清熱利濕法治療兒童過敏性紫癜（濕熱證）伴胰酶升高臨床觀察*

劉 暢 楊 燕

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

過敏性紫癜（HSP）是免疫性血管炎性疾病，兒童HSP以反復皮疹、腹痛等為主要表現(xiàn)，發(fā)病率逐年上升，可伴有重要臟器如肝膽、胰腺、心、腦、肺、腎等損害。既往研究顯示本病進一步發(fā)展可出現(xiàn)胰腺炎［1-3］，重癥者?？晌＜盎純荷１静∥麽t(yī)常采取激素進行治療，具有一定臨床療效，但可能出現(xiàn)副作用。筆者根據(jù)中醫(yī)辨證論治方法，臨床在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)用清熱利濕中藥治療，取得一定療效，降低了轉變?yōu)橹匕Y胰腺炎發(fā)生率及死亡率。HSP臨床癥狀以濕熱證相關癥狀表現(xiàn)為主的這類患兒，運用中醫(yī)辨證論治的方法選用清熱利濕自擬方劑，對癥治療療效確切?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有病例符合西醫(yī)診斷《兒童過敏性紫癜循證診治建議》［4］中HSP和《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》［5］中的濕熱證的診斷標準。排除合并嚴重的心肺疾病、血液系統(tǒng)疾病或腫瘤、風濕免疫系統(tǒng)疾病、內分泌及遺傳代謝性等疾病的患兒。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年6月本院門診確診并收治住院治療的64例HSP（濕熱證）伴胰酶升高患兒作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各32例。對照組男性15例，女性17 例；年齡 3～17 歲，平均（7.84±3.15）歲；病程 1～30 d，平均（12.43±5.27）d。 治療組男性 16例，女性 16例；年齡 4～17 歲，平均（8.84±2.46）歲；病程 1～31 d，平均（15.73±7.62）d。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患兒均給予注射用甲強龍靜滴，初起最大量予4 mg/（kg·d），并根據(jù)患兒病情逐漸減量。 如伴隨消化道出血，予酚磺乙胺 10mg/（kg·d），每日1次靜滴。對照組在此基礎上加用清熱利濕自擬方：青黛 3 g，紫草 10 g，茵陳 10 g，薏苡仁 10 g，白及 10 g，敗醬草 10 g，赤芍 10 g，黃芩 6 g，大黃 9 g，枳實 6 g。每日1劑，水煎，分早晚2次口服，14 d后進行療效評估。伴發(fā)熱明顯加竹葉10 g，生石膏15 g；伴腹痛明顯加虎杖10 g，延胡索10 g，荔枝核10 g；伴嚴重皮膚紫癜加白鮮皮10 g，地膚子15 g；伴消化道出血加地榆炭10 g，槐花6 g。以上服藥劑量為9歲以上兒童治療劑量，9歲以上兒童治療劑量在此基礎上減半進行治療。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患兒治療前后脂肪酶、淀粉酶變化情況；腹部B超胰腺形態(tài)、腸壁受累情況；皮疹情況，伴隨癥狀嘔吐、腹脹，進食情況及舌苔情況。根據(jù)相關文獻［4-5］對兩組患兒皮疹、腹痛、消化道出血情況，治療前后的血脂肪酶、淀粉酶、腹部B超腸壁厚度、中醫(yī)證候表現(xiàn)記錄并評分。

1.5 療效標準 參照 《血液病診斷及療效標準》［6］（第3 版）及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中關于過敏性紫癜的療效標準擬定。臨床痊愈：皮疹、腹痛、消化道出血及消化道相關癥狀消失，胰酶降至正常，腹部超聲提示胰腺形態(tài)正常，腸壁無腫脹，積分減少≥90%。顯效：相關癥狀好轉，胰酶較前明顯下降，腹部超聲提示胰腺形態(tài)正常，腸壁腫脹明顯好轉，積分減少≥70%且＜90%。有效：相關癥狀好轉，胰酶較前下降，腹部超聲提示胰腺形態(tài)正常，腸壁腫脹較前好轉，積分減少≥30%且＜70%。無效：相關癥狀無好轉，胰酶較前下降不明顯或升高，腹部超聲提示胰腺受累，腸壁腫脹較前無好轉或加重，積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，各組內治療前后比較用配對t檢驗，組間樣本比較用獨立t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后胰酶水平比較 見表2。結果示兩組治療后脂肪酶、淀粉酶與治療前比較均下降（P＜0.05）。治療組與對照組比較脂肪酶水平下降明顯（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組患兒治療前后血清脂肪酶、淀粉酶比較（U/g，±s）

表2 兩組患兒治療前后血清脂肪酶、淀粉酶比較（U/g，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組患兒治療前后證候積分比較 見表3。結果示兩組治療后與治療前比較皮疹、腹痛、進食情況、腹脹、胰酶水平、腸壁情況、舌苔、腹部B超及總積分水平均改善（P＜0.05）；與對照組比較，治療組胰酶水平、總分改善更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組患兒治療前后積分比較（分，±s）

表3 兩組患兒治療前后積分比較（分，±s）

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3 討 論

HSP病理基礎是廣泛的毛細血管及小動脈的無菌性炎癥，胰腺血管豐富，因此容易受累。既往有報道指出本病可出現(xiàn)胰腺炎的并發(fā)癥，關于急性胰腺炎的診斷，需結合典型的癥狀、胰酶升高的程度和影像學檢查結果［8］，同時評估胰腺CT或核磁等檢查對了解胰腺受損情況的必要性。對胰腺炎患兒的治療一般使用生長抑素，但胰酶升高并非使用這類藥物的指征，總結發(fā)現(xiàn)全部患兒均未使用該類藥物，病情也能得到控制，因此本病引起的胰酶升高的機制可能有所不同，考慮與免疫損傷，血管通透性改變，血管內活性物質釋放異常，導致胰酶活性升高或代謝通路異常有關。

小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，因調護不當、勞累過度，飲食不節(jié)、進食生冷油膩等，脾胃之氣受損，不能運化精微，濕邪困脾，蘊濕生熱，而致本病。結合中醫(yī)理論與既往報道，本病應重視濕邪在病程中的作用［9-10］，治療以清熱利濕為主。自擬方中青黛味咸，性寒，歸肝經，具有清熱涼血解毒之效。《本草經疏》論述其可用于各種出血癥，現(xiàn)代藥理學研究其主要成分靛玉紅具有抗癌作用，其機制可能與提高機體免疫能力有關，此外有關它的動物實驗研究顯示其可以影響潰瘍性結腸炎大鼠血清白細胞介素的水平，降低白細胞介素-6（IL-6）水平，升高白細胞介素-10（IL-10）水平［11］。 紫草味甘咸，性寒，歸心肝經，具有涼血活血，解毒透疹之功效，現(xiàn)代藥理學研究其具有抗炎、增強免疫力藥理作用，對類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性哮喘、腫瘤等疾病均有免疫調節(jié)作用［12］。此外，茵陳促白細胞數(shù)量增加［13］，穩(wěn)定胰腺細胞器功能，保護胰腺組織結構，黃芩減輕脂質過氧化，具有抗炎、抑制免疫作用［14］，敗醬草的主要成分齊墩果酸或常春藤皂甙元有抑菌作用，赤芍有較強抗內毒素作用［15］，可清除血清炎癥介質腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6 等，大黃可促進腸蠕動［16］，抑制和改善消化酶的分泌，解除Oddi括約肌痙攣，促進胰酶排泄，枳實可促進胃腸排空，有一定的抗菌作用［17］。本方中藥有改善胰腺微循環(huán)、抑制或清除炎癥介質、抑制腸道細菌生長、保持腸道微生態(tài)平衡、排泄內毒素、增強腸黏膜屏障作用、誘導細胞凋亡、穩(wěn)定機體內環(huán)境的作用［18-19］，聯(lián)合激素治療HSP濕熱證伴胰酶升高的病例可能在減輕癥狀、防止病情進展，提高治愈率等方面有更積極的作用。因此，應重視加強對本病濕熱機制的認識，提高中醫(yī)辨證施治水平，進一步探究兒童HSP伴胰酶升高時，從濕熱論治對本病治療及預后的相關性。

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