從中風(fēng)辨證探討急性腦梗死患者典型眼底改變的證候特點(diǎn)*

曹利民 王競男 馮曉燕 李紅琴

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院，浙江 杭州 311201）

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，其發(fā)生、發(fā)展過程是臟腑功能失調(diào)、陰陽平衡破壞、氣血運(yùn)行失常而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端的病理演變過程的具體體現(xiàn)［1］。眼底血管與腦血管有著共同的胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)基礎(chǔ)［2］。眼底檢查是唯一能直接觀察到腦血管的窗口，眼底改變與腦梗死具有相關(guān)性［3］，故通過眼底的觀察來進(jìn)行中醫(yī)病機(jī)辨證勢在必行。鑒于此，筆者自2014年開始，前瞻性地收集在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者750例，應(yīng)用眼底照相，采集典型眼底改變，并進(jìn)行中醫(yī)證候分型，探討二者的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2015年6月至2016年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者750例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲，發(fā)病到入院時(shí)間≤3 d；均能完成頭顱CT或MRI及眼底照相檢查；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，是本次發(fā)病的責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死導(dǎo)致意識障礙者；或精神障礙及嚴(yán)重癡呆者；合并有心、肝、腎、肺等臟器功能衰竭、重癥感染、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、遺傳病家族史等影響眼底改變的患者；眼部有各種炎性反應(yīng)者；近半年有眼部手術(shù)及其他影響眼底改變的情況；雙眼屈光間質(zhì)均混濁，眼底像無法判讀者；不能配合眼底檢查及中風(fēng)證候評定者；后循環(huán)系統(tǒng)腦梗死患者。

1.2 研究方法 1）根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》［5］對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分：最高分45分，最低分0分；輕型0～15分，中型 16～30分，重型31～45分。2）眼底檢查及分析：所有納入患者雙眼均接受眼底照相檢查。采用日本NIDEK公司AFC-330眼底照相儀，由接受眼科照相及眼底疾病診斷專科培訓(xùn)的醫(yī)師在暗室對患者進(jìn)行眼底照相，以視乳頭為中心的20°視野，獲取患者雙眼眼底圖像，雙眼眼底圖像均清晰可判讀者，選擇表現(xiàn)較重眼評價(jià)；如一眼的眼底圖像模糊不清無法評價(jià)者，選擇較清晰的另一眼進(jìn)行判定；有多種眼底改變者，則分別記錄。根據(jù)文獻(xiàn)［6］的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照眼底血管改變程度分級記錄和分析以下典型眼底變化：視網(wǎng)膜動靜脈交叉征、微血管瘤、蠟樣滲出、棉絨狀斑和出血斑。3）中風(fēng)辨證依據(jù)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：滿分均為30分，證候診斷得分≥7分為該證候診斷成立。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 見表1。研究期間共納入750急性腦梗死患者，男性316例，女性434例；年齡42～80歲，平均（65.53±9.18）歲；患者數(shù)與眼底改變例數(shù)比 1∶1.45；患者數(shù)與中風(fēng)證型例數(shù)比1∶2.39。眼底改變例數(shù)與中風(fēng)證型例數(shù)隨神經(jīng)功能缺損程度分型的加重而增多（P＜0.05）。

表1 眼底改變及中風(fēng)證型在神經(jīng)功能缺損程度分型中比較

2.2 眼底改變在神經(jīng)功能缺損程度中的比較 見表2。結(jié)果示，視網(wǎng)膜動靜脈交叉征占71.60%，但在神經(jīng)功能缺損程度各分型中比較差別不大（P＞0.05）。微血管瘤在輕型、中型、重型3組中差別不大，占比例較低（12.00%），蠟樣滲出以重型的比例明顯增多（P＜0.05）；棉絨狀斑、出血斑則隨病情加重而在各型中的比例遞增（P＜0.01）。

2.3 中風(fēng)證型在神經(jīng)功能缺損程度中的比較 見表3。結(jié)果示，風(fēng)證在病例中占81.73%，其在神經(jīng)功能缺損程度分型中比較差別不大（P＞0.05）；痰證、氣虛證、陰虛陽亢證在各分型中差異差別不大 （P＞0.05），火證、瘀證在神經(jīng)功能缺損程度分型中隨病情加重而有增加趨勢（P＜0.01）。

表2 眼底改變在神經(jīng)功能缺損程度分型中的比較n（%）

表3 中風(fēng)證型在神經(jīng)功能缺損程度中的比較n（%）

2.4 典型眼底改變在中風(fēng)證型中的比較 見表4。動靜脈交叉征及微血管瘤在中風(fēng)各證型中差別不大 （均P＞0.05）；蠟樣滲出、棉絨狀斑以痰證為優(yōu)勢 （P＜0.01）；出血斑以火證為優(yōu)勢（P＜0.01）。

表4 典型眼底改變在中風(fēng)證型中的比較n（%）

3 討 論

眼底動脈是顱內(nèi)動脈最為表淺的分支，也是人體唯一能肉眼直接觀察到的動脈［8］。眼底血管的病變可一定程度上直接反映腦部甚至全身血管病變狀況，可作為評估體內(nèi)動脈硬化的一個(gè)指標(biāo)［9］。目前國內(nèi)外對眼底血管改變分級與急性腦梗死相關(guān)性的關(guān)注度越來越高。Kawasaki等［10］研究報(bào)告顯示眼底血管改變與腦梗死風(fēng)險(xiǎn)之間具有高度相關(guān)性；Henderson AD等研究認(rèn)為，眼底血管改變分級與腦梗死患者病死率呈正相關(guān)［11］；呂志勤等研究發(fā)現(xiàn)眼底動脈改變能反映腔隙性腦梗死患者病灶數(shù)目及部位，提示眼底改變的分級能反映腦血管病變的程度［12］。本研究（表1）表明急性腦梗死，出現(xiàn)典型眼底改變的比例為病例數(shù)的1.45倍，隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重，出現(xiàn)眼底典型改變的例數(shù)呈相應(yīng)的增多，病情越重，出現(xiàn)眼底改變的例數(shù)及類型越多。眼底改變對判斷急性腦梗死的的輕重具有重要價(jià)值。表2表明視網(wǎng)膜動靜脈交叉征占71.60%，各分型差異無顯著性，提示視網(wǎng)膜動靜脈交叉征為腦梗死的基礎(chǔ)表現(xiàn)，動脈硬化為腦梗死的基礎(chǔ)病變；微血管瘤在3組中差異顯著性不明顯，占比例較低（12.00%），對病情輕重反應(yīng)不是很敏感，可能與例數(shù)少有關(guān)；而蠟樣滲出以重型的比例明顯增多，在3組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；棉絨狀斑、出血斑則隨病情加重而在各型中的比例遞增，提示病情越重，眼底改變程度及出現(xiàn)比率遞增。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇，本研究表明神經(jīng)功能缺損程度分型越重，出現(xiàn)中風(fēng)的證候群越多，證型越復(fù)雜（表1）。風(fēng)證在中風(fēng)病中占主導(dǎo)地位（81.73%），在神經(jīng)功能缺損程度各分型中差別不大，提示風(fēng)證為中風(fēng)病的基本證候，與中風(fēng)病起病突然，證見多端，變化迅速的特點(diǎn)相符；火、瘀證型隨病情加重而出現(xiàn)的比例增多，急性期病情越重，火瘀越重。與火為陽邪，其性炎上及瘀滯腦絡(luò)有關(guān)；痰在證候分布中排第3位，比例較高，但在3型中差異無顯著性，為中風(fēng)病之共性；而氣虛及陰虛陽亢證型在急性腦梗死中比例偏少，而且在分型中差異無顯著性，分析可能與急性期以標(biāo)實(shí)證居多有關(guān)（表 3）。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，眼底的改變與患者發(fā)病時(shí)的病機(jī)有著不可分割的聯(lián)系。如何通過眼底的客觀改變來進(jìn)行中醫(yī)病機(jī)辨證勢在必行，目前臨床上雖然沒有專門報(bào)道中風(fēng)病眼底典型改變的中醫(yī)辨證分型，但在近年來有關(guān)眼底血管病變的一些文獻(xiàn)中可以找出相應(yīng)的中醫(yī)分型。如對眼底出血的患者，江運(yùn)長等辨其病性證素為血瘀氣滯［13］；蘆偉等認(rèn)為多由火熱所致；蠟樣滲出、棉絨狀斑［18］，劉小紅等辨為痰證［14］。 本研究發(fā)現(xiàn)，蠟樣滲出、棉絨狀斑以痰證為優(yōu)勢，滲出多痰濕；出血斑以火證為優(yōu)勢與火熱迫血妄行相符。動靜脈交叉征及微血管瘤在中風(fēng)各證型中差別不大，但動靜脈交叉征在各型中比例較高（60%以上），考慮其為眼底改變之初級病變故，而微動脈瘤則與例數(shù)少有關(guān)。

綜上，本文認(rèn)為視網(wǎng)膜動靜脈交叉征、風(fēng)證為急性腦梗死的基礎(chǔ)病變，神經(jīng)功能缺損程度分型越重，眼底改變及中風(fēng)證型越復(fù)雜，蠟樣滲出、棉絨狀斑多痰證，出血斑多火證。

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