評(píng)價(jià)四部教學(xué)法在中醫(yī)急癥本科教學(xué)中的應(yīng)用*

張春芳 姜 昕 陳 曦 客 蕊 王春玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

中醫(yī)急癥學(xué)本科教學(xué)以臨床興趣為出發(fā)點(diǎn)，通過培養(yǎng)臨床思維、提高臨床技能，不斷促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受，缺乏主動(dòng)分析思考能力，易造成理論與實(shí)踐脫節(jié)［1］。本研究要求學(xué)生通過系統(tǒng)搜集循證證據(jù)，學(xué)會(huì)運(yùn)用最新科學(xué)研究證據(jù)解決臨床實(shí)際問題［2］。教師綜合四部教學(xué)法進(jìn)行授課，引導(dǎo)學(xué)生在“模擬現(xiàn)場(chǎng)-理論-模擬搶救-病例分析”［3］中發(fā)現(xiàn)和提出問題，通過該方法使學(xué)生在理論知識(shí)、實(shí)踐技能和臨床思維3方面的綜合能力得到整體提高?，F(xiàn)利用下文對(duì)該教學(xué)方法的實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)80名學(xué)生作為研究對(duì)象，骨傷方向?qū)W生42人為試驗(yàn)組，婦科方向?qū)W生38人為對(duì)照組。試驗(yàn)組采用綜合循證醫(yī)學(xué)及四部教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法教學(xué)。兩班學(xué)生在性別、年齡分布及對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握程度、授課內(nèi)容方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 兩組學(xué)生均由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師授課，教學(xué)內(nèi)容為急性有機(jī)磷中毒、急性冠脈綜合征和心跳呼吸驟停的診療方法。1）對(duì)照組教學(xué)法采用以教師授課為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容依據(jù)教學(xué)大綱要求，并根據(jù)臨床典型病例進(jìn)行針對(duì)性授課。2）試驗(yàn)組教學(xué)法采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合四部教學(xué)法，預(yù)先選取急性有機(jī)磷中毒、急性冠脈綜合征、心跳呼吸驟停等典型病例，通過模擬人或引入典型回顧病例，設(shè)計(jì)討論題目及路徑，由同學(xué)們通過圖書館文獻(xiàn)檢索，或美國(guó)Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等，搜集、整理、交流討論如何有效地解決這些問題。學(xué)生帶著對(duì)問題的理解回到課堂，提出問題后由學(xué)生分組討論，由帶教老師對(duì)學(xué)生提出的看法和觀點(diǎn)給予評(píng)論，最后再對(duì)難點(diǎn)給予系統(tǒng)的講解。結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生在中醫(yī)急癥實(shí)訓(xùn)室，采用高端模擬實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)學(xué)生進(jìn)行模擬搶救思維、流程及技能的培訓(xùn)。結(jié)合典型病例，通過高端模擬設(shè)備及臨床病例情景（特別是癥候、舌苔、脈象等），結(jié)合病例，進(jìn)行辨證分析，提出問題，解決問題，以提高學(xué)生辨證思維水平。如遇到問題，仍需通過圖書館或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行搜集、整理，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維模式建立的過程。1.3 教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià) 1）問卷式調(diào)查。學(xué)生對(duì)以上兩種教學(xué)方法的滿意度采用問卷式調(diào)查，共發(fā)放問卷調(diào)查表80份，收回有效問卷80份，回收率100%。2）理論及實(shí)踐技能考核方法。從中醫(yī)急癥題庫(kù)隨機(jī)選取試題進(jìn)行考核，采用急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬人進(jìn)行臨床實(shí)踐技能考核，針對(duì)疾病常見相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問，以了解學(xué)生掌握知識(shí)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組學(xué)生均全部完成教學(xué)步驟，并參與統(tǒng)一的理論與實(shí)踐技能考試。在教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生課堂氣氛活躍，獨(dú)立思考能力強(qiáng)，能認(rèn)真完成自學(xué)及循證醫(yī)學(xué)資料查詢，積極參加課堂互動(dòng)；對(duì)照組學(xué)生課堂氣氛沉悶，學(xué)生聽課效果較低，獨(dú)立思考能力較差，在診治患者方面仍有很多不足，實(shí)踐技能操作水平較試驗(yàn)組低。

2.2 兩組學(xué)生考核成績(jī) 見表1。所有同學(xué)均參加理論考核，成績(jī)總分為62分，其中急性有機(jī)磷中毒試題10分，急性冠脈綜合征試題12分，心肺腦復(fù)蘇試題10分，試卷批閱完成后，由2名教師統(tǒng)計(jì)各部分成績(jī)。所有同學(xué)均參加實(shí)踐技能考核，心腦肺復(fù)蘇成績(jī)由模擬人電腦評(píng)判，其他疾病由2名教師選擇臨床典型病例現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)，成績(jī)參照臨床思維、診療方案、證據(jù)運(yùn)用及實(shí)際效果等方面評(píng)判，每個(gè)疾病考核成績(jī)?yōu)?0分。

表1 兩組學(xué)生理論考核及實(shí)踐考核成績(jī)比較（±s）

表1 兩組學(xué)生理論考核及實(shí)踐考核成績(jī)比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 急性有機(jī)磷中毒 急性冠脈綜合征 心肺腦復(fù)蘇試驗(yàn)組 理論考核 9.53±0.35△（n＝42） 實(shí)踐考核 9.01±1.35△對(duì)照組 理論考核 7.85±0.42 9.17±0.68△ 10.75±0.96△8.82±0.82△ 8.68±0.66△8.01±0.33 8.77±0.75（n＝38） 實(shí)踐考核 7.88±1.63 7.45±0.73 7.54±1.05

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià) 見表2。通過調(diào)查問卷形式，觀察兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組提高學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)自學(xué)能力、掌握基本理論及拓展了臨床思維方面均高于對(duì)照組（P＜0.05）。在增強(qiáng)合作能力方面兩組例數(shù)相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的比較（n）

3 討 論

中醫(yī)急癥是指起病急暴，病情多變，病勢(shì)危重，疾病常涉及多個(gè)系統(tǒng)的一系列病證［4］。其臨床特點(diǎn)是具有多專業(yè)性質(zhì)的交叉臨床學(xué)科，要求醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用中醫(yī)理論和內(nèi)科專業(yè)知識(shí)闡述急癥病因病機(jī)、辨證，并做出最精準(zhǔn)的判斷［5］。在中醫(yī)急癥臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，由于教材編寫時(shí)效性相對(duì)滯后，而臨床診斷、鑒別及治療證據(jù)已有一定程度的進(jìn)展，不同疾病的臨床指南相繼涌現(xiàn)，對(duì)同一問題出現(xiàn)不同解讀，甚至相互矛盾，這給學(xué)生造成一定程度的困惑［6］。循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來的新興學(xué)科，使醫(yī)師的行醫(yī)模式由以理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)［7］，通過大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，系統(tǒng)觀察、綜合評(píng)價(jià)臨床療效及預(yù)后結(jié)果等終點(diǎn)指標(biāo)，提供最佳臨床證據(jù)，解決實(shí)際問題，提高臨床技能［8］。

臨床教學(xué)要求不僅是單純的大量知識(shí)的記憶，更多的是使學(xué)生掌握好學(xué)習(xí)方法，樹立終身學(xué)習(xí)思想，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)［9-10］。通過不斷查閱最新文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)前沿的學(xué)術(shù)思想及臨床技能，對(duì)于學(xué)生掌握先進(jìn)知識(shí)的能力有很好幫助［11］。本研究授課教師重視急癥思維的培養(yǎng)，教師結(jié)合模擬現(xiàn)場(chǎng)，提出問題，學(xué)生通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或圖書館，查閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取解決實(shí)際問題的循證證據(jù)，提出自己的見解，帶著問題返回課堂聽課，充分的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，明顯提高了學(xué)習(xí)效率［12］。為進(jìn)一步鞏固理論基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生利用理論知識(shí)，迅速分析病情，使其掌握一定的應(yīng)變能力，教師通過模擬急診現(xiàn)況，學(xué)生在掌握理論知識(shí)及臨床最新數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成實(shí)踐技能操作［13-14］。并通過教師點(diǎn)評(píng)、答疑及病例分析總結(jié)，完成整體教學(xué)內(nèi)容［15-16］。改變既往急診教學(xué)理論強(qiáng)而實(shí)踐弱的弊端，使學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果、動(dòng)手能力、思辨能力方面都有了較大的提高，達(dá)到理論、實(shí)踐、思維3方面的綜合能力的整體提高［17］。

本次試驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組學(xué)生課堂氣氛活躍，在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維方面有明顯提高，理論知識(shí)和實(shí)踐技能考試中，成績(jī)均高于對(duì)照組，表明在基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用四部教學(xué)法的教學(xué)方法較好。該方法引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)療環(huán)境，能夠讓學(xué)生由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，通過授課教師積極引導(dǎo)，適時(shí)糾正操作過程中的不規(guī)范行為，加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)療責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感，激發(fā)學(xué)生深入掌握理論知識(shí)，了解最新科學(xué)研究進(jìn)展，提升學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，培養(yǎng)學(xué)生循證思維和規(guī)范的臨床思維。另外，通過本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組采用的教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的溝通能力，無論是同學(xué)還是醫(yī)患之間，這無疑能為學(xué)生日后盡早勝任臨床工作提供良好的基礎(chǔ)。

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