自擬益氣利水方治療顱腦損傷后腦水腫的療效觀察

徐洪波 胡一迪 程水兵 謝先海 趙 峰 吳廣宇

（1.浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江，溫州325000）

顱腦損傷是外科急重癥之一，流行病學(xué)報(bào)道顯示，超過80%患者合并明顯腦水腫；患者腦組織細(xì)胞內(nèi)及間隙出現(xiàn)多量水分，導(dǎo)致顱腦體積增大和顱內(nèi)壓升高，如未及時(shí)控制甚至誘發(fā)腦疝及死亡，嚴(yán)重威脅生命安全［1］。顱腦損傷后腦水腫臨床治療應(yīng)將緩解腦水腫程度，降低顱內(nèi)壓水平及延緩病情進(jìn)展作為首要原則［2］；以往西醫(yī)治療多采用藥物脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥干預(yù)，可在一定程度上促進(jìn)顱內(nèi)壓下降和腦水腫體積縮小，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后效果持續(xù)下降，且易誘發(fā)多種毒副作用，無法滿足臨床需要［3］。近年來中醫(yī)藥開始被廣泛用于顱腦損傷后腦水腫輔助治療，并在延緩病情進(jìn)展，降低死亡率及改善臨床預(yù)后方面優(yōu)勢(shì)明顯［4］。筆者將顱腦損傷后腦水腫患者共90例作為研究對(duì)象，分別給予西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)和在此基礎(chǔ)上加用自擬益氣利水方輔助治療，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療顱腦損傷后腦水腫療效及其對(duì)血清離子、炎性細(xì)胞因子水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》［5］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確認(rèn)顱腦損傷灶；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分 5～15 分；年齡 18～75 歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前8周服用研究相關(guān)藥物者；重度休克、肢體骨折、臟器大出血、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；妊娠哺乳期女性；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2013年4月至2017年4月收治的顱腦損傷后腦水腫患者共90例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例：對(duì)照組男性28例，女性17例；平均年齡（41.88±5.32）歲；受傷至入院平均時(shí)間（3.95±1.05）h；根據(jù)受傷原因劃分，車禍傷27例，高處墜落傷20例，摔倒傷8例；根據(jù)顱腦損傷位置劃分，顳葉30例，頂葉16例，額葉9例。觀察組男性30 例，女性 15 例；平均年齡為（42.10±5.39）歲；受傷至入院平均時(shí)間為（4.02±1.09）h；根據(jù)受傷原因劃分，車禍傷29例，高處墜落傷19例，摔倒傷7例；根據(jù)顱腦損傷位置劃分，顳葉33例，頂葉15例，額葉7例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療，包括：1）吸氧、降血壓、降血糖、營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水/電解質(zhì)紊亂；2）甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20073135，規(guī)格 100 mL∶20 g）靜滴，每次40 g，每日2次；3）依達(dá)拉奉（福建天泉藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110090，規(guī)格 10 mL∶15 mg）入液靜滴，每次30 mg，每日2次。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬益氣利水方：黃芪15 g，茯苓15 g，豬苓 15 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 10 g，桂枝 10 g，丹參 10 g，紅花10 g。1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組治療時(shí)間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用GCS量表評(píng)分［5］；2）采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn) brilliance 型 16層螺旋CT計(jì)算腦水腫體積和中線移位距離；3）血清離子指標(biāo)包括K+和Na+，檢測(cè)儀器采用瑞士Roche公司生產(chǎn)Cobas c311型全自動(dòng)生化分析儀；4）炎性細(xì)胞因子指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6），采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，CT檢查可見腦水腫體積較基線水平縮小≥75%以上。有效：臨床癥狀體征有所減輕，CT檢查可見腦水腫體積較基線水平縮小≥30%，＜75%。 無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)和百分比（%）；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 見表2。觀察組患者治療后GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較見表3。觀察組患者治療后腦水腫體積和中線移位距離均顯著低于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血清離子水平比較 見表4。觀察組患者治療后K+和Na+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后觀察組 45 9.92±1.07 14.75±2.17*△對(duì)照組 45 9.86±1.04 11.49±1.60*

表3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較（±s）

表3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較（±s）

組 別 時(shí) 間 腦水腫體積（mL） 中線移位距離（mm）觀察組 治療前 11.58±3.10 3.73±0.74（n＝45） 治療后 5.22±1.44*△ 2.70±0.31*△對(duì)照組 治療前 11.70±3.14 3.69±0.72（n＝45） 治療后 8.87±2.68* 3.26±0.49*

表4 兩組治療前后血清離子水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血清離子水平比較（mmol/L，±s）

組 別 時(shí) 間 K+ Na+觀察組 治療前 3.62±0.43 140.72±4.12（n＝45） 治療后 3.71±0.47*△ 139.46±4.34*△對(duì)照組 治療前 3.59±0.40 140.64±4.09（n＝45） 治療后 3.31±0.34* 132.91±3.17*

2.5 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見表5。觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

?

3 討 論

腦水腫是顱腦損傷并發(fā)癥之一，多因頭顱受外力突然沖擊導(dǎo)致［8］；目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于顱腦損傷后腦水腫發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為血腦屏障損傷、過量氧自由基形成、異常能量代謝、鈣離子超載、強(qiáng)烈炎性應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)遞質(zhì)毒性反應(yīng)廣泛參與到其病情進(jìn)展過程中［9］。已有研究顯示，炎性細(xì)胞因子異常表達(dá)及形成級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)是影響顱腦損傷后腦水腫患者臨床預(yù)后重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［10］；其中CRP、TNF-α及IL-6均是反映機(jī)體炎性反應(yīng)水平敏感指標(biāo)，三者水平與腦水腫繼發(fā)損傷和死亡率間相關(guān)性已被廣泛證實(shí)［11］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于顱腦損傷后腦水腫患者治療并無特效治療手段，多通過降低顱內(nèi)壓和促進(jìn)受損神經(jīng)組織修復(fù)進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)；其中甘露醇是臨床常用脫水劑之一，可快速有效消除水腫，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，但易導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂病情加重；而依達(dá)拉奉屬于神經(jīng)保護(hù)劑，能夠保護(hù)梗死灶周圍缺血半暗帶區(qū)域神經(jīng)元，改善腦血流灌注量［12］；但大量臨床報(bào)道顯示，單純西醫(yī)藥物治療顱腦損傷后腦水腫僅能部分改善相關(guān)癥狀體征，但在改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量及降低致死致殘率方面效果欠佳［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為顱腦損傷后腦水腫屬于“水瘀”范疇，認(rèn)為病機(jī)血瘀阻脈、水濕痰濁為其根本病機(jī)所在［14］；病者因脾氣虧虛，竅穴失司、腎精難養(yǎng)、肝脾無以運(yùn)化，日久則氣機(jī)逆亂，發(fā)為氣滯、水停及血瘀之證［15］；故中醫(yī)治療顱腦損傷后腦水腫當(dāng)以益氣滲濕、利水散瘀為主。本研究所用自擬益氣利水方組分中，黃芪益氣健脾，茯苓利水滲濕，豬苓燥濕利尿，白術(shù)益脾行氣，澤瀉利濕清熱，桂枝溫陽(yáng)通脈，丹參活血散瘀，而紅花則行血散結(jié)，諸藥合用可共奏益脾氣、利水濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓提取物可有效修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低毛細(xì)血管通透性，并有助于改善血腦屏障功能，在防治腦水腫［16］；白術(shù)能夠加快模型動(dòng)物腦水腫消除速率，降低意識(shí)障礙水平，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功效［17］；而澤瀉中皂苷成分則具有強(qiáng)效利尿，雙向水鈉代謝調(diào)節(jié)等作用［18］。

本研究顯示，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；觀察組患者治療后GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組、治療前；觀察組患者治療后腦水腫體積和中線移位距離均顯著低于對(duì)照組、治療前；觀察組患者治療后K+和Na+水平均顯著高于對(duì)照組；觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組、治療前。

綜上所述，自擬益氣利水方治療顱腦損傷后腦水腫可有效控制病情進(jìn)展，促進(jìn)水腫消退和移位恢復(fù)，糾正離子水平紊亂，并有助于下調(diào)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平。

［1］范文超，方健，秦峰，等.661例顱腦損傷患者傷情特點(diǎn)和結(jié)局危險(xiǎn)因素分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（7）：584-587.

［2］金毅，高亮，胡錦，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)階梯治療方案治療繼發(fā)嚴(yán)重外傷性腦水腫［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：132-136.

［3］王娟，黃英.依達(dá)拉奉對(duì)顱腦損傷腦水腫的治療效果觀察及對(duì)預(yù)后影響的研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（18）：165-168.

［4］沈錦，劉啟華，謝天一，等.活血化瘀中藥注射劑治療顱腦損傷的研究進(jìn)展［J］.中成藥，2013，35（5）：1051-1054.

［5］劉鳴.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：132.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993：267-268.

［7］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：77.

［8］林來鵬，周美珍，阮立新，等.影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的顱外因素分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（5）：536-537.

［9］潘新發(fā).腦出血后血腫周圍組織炎癥反應(yīng)的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（3）：263-267.

［10］黃偉，喬健，李成萬，等.生大黃對(duì)重癥顱腦損傷并發(fā)NPE患者血清 TNF-α、IL-6 水平的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（2）：3-4.

［11］徐旭，李志偉，郭雅瓊，等.重癥顱腦損傷后TNF-α及IL-6在急性心肌功能損害中的作用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2015，2（6）：793-794，797.

［12］韓永耀，劉玉翠，張英，等.早期綜合康復(fù)治療對(duì)顱腦損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（9）：720-721.

［13］Bickell WH，Wall MJ，Pepe PE，et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries［J］.New England Journal of Medicine，2010，331（17）：1105-1109.

［14］李展.用中西醫(yī)結(jié)合方法探討顱腦損傷與血瘀證的相關(guān)性［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（3）：149-151.

［15］劉妙，周雨玫，李宇航，等.略論《傷寒論》利水四法［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（5）：575-577.

［16］張敏，高曉紅，孫曉萌，等.茯苓的藥理作用及研究進(jìn)展［J］.北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然，2008，9 （1）：63-68.

［17］楊娥，鐘艷梅，馮毅凡，等.白術(shù)化學(xué)成分和藥理作用的研究進(jìn)展［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，28（2）：218-221.

［18］徐暉.澤瀉藥理作用研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)雜志，2004，10（3）：77-78.