被忽視的圍產(chǎn)期抑郁

王珊

不被理解的產(chǎn)后抑郁

直到孩子出生的4年后，崔璀才意識到自己生產(chǎn)后的焦慮、低落、掙扎、無所適從，可能和產(chǎn)后抑郁有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)源于她無意中看的一個視頻。視頻中，一個妻子不斷地向丈夫表述自己生完孩子之后的壓抑和困頓，但丈夫不以為意，他始終覺得妻子只是情緒不好而已。后來，妻子咬牙切齒又不乏無奈地說了一句：“是不是我只有去死，你才能知道我多難受！”看到這里，崔璀覺得自己像是被擊中了一般。生產(chǎn)之后的一系列情景像電影畫面一樣從她腦海里一幀幀滑過，她甚至生出了逃過一劫的慶幸感。

2014年，崔璀懷孕。那一年，她29歲，是一家上市公司的首席運(yùn)營官。懷孕并沒有影響她的工作節(jié)奏，她依然可以每天開會到晚上8點(diǎn)，懷孕7個月時還可以飛奔趕火車出差。這一切依賴于她的努力和井井有條。利用見縫插針的空兒，她還給自己列了個Excel表格，里面是所有待產(chǎn)需要注意的事項(xiàng)，包含了束腹帶、喂奶衣、嬰兒的吃喝拉撒用品等，可謂樣樣俱全。以至于后來周邊有朋友懷孕了，都會找她討要來作為參考依據(jù)。她覺得自己做好了迎接寶寶的所有準(zhǔn)備。

但隨之而來的狀況很快讓她措手不及。伴隨著生產(chǎn)而來的焦慮、張皇失措，乃至自我否定，讓她現(xiàn)在想來都覺得暗無天日。生完孩子后，崔璀覺得自己掉進(jìn)了另外一個世界。她所有的一切都被手邊嗷嗷待哺的娃娃占據(jù)了，她要時時看著他，給他喂奶、洗澡，哄他睡?！拔沂亲龉芾淼娜耍浅Ｏ嘈欧椒ㄕ?，認(rèn)為任何事情都能找到應(yīng)對的方法，但成為媽媽后，一切都變得突如其來。比如說喂奶，一個晚上要起來很多次，你沒有辦法睡整覺，孩子又經(jīng)常會出現(xiàn)臨時狀況，長黃疸、濕疹，你要抱著他去醫(yī)院，醫(yī)生說會好的，但他就在你手邊一直哭?！贝掼嬖V本刊記者。

北京回龍觀醫(yī)院抑郁癥病房主任陳林

在她圍著孩子、奶粉、尿不濕團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)的時候，外面世界的快速變化又加重了焦慮。她開始擔(dān)心自己回去之后還會不會有職位留給她，擔(dān)心自己會不會被同事拉下，產(chǎn)假結(jié)束后能否跟上工作的進(jìn)度?！皠e人都在往前走，但你突然就走了另外的一條路，而且還特別辛苦，你會控制不住地?fù)?dān)心很多情況發(fā)生。”這些使得她情緒越來越低落，變得不愛說話，不想出門見人，也不想朋友到家里來。她在微信上拼命地拒絕朋友的探望，實(shí)在推脫不了，就硬撐著跟他們寒暄，然后不停地安慰自己：“堅(jiān)持一會兒，他們走了就好了！”

崔璀感受到的挫敗和無所適從的情緒，可以歸納到一個概念中去，即“產(chǎn)后抑郁”。精神病學(xué)專家布萊斯·皮特（Pitt.B）在1968年的《英國心理治療》（British Journal of Psychotherapy）雜志上首次提出了產(chǎn)后抑郁癥這一概念。數(shù)據(jù)顯示，在中國，覺得自己有產(chǎn)后抑郁情緒的產(chǎn)婦多達(dá)80%。崔璀沒有關(guān)注過這個方面的信息，在她整個孕期產(chǎn)檢，到最后的生產(chǎn)階段，包括醫(yī)生和父母在內(nèi)，沒有人跟她提過這幾個字眼。

家里人也注意到了她的變化，但崔璀覺得他們并不理解她。她淚點(diǎn)變得很低，動不動就會掉眼淚，她記得有一次，被父親看到了。父親對她說“別哭了”。她有些感動，也覺得自己這段時間有些矯情，但父親的第二句話緊接著到來了——“對奶水不好”?！拔夷菚r候真的不知道自己是怎么了?！贝掼嬖V本刊，老公將她變化的原因歸結(jié)為“太過于想成為一個好媽媽，所以壓力很大”。為此，他給她推薦了很多勵志的電影，還給她發(fā)好笑的視頻，每天他還會故作斗志昂揚(yáng)的表情，以達(dá)到鼓勵她的目的。

海淀婦幼保健院健康教育科科長鐘賦真

父母則將她種種流露出來的情緒，全都?xì)w結(jié)為睡不好。母親總是催促她去躺著。崔璀也聽話，就躺在那里，盯著天花板或者窗外的天空，什么都不想干。有時候，她會歪過頭看看身邊的孩子，他睡得那么香甜?？粗粗?，她會突然驚醒，伸手去試探他的呼吸?！拔疫€活著嗎？他還活著嗎？”“他們理所應(yīng)當(dāng)?shù)卣J(rèn)為我是個好媽媽，那種感覺就像突然接手了一個非常重要的項(xiàng)目，完全沒有經(jīng)驗(yàn)，周圍人卻說只能你做，而且必須做好?！贝掼f。

產(chǎn)后抑郁很容易被忽視。北京回龍觀醫(yī)院抑郁癥病房主任陳林告訴本刊記者：“由于婦女產(chǎn)后體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著變化，各種嚴(yán)重生活事件的發(fā)生以及對新角色的不適應(yīng)，會導(dǎo)致女性在分娩后對抑郁的敏感程度加大?！标惲终f，產(chǎn)婦本就需要在產(chǎn)后經(jīng)歷一段心理適應(yīng)期，以應(yīng)對生育后身份的轉(zhuǎn)變以及家人關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移，這一段時間內(nèi)她表現(xiàn)出的心情低落、睡眠不佳等癥狀，與產(chǎn)后抑郁的癥狀狀態(tài)相似。

基于此，很多人將產(chǎn)后抑郁誤認(rèn)為是這段適應(yīng)期，錯過了診治的最佳時機(jī)?！爱a(chǎn)后抑郁癥不像我們常見的一些抑郁癥，一個人沒有任何原因突然就狀態(tài)不好了，周圍人很容易覺察到他的反常。產(chǎn)婦本身可能有產(chǎn)后并發(fā)癥，又面臨一大攤子的事兒，所以不管家里人還是產(chǎn)婦本身，都覺得她的情緒起伏是正常的?！?/p>

作為精神科醫(yī)生，陳林每周要出一次門診，每次要看四五十個病人。最近他留意了一下，孕產(chǎn)婦的病人有增多的趨勢，有時候一兩個，有時則有七八個。她們有的本身就是抑郁癥患者，來咨詢懷孕的事情，但更多的是新發(fā)抑郁癥?！皩τ谟幸钟羟榫w的產(chǎn)婦，如果家庭的支持系統(tǒng)好，她們的抑郁情緒能夠得到緩解;如果支持系統(tǒng)不好，家里人不理解，認(rèn)為產(chǎn)婦抱怨、性格軟弱，加上不理解，動不動就提‘別的人家生孩子也沒像你這樣，你怎么就這樣？就很容易出問題。”

孕產(chǎn)婦在等待產(chǎn)檢

2018年，日本國立成育醫(yī)療研究中心等團(tuán)隊(duì)發(fā)布調(diào)查結(jié)果稱，2015～2016年日本有102名女性在懷孕期至產(chǎn)后自殺，是孕產(chǎn)婦死亡原因中最多的。其中92人在產(chǎn)后自殺，35歲以上及初產(chǎn)婦占比較高。這是日本首個有關(guān)孕產(chǎn)婦死亡的全國性調(diào)查。對撫養(yǎng)孩子的不安和壓力造成的產(chǎn)后抑郁被認(rèn)為是原因之一。

圍產(chǎn)期，更為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制

徐曉敏（化名）的抑郁情緒則比崔璀來得要早得多。她第一次冒出輕生的念頭，是在懷孕6個月時。徐曉敏倚在臥室的窗戶邊上，盯著窗外馬路上來來往往的車輛，腦海里只有兩個念頭，一是從窗戶跳下去會不會死掉，還是說，被路邊的車子撞能夠死得輕快一些。說不清過了多久，她摸摸自己的肚子，又打消了念頭。

徐曉敏的焦慮是從意外懷孕開始的。她出生在福建的一座小城市。畢業(yè)之后在南方的一座省會城市。懷孕時，她剛跟老公結(jié)婚一年。按照她事先的計(jì)劃，她要先讀個在職研究生，要考注冊會計(jì)師證，空閑時還要寫點(diǎn)東西，出去旅游?！跋裎疫@么有規(guī)劃的人，孩子完全不在自己的規(guī)劃范圍內(nèi)，我根本沒有精力也沒想過要去對付一個新生命。”徐曉敏告訴本刊記者。

考慮到流產(chǎn)的后遺癥，徐曉敏還是決定將孩子留下來。但孕期的不舒服接二連三地到來，她先是不停地吐，吃不下東西，接著是拒絕活動。徐曉敏覺得自己完全變了一個人，以前她從不睡懶覺，周末8點(diǎn)前一定要起床;上下樓只靠樓梯，健身房跑七八公里都不喘;而當(dāng)時，她只想躺著，“恨不得整個人掛在床上，一動不動”。

更大的不適應(yīng)是在公婆來了之后。他們生活在西北農(nóng)村，很多生活習(xí)慣徐曉敏看不下去，比如說進(jìn)門不知道換鞋，洗臉池不知道要定期清洗，馬桶不知道要沖掉……婆婆還熱衷于往家里撿東西，家里時不時會出現(xiàn)紙皮和各種各樣撿回來的東西，家里70平方米的小房子被堆得滿滿當(dāng)當(dāng)。徐曉敏看不下去，但又不好意思說什么，只能自己一個人處處抓狂。

但這一切在面臨婆婆燉的湯時，就不足為奇了。徐曉敏的老公給了父母燉湯的菜譜。但燉出來的湯總是偏離了軌道，稀奇古怪的，徐曉敏喝過牛肉燉紅薯，也吃過帶魚、黃瓜混著醬油煮的湯湯水水。為此，家里經(jīng)常出現(xiàn)的一個場景就是，老公拿著菜譜對著公婆嚷嚷，但婆婆一挨說就掉眼淚，家里三天兩頭變成戰(zhàn)場?！霸緝蓚€人的生活變成四個人之后，處處都是矛盾，爭吵的頻率大幅增加。你還不能去說他們?nèi)ス炙麄?，憋在心里更加不舒服。?/p>

徐曉敏開始頻繁流淚，連下班都不愿意回自己家。她甚至開始覺得自己是不是結(jié)婚選錯對象了，如果選一個有錢一點(diǎn)的日子會不會過得更加安穩(wěn)？而不是現(xiàn)在苦苦掙扎在經(jīng)濟(jì)窘迫和不得不請公婆來幫忙帶孩子的生活里。更大的驚慌隨后到來了，在34周的孕檢后，醫(yī)生告訴她胎兒發(fā)育遲緩，這跟營養(yǎng)和生活環(huán)境有關(guān)系。徐曉敏害怕了，她陷入了孩子可能不健康的巨大恐懼中，有時甚至?xí)趬衾锖俺鰜怼Ｋ膊惶袅?，婆婆做什么她就吃什么，費(fèi)盡心機(jī)地挨到了預(yù)產(chǎn)期，她只長了20斤。

“孕婦妊娠期間，整個身體的激素水平急劇變化，內(nèi)分泌的波動會引起神經(jīng)遞質(zhì)的改變，加上她對未來不可知的焦慮，整個人處于一種巨大的變化中，但她并不知道這種變化會給她帶來什么，所以會有情緒上的起伏。但這一塊很難被注意到?！泵绹Ｄ锎髮W(xué)精神科主治醫(yī)生王丹昭告訴本刊記者，近年來，產(chǎn)后抑郁癥越來越成為高頻詞，但外界對于產(chǎn)前心理健康的關(guān)注卻相對較少?！耙话阍袐D產(chǎn)檢的時候，主要篩查的是孕婦軀體上的疾病，產(chǎn)科大夫的精力也有限，產(chǎn)前的精神檢查一直是被忽略的。”

鐘賦真是海淀婦幼保健院健康教育科科長，她所在的保健科負(fù)責(zé)全海淀區(qū)的婦女保健工作，心理保健是其中的一部分。“一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都會在產(chǎn)婦生產(chǎn)后42天內(nèi)多次回訪，對產(chǎn)婦的身體健康狀況進(jìn)行檢查。隨著產(chǎn)婦跳樓等極端事件的發(fā)生，對于產(chǎn)后抑郁，大家心里都有了根弦，會注意這一塊。如果一個女性她生完孩子老哭老鬧，跟家里關(guān)系不好，甚至有虐待孩子的行為出現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防保醫(yī)生在產(chǎn)后入戶訪視時會建議她去看心理醫(yī)生。但關(guān)于產(chǎn)前抑郁，目前這方面的工作剛剛進(jìn)入籌備。”

2017年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，女性抑郁癥發(fā)病的高峰年齡為25～44歲，正值生育高峰期，妊娠期間患病率為12.7%（7.5%為新發(fā)作）。王丹昭說，研究顯示，50%的產(chǎn)后抑郁在產(chǎn)前都已經(jīng)發(fā)生了。陳林曾經(jīng)遇到一個患者，在生孩子之后，她從樓上跳了下來，現(xiàn)在還在醫(yī)院中治療。“她是在孕期就出現(xiàn)抑郁癥狀的，但家屬一直沒有注意到。像這種重度抑郁的患者，她完全控制不了自己的行為跟情緒，甚至對孩子也可能有危險(xiǎn)的舉動，只能放在封閉的環(huán)境中治療?！?/p>

也基于產(chǎn)前抑郁情況的嚴(yán)重性，2013年，在美國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版（DSM-5）中，擴(kuò)大了原來產(chǎn)后抑郁的概念，代之以“圍產(chǎn)期抑郁”，整個妊娠期以及產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作都?xì)w為圍產(chǎn)期抑郁。美國婦產(chǎn)科學(xué)會的數(shù)據(jù)提示，大約7個產(chǎn)婦中就有一個會遭遇圍產(chǎn)期抑郁癥的困擾。超過一半的媽媽會受到抑郁情緒的困擾——雖然達(dá)不到抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，卻同樣令她們痛苦不堪?！斑@說明孕婦也好，產(chǎn)婦也罷，從懷孕到分娩、產(chǎn)后的整個過程中，抑郁隨時都會出現(xiàn)，而不僅僅是產(chǎn)后的問題?！标惲终f。

陳林告訴本刊，圍產(chǎn)期抑郁的關(guān)鍵癥狀是：情感低落、興趣和愉快感喪失、導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低，診斷時至少應(yīng)包括上述三個癥狀中的兩個。“圍產(chǎn)期抑郁并不是特殊的抑郁癥。就像你感冒了就是感冒了，只是你是在懷孕期間感冒的，處于身體的特殊階段。”王丹昭告訴本刊，按照診斷，醫(yī)生會先診斷患者的抑郁程度，然后再在一欄里標(biāo)記“圍產(chǎn)期疾病”的字樣。在多年的疾病診斷中，王丹昭發(fā)現(xiàn)，與其他的抑郁癥患者相比，圍產(chǎn)期抑郁患者特別容易焦慮。“焦慮的人特別容易看得出來，以前很多不在乎的事情，現(xiàn)在都能夠讓她一籌莫展，不知所措。比如說，擔(dān)心身材、擔(dān)心孩子生下來是否健康、自己是否有能力勝任母親的角色。”

在中國，目前尚無針對圍產(chǎn)期抑郁發(fā)病情況的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，圍產(chǎn)期抑郁癥患者的比例尚不清晰。一個為學(xué)界所認(rèn)可的數(shù)據(jù)是3.8%～43.12%。為什么這個比例相差這么大？鐘賦真向本刊記者解釋，一方面這與地域有關(guān)系，“比如，北上廣一線城市壓力大，圍產(chǎn)期抑郁癥患者的人群比例就高”;而另一方面，“則因?yàn)楦鞯睾Y查使用的量表和標(biāo)準(zhǔn)都不一樣”。海淀區(qū)婦幼保健院2016年開始曾經(jīng)做過一次篩查，有抑郁情緒的孕產(chǎn)婦比例大概在20%左右。海淀婦幼保健院每年的嬰兒分娩量在1.2萬左右，按照一個幼兒對應(yīng)一個母親來算，這個概率都不小，“最后確診的會比這個要少一些”。

低識別率

2015年，美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布一項(xiàng)草案，建議醫(yī)務(wù)工作者在常規(guī)門診中對所有成人進(jìn)行抑郁癥篩查，尤其是呼吁妊娠和產(chǎn)后女性接受抑郁癥篩查。2016年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會再次重申，臨床醫(yī)務(wù)人員對圍產(chǎn)期婦女進(jìn)行至少一次針對抑郁和焦慮癥狀的篩查。目前，美國孕產(chǎn)期抑郁的篩查率也僅有約50%。

“很少有圍產(chǎn)期抑郁癥患者直接找到我們精神科醫(yī)生。一般病人有病都會去找她的產(chǎn)科醫(yī)生，或者全科醫(yī)生，那么在這個階段，篩查變得非常重要?！蓖醯ふ颜f，圍產(chǎn)期抑郁和焦慮、雙相情感障礙等情緒障礙若不加干預(yù)和治療，不僅將給產(chǎn)婦帶來災(zāi)難性后果，還可能導(dǎo)致胎兒畸形、早產(chǎn)、低體重。

陳林從2011年開始關(guān)注圍產(chǎn)期抑郁的問題，當(dāng)時他參與到一個項(xiàng)目中，項(xiàng)目的目的是想做一個中國產(chǎn)后抑郁的防治指南。但他發(fā)現(xiàn)，要想找到圍產(chǎn)期抑郁癥患者并不是件容易的事情，“抑郁癥本身的識別率就非常低，真正治療過的抑郁癥現(xiàn)在不足10%?；颊呖赡軐？漆t(yī)院有顧慮或者因?yàn)椴u感，或有其他的擔(dān)心，所以不愿意來。來到精神病?？漆t(yī)院的，都是被家屬送來的，通常都到了非常嚴(yán)重的程度。”一位醫(yī)生還記得，曾遇到一個產(chǎn)后抑郁患者，一出門就跳進(jìn)了醫(yī)院門前的噴泉里?！八幌胨?，對孩子也沒有留戀?！?/p>

從2014年底起，北京市衛(wèi)計(jì)委率先在西城、豐臺、房山三個試點(diǎn)區(qū)開展孕產(chǎn)期抑郁干預(yù)項(xiàng)目。量表評分為部分抑郁或抑郁狀態(tài)的患者，建議心理治療或轉(zhuǎn)診至安定醫(yī)院和回龍觀醫(yī)院這兩大精神病?？漆t(yī)院;提示孕期抑郁障礙的，建議轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院。陳林參加了這個項(xiàng)目。但到目前為止，回龍觀醫(yī)院單方面接收到的“圍產(chǎn)期抑郁癥患者”不足10個人。這讓他非常吃驚，“按照當(dāng)時的預(yù)設(shè)，我們認(rèn)為這個比例應(yīng)該會比較高”。

陳林試圖去改變其中的一些環(huán)節(jié)，比如說在婦幼保健院成立專門的心理門診，以提高患者的接受度，這樣后續(xù)評估和干預(yù)推進(jìn)的可能性也就大了一些。但這又會有新的問題出現(xiàn)——心理門診的成立需要人手，依托于相關(guān)的項(xiàng)目，陳林已經(jīng)在組織關(guān)于圍產(chǎn)期抑郁篩查項(xiàng)目的培訓(xùn)。“這里實(shí)際上涉及一個思維意識的重要轉(zhuǎn)變，圍產(chǎn)期抑郁是一個精神科疾病，但主要人群在婦幼保健院，在綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科，不在?？漆t(yī)院。所以不能以精神科為主戰(zhàn)場，不管是把關(guān)，還是最后的確診，精神科醫(yī)生應(yīng)該作為輔助的角色去幫助他們做好這個事情。但并沒有太多的產(chǎn)科醫(yī)生來找他們來做這個事情?！?/p>

從2016年開始，北京市開始推進(jìn)孕產(chǎn)婦的心理保健工作，最近，北京市又要求所有的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對每一個建檔的孕產(chǎn)婦進(jìn)行一個抑郁癥狀的初篩。海淀區(qū)婦幼保健院保健科承擔(dān)整個海淀區(qū)相應(yīng)工作的開展。鐘賦真希望能夠建立一個分級轉(zhuǎn)診的網(wǎng)絡(luò)：先由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行量表篩查，癥狀較輕的患者建議她到專業(yè)的心理咨詢門診評估，癥狀較重的轉(zhuǎn)到精神專科病醫(yī)院來確診和治療。

鐘賦真希望通過這種方式將所有的病人覆蓋，讓她們有地兒可去，尤其可以通過網(wǎng)絡(luò)化模式將高危孕產(chǎn)婦管理起來，及時進(jìn)行監(jiān)測和隨訪。目前，他們已經(jīng)在海淀區(qū)開展相應(yīng)的培訓(xùn)，但問題也相繼反饋過來：社區(qū)醫(yī)院覺得增加了工作量，沒有積極性，另外也沒有技術(shù)力量，他們也怕遇到篩查出問題了，沒有辦法處理;普通的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的問題是治療度的問題——什么情況下可以進(jìn)行心理治療，什么時候則進(jìn)行轉(zhuǎn)診;精神?？漆t(yī)院則面臨承載力的問題。“這是一個很新的東西，全國都在摸索，也沒有可以借鑒的模式。孕產(chǎn)期的心理保健應(yīng)該是由哪個科室或哪個人群來做比較合適，現(xiàn)在沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?！辩娰x真說。

陳林則希望能夠建立一個聯(lián)合會診的多學(xué)科協(xié)作的診療機(jī)制。陳林告訴本刊記者，目前也有很多婦產(chǎn)科大夫?qū)a(chǎn)期抑郁的篩查表現(xiàn)出了很大的興趣，但不少缺乏對疾病的專業(yè)認(rèn)識，像如何界定疾病、使用什么樣的評估工具、怎樣干預(yù)?！拔覀兿Ｍ@個心理門診里不僅有搞心理的人，還需要有婦產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士，這些人不一定是門診的常駐人員，但在決策的時候會參與進(jìn)來。這樣下來，一是能夠從專業(yè)上進(jìn)行把控，二是病人的醫(yī)從性才會強(qiáng)，才會按照醫(yī)生的囑咐去做。”按照這樣的計(jì)劃，陳林希望能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦進(jìn)行多次篩查——孕期、產(chǎn)后第42天和產(chǎn)后一年之內(nèi)，總共篩查3次。

（實(shí)習(xí)生張佳婧對本文有貢獻(xiàn)）