孫宇等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保守治療的SCIWORA患者，在治療早期，患者脊髓功能確有所恢復(fù)，但平均1.9個(gè)月后脊髓功能恢復(fù)呈現(xiàn)停滯狀態(tài)，進(jìn)入“平臺(tái)期”，更有甚者出現(xiàn)功能倒退現(xiàn)象。這可能是由于保守治療并未從根本上解除脊髓受壓因素，頸椎的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)仍然存在，和/或伴隨長(zhǎng)期脊柱失穩(wěn)狀態(tài)，如此長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)刺激可引起脊髓局部變性。與此同時(shí)，患者在保守治療期間的心理負(fù)擔(dān)、護(hù)理依賴及并發(fā)癥的發(fā)生，均可阻礙脊髓功能的進(jìn)一步恢復(fù)。近些年來(lái)，國(guó)際上的研究更多關(guān)注成人SCIWORA患者的手術(shù)治療。

本研究中的36例SCIWORA患者均采用手術(shù)治療，除1例入院為A級(jí)患者在術(shù)后放棄治療以外，其余35例患者入院ASIA評(píng)級(jí)分布于B級(jí)和C級(jí)；僅在出院時(shí)，就有約77%的B級(jí)患者和83%的C級(jí)患者評(píng)級(jí)得到改善，患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能評(píng)分也分別由入院時(shí)的20.60±9.78、86.30±10.35增進(jìn)至出院時(shí)的56.20±10.71、159.20±18.17。相比于運(yùn)動(dòng)功能的改進(jìn)，感覺(jué)功能的恢復(fù)更為明顯。在回顧文獻(xiàn)的過(guò)程中，我們尚未看到有關(guān)成人SCIWORA患者治療前后ASIA評(píng)級(jí)變化相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。但對(duì)于伴有不同程度骨折與脫位的頸髓損傷患者，在傷后為期6～12個(gè)月不等的隨訪中，65.5%～75.2%的B級(jí)患者以及70.5%～86.2%的C級(jí)患者出現(xiàn)ASIA評(píng)級(jí)的變化[9-12]。在Aarabi等的研究中[12]，對(duì)100例入院ASIA評(píng)級(jí)為A～C的患者在手術(shù)治療前、后ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比，他們的數(shù)據(jù)顯示這些患者在入院時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為17.1±15.4，平均隨訪時(shí)間為19.5個(gè)月，改善后的分?jǐn)?shù)為23.7±17.20。這提示伴有骨折與脫位的頸髓損傷患者需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)其神經(jīng)功能。

成人SCIWORA是一種特殊類型的脊髓損傷。由于其不伴有骨折與脫位，在以往的臨床工作中，骨科醫(yī)師不夠重視，而神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)該類損傷的發(fā)生機(jī)理缺乏認(rèn)識(shí)，往往延誤了患者的最佳救治時(shí)機(jī)。事實(shí)上，相比于伴有骨折和脫位的脊髓損傷，對(duì)于神經(jīng)功能持續(xù)惡化的SCIWORA患者，傷后早期的手術(shù)治療可以獲得更為滿意的療效。作為一名神經(jīng)外科醫(yī)師，全面認(rèn)知和深刻理解該類型脊髓損傷，將有益于在臨床工作中抓住救治的“黃金期”，從而顯著地改善患者的愈后，尤其是生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效，這對(duì)于患者及其家庭、乃至整個(gè)社會(huì)，都具有重要而深遠(yuǎn)的意義。

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