神奇！一側大腦指揮兩手中國人開創(chuàng)偏癱治療新路徑

黃祺

手功能是最影響病人生活質量的功能，如果把偏癱一側手臂的神經(jīng)嫁接到健康一側大腦，是否能重新“喚醒”偏癱的手呢？十年前，華山醫(yī)院徐文東教授帶領的手外科團隊在顧玉東院士的科研基礎上，提出了這個大膽的設想，并開始在臨床中不斷探索。

大腦，現(xiàn)代醫(yī)學迄今了解得最少的人體器官，它神秘而強大。但如果疾病造成腦損傷，也就是人的中樞神經(jīng)損傷，帶給人的痛苦也是最大的——中樞神經(jīng)損傷是致殘率最高的疾病之一，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國約有超過2300萬名中樞神經(jīng)損傷患者，其中有400多萬腦卒中幸存者，致殘率高達75%，其中40%為嚴重殘疾。

因中風而手腳不便的老年人、腦外傷造成偏癱的青壯年、先天性腦癱而半身不遂的孩子……我們在生活中很容易遇到這樣的病人。過去，治療中樞神經(jīng)損傷的思路，糾纏于如何恢復受損一側大腦的功能，但無論是傳統(tǒng)的神經(jīng)康復治療、中醫(yī)療法還是后來出現(xiàn)的干細胞治療、機器人輔助康復等，治療效果都不是很理想。

手功能是最影響病人生活質量的功能，如果把偏癱一側手臂的神經(jīng)嫁接到健康一側大腦，是否能重新“喚醒”偏癱的手呢？十年前，華山醫(yī)院徐文東教授帶領的手外科團隊在顧玉東院士的科研基礎上，提出了這個大膽的設想，并開始在臨床中不斷探索。

用了整整十年的時間，這個設想以及它的臨床效果，終于被世界上最權威的醫(yī)學期刊刊登，得到了主流醫(yī)學科學界的認可。徐文東團隊的論文《健側頸神經(jīng)移位術治療上肢痙攣癱的臨床試驗》，是《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）2017年度唯一刊登的一篇臨床手術類科研論文，體現(xiàn)了國際醫(yī)學學術界對中國臨床科研成果的高度認可。

全新的手術理念，為今后中風偏癱、腦外傷偏癱、腦癱偏癱的治療帶來了新的希望。突破固有的定式、創(chuàng)立全新的手術理念和方法——中國臨床醫(yī)學研究起步較晚，但徐文東團隊的故事，讓我們看到了中國臨床醫(yī)生的巧思和執(zhí)著追求，正在讓世界醫(yī)學同行刮目相看。

突破醫(yī)學傳統(tǒng)認識

曉菁，一位21歲的上海女孩，出生在經(jīng)濟條件較差的一個普通家庭里，不幸的是，出生后不久家人就發(fā)現(xiàn)，曉菁不是一個健康的孩子，她很快被診斷為先天性腦癱。

至今，徐文東教授對曉菁當初來找他的情形，還記憶猶新。2008年，曉菁長到12歲，青春期的女孩子需要更加私密的空間，但因為身體左側的手和腿都有痙攣癱瘓的癥狀，曉菁連洗澡還需要家人幫助，這讓她自己和家長陷入了很大的困擾。家人帶著曉菁，找到了華山醫(yī)院手外科，希望這個聞名世界的團隊，能夠改善曉菁的殘疾，讓她實現(xiàn)生活自理的夢想。

現(xiàn)在我們看到的曉菁，身體左側仍然有明顯的殘疾，左手的五個手指嚴重變形，但曉菁卻很高興地告訴記者，她的左手在10年前接受徐文東教授的手術后，逐漸康復，現(xiàn)在左手的靈活程度與過去有著天壤之別。曉菁用左手拿起一個小球給我們做示范，雖然五指運動的形態(tài)與普通人完全不同，但小球卻牢牢地掌控在她手中，曉菁可以自由地控制小球的位置、旋轉。事實上，盡管看起來有點“丑”，但她的左手功能與右手已經(jīng)相差無幾，可以完成日常生活所需的所有動作，她曾參加過全國特殊人群手工作業(yè)比賽，拿了全國第一名。

在徐文東教授團隊發(fā)布科研成果登上《新英格蘭醫(yī)學雜志》的新聞會上，他特別感謝了曉菁，當年正是曉菁的康復效果，讓團隊對這個新的技術充滿信心。

要講清楚徐文東教授團隊的這項新技術——“健側頸神經(jīng)移位術”，不太容易。徐教授說，我們可以把人的神經(jīng)想象成輸電線路，大腦是起點，神經(jīng)線路一開始比較粗，從頭頸處開始分流，變成較細的神經(jīng)，延伸向人體各處。分到手臂方向的神經(jīng)名為臂叢神經(jīng)，掌控著手的運動，左腦控制著右臂臂叢神經(jīng)，右腦控制著左臂臂叢神經(jīng)。

曉菁的腦癱主要損害了她的右腦，因此左臂的臂叢神經(jīng)受損嚴重，造成了這一側的痙攣和癱瘓，但曉菁的左腦是健康的。在接診曉菁時，將受損一側臂叢神經(jīng)嫁接到健康一側大腦的設想在徐文東教授這里已經(jīng)成熟了，從提出設想到動物實驗，已經(jīng)有好幾年的時間，醫(yī)生們需要做的，是看看這個全新的創(chuàng)想，能不能在病人身上收獲很好的效果。

曉菁之前，徐文東教授已經(jīng)為一個年紀更小的孩子做過這個手術，證實了手術的安全性，而曉菁，也非常適合做這個嘗試。在與家屬和曉菁充分溝通后，在完成了嚴謹?shù)膫惱韺彶楹?，曉菁成為這個新技術的第二位病人。

對于華山醫(yī)院手外科這個中國手外科最好的團隊來說，將臂叢神經(jīng)嫁接到健康一側大腦中樞神經(jīng)這個手術本身，并沒有太大的難度，但徐文東依舊做了最為充分的準備。手術后，曉菁在手外科進行了系統(tǒng)的康復訓練，一年后，曉菁左手的康復水平，完全達到了醫(yī)生們的設想，左手的功能大大改善。

曉菁之后，2008年至今的10年中，100多位患者在華山醫(yī)院手外科接受了這一創(chuàng)新手術方式?！鞍c瘓上肢功能都有改善，包括痙攣程度降低，精細功能加強。其中，年輕患者、腦癱患者效果更好。”徐文東教授說。

徐文東團隊先后向《新英格蘭醫(yī)學雜志》投稿三次，在進行了巨量的修改和補充后，2016年的第三次投稿，最終被《新英格蘭醫(yī)學雜志》接受和刊登。《新英格蘭醫(yī)學雜志》以嚴謹著稱，論文刊登說明徐文東團隊以真實的數(shù)據(jù)證明了新手術的安全性和有效性，這種創(chuàng)新的理念和手術已經(jīng)得到世界臨床醫(yī)學主流學界的認可。

將受損臂叢神經(jīng)嫁接到健康側大腦的手術創(chuàng)新，有著開創(chuàng)性的價值?！斑^去我們認為成年后大腦功能就固化了，管左手的只能管左手，管右手的只能管右手。但我們的手術發(fā)現(xiàn)，當另一側手臂的神經(jīng)嫁接到健康一側的大腦后，大腦慢慢‘認識這一只新手，然后通過自我革新將自己分成兩個區(qū)域，分別控制兩只手。這說明大腦的潛力遠遠超出我們過去的想象，大腦也可以自己適應新的情況。我們只能贊嘆大腦的神奇?！眅ndprint

兩次被拒甘于寂寞

“這是一個跨界的研究對嗎？”

面對記者的問題，華山醫(yī)院副院長、手外科教授徐文東毫不猶豫地回答：“當然是跨界，而且跨得很大?！?/p>

中國手外科，在世界上享有盛譽，由華山醫(yī)院顧玉東院士等老一代學者開創(chuàng)的眾多引領性技術，至今仍是世界手外科界的經(jīng)典技術。但一般來說，手外科只管手的疾病，“健側頸神經(jīng)移位術”已經(jīng)涉及到腦神經(jīng)外科的領域。

能夠實現(xiàn)跨界創(chuàng)新，與徐文東教授自己的教育經(jīng)歷有關。徐文東不僅是手外科權威顧玉東院士的得意門生，獲得醫(yī)學博士學位，博士畢業(yè)后還進行了神經(jīng)生物學博士后的工作。 “先要有寬度，才能有深度。就像潛水一樣，當你潛得比別人深，才能看到別人看不到的風景，才能做出自己的創(chuàng)新。” 跨學科的學習塑造了徐文東教授敏銳的發(fā)現(xiàn)能力和創(chuàng)新能力，臨床中發(fā)現(xiàn)的問題被視若珍寶，變成了科研課題。

然而，中國臨床科研的起步較晚，這讓徐文東不可避免地面臨各種困難和障礙。雖然中國的醫(yī)院有大量的病人，但過去臨床科研受到的重視不夠，病人的資料存檔、隨訪都很不健全，開展臨床研究的第一關——找到病人，就不是一件容易的事。“過去病人登記的信息很不齊全，2000年后中國人員流動很大，我們按照病人留下的地址找過去，很多人都搬家了，找不到了。我們發(fā)出去幾百封信，最后聯(lián)系到并且愿意配合的，只有三四十個人?！?/p>

除此之外，早期科研經(jīng)費并不充足，外地患者手術后要定期到上海接受各種檢查，最初的幾年，各種開銷都是“緊巴巴”的。

到了2013年，隨著手術量的增加，病人術后手功能改善明顯，所有的結果都讓徐文東團隊感到振奮。徐文東教授認為，是時候將臨床試驗整理成科研論文向世界上最權威的醫(yī)學雜志投稿了。2013年徐文東團隊第一次向《新英格蘭醫(yī)學雜志》投稿，當時的他們無法預料到，從第一次投稿到正式刊登，竟然需要4年時間。

《新英格蘭醫(yī)學雜志》創(chuàng)刊于1812年，以出版對生物醫(yī)學科學和臨床實踐具有重要意義的醫(yī)學研究新成果而聞名于世，影響因子位列全球醫(yī)學期刊之首。所有的生物、醫(yī)學科研工作者和臨床醫(yī)生，都以能夠登上這本雜志為榮。這本期刊對臨床科研成果審查嚴格，需要投稿者能夠有力地證明手術或者治療方式的有效性。中國的臨床科研基礎較弱，雜志自然也會對來自中國的論文有更加詳盡的要求。

第一次和第二次投稿后，徐文東團隊都收到了雜志關于補充和完善資料的要求，但經(jīng)過補充后，還是以被拒稿結束。

2016年，徐文東團隊再次向《新英格蘭醫(yī)學雜志》投稿，論文加上附件共43頁。不久后，徐文東收到了雜志的回復，依然提出了各種問題和需要補充的材料要求。團隊逐一回答審稿人提出的問題，光答案就寫了65頁，再加上補充材料，一共回復給雜志140頁。

可以想象，這是一項考驗科研人員毅力與自信心的浩大工程，但徐文東團隊出色地完成了。盡管論文正文按規(guī)定只有2700字，但科研團隊為之付出的努力，是難以估算的。

徐文東團隊的論文不僅是2017年《新英格蘭醫(yī)學雜志》唯一一篇手術類論文，也是中國幾年來手術類臨床科研成果首次登上這本雜志。NEJM前編委、《NEJM醫(yī)學前沿》高級編輯照日格圖教授評價說，NEJM以發(fā)表藥物臨床試驗類論文多見，極少發(fā)表與外科手術相關的臨床研究，足見此項手術對醫(yī)學進步的重大意義，是中國醫(yī)學專家為世界做出的貢獻。

中國臨床科研還在探索和起步階段，談起論文成果發(fā)表的經(jīng)驗，徐文東教授說，首先要對自己的研究充滿自信，其次是中國的學者必須嚴格按照權威雜志的規(guī)范，做出經(jīng)得起檢驗的成果。如果從臨床試驗前的各種研究算起，徐文東團隊為這項科研成果的付出，已經(jīng)超過了“十年磨一劍”，如果不是強大的自信和耐得住寂寞的堅持，恐怕也不會有今天的結果。

兩代人接力轉化醫(yī)學

創(chuàng)新的手術理念，絕不可能僅僅來自天馬行空的靈感，徐文東教授一再強調(diào)，這一次手術理念的突破，是站在巨人肩上攀登的結果。其中重要的創(chuàng)新依據(jù)，來自顧玉東院士創(chuàng)立的“頸7神經(jīng)根移位術”。

手外科是華山醫(yī)院“金字招牌”，早在1966年，華山醫(yī)院楊東岳教授、顧玉東教授，完成世界首例“足趾移植再造拇指”術。術后，患者雙手獲得相對良好的外形和功能，一時轟動國內(nèi)外醫(yī)學界。近30年來，華山醫(yī)院手外科榮獲7項國家級科技大獎，大幅推動了我國手外科領域的發(fā)展。

30多年前，顧玉東教授遇到了一位車禍外傷的29歲病人，車禍外傷讓他的臂叢神經(jīng)發(fā)生了根脫性損傷，與中樞神經(jīng)徹底分離。這樣的“根性撕脫”造成的上肢癱瘓，過去是不治之癥。車禍給年輕人帶來沉重的打擊，甚至想要放棄生命。

臂叢神經(jīng)位于人的頸部至腋窩處，由頸5、頸6、頸7、頸8和胸1五根神經(jīng)組成，分別支配人的背闊肌、胸大肌、胸小肌和手臂上的肌肉。

上世紀70年代，隨著顯微外科逐漸興起，各國手外科醫(yī)生開始設想，如果切斷患者身上的一根受影響較小的神經(jīng)，移植到受損的臂叢神經(jīng)，是不是能改善患者的殘疾呢？當時，顧玉東教授也在做這方面的探索，在治療了上百例病例之后，他發(fā)現(xiàn)了一根可以用來修復臂叢損傷的神經(jīng)——膈神經(jīng)。

關于如何萌生用膈神經(jīng)來修復臂叢損傷的點子，顧玉東教授曾談到，他受到肺結核治療的啟發(fā)?！吧蟼€世紀30年代，治療肺結核沒有特效藥，病人肺里面一個空洞，醫(yī)生把膈神經(jīng)一阻斷，肺就縮掉了，一縮起來，那個洞癟掉了，就這么治療肺結核。因此我就想了，這個膈神經(jīng)可以把它剪斷，膈神經(jīng)剪斷了以后，我可以利用它，把它接到管肌肉，讓它支配肌肉活動。”1970年，顧玉東就已經(jīng)完成世界上首例膈神經(jīng)移位手術，有效率達到84.6%。

但眼前的這位患者，膈神經(jīng)也已受到損傷，膈神經(jīng)移位手術也不能做了。“好用的神經(jīng)都不好用了，叫走投無路?！?/p>

顧玉東沒有放棄，他翻看過去24年來所做的臂叢手術案例，又有了新的發(fā)現(xiàn)——頸7神經(jīng)也許能夠排上用場。顧玉東發(fā)現(xiàn)，人的頸7神經(jīng)，切斷后不會帶來功能障礙，既然可以切斷這個神經(jīng)，那么如果從病人健康手臂中取出一根頸7神經(jīng)借給患病的一側，癱瘓的手臂是不是能重新恢復功能呢？

這是一個破天荒的設想，從未有人嘗試，但顧玉東相信這個方法有用。給車禍患者做了手術后，顧玉東看到了很好的效果，一個全新的手術方式就此誕生。

1989年4月，第八屆國際臂叢學術大會上，顧玉東關于“頸7神經(jīng)根移位”的報告震驚全場。1993年，顧玉東院士憑借全新突破——《健側頸7神經(jīng)移位治療臂叢根性撕脫傷》，榮膺國家發(fā)明二等獎、國家科技進步二等獎。

上世紀90年代初成為顧玉東教授的學生時，徐文東也被這一大膽設想所震撼，患者的雙上肢神經(jīng)被“左右換位”，完全顛覆了傳統(tǒng)的認識。

沿著顧玉東院士的思路，徐文東教授有了更進一步的設想：這種左右換位是否可以應用到一側中樞損傷的病人？將癱瘓的一側上肢的臂叢神經(jīng)移位到健康的大腦一側呢？就此，徐文東教授帶領著年輕的臨床科研人員，開始了嚴謹而執(zhí)著的研究。2016年，徐文東教授以《臂叢神經(jīng)損傷及修復過程中的大腦功能重塑規(guī)律及新技術的轉化研發(fā)和應用》課題，榮膺第15屆上海醫(yī)學科技獎一等獎、上海市科技進步一等獎和中華醫(yī)學科技獎一等獎。

徐文東教授說，未來，團隊還會在現(xiàn)有的科研基礎上解開更多的未解之謎，比如，大腦是怎樣“認識”新手的？大腦如何將自己分區(qū)并分別控制兩手？新的手術如何在老年患者中收到更好的效果？手功能可以改善，那么這個手術是不是也能改善腿部功能？

從臨床中發(fā)現(xiàn)問題并提出創(chuàng)新的解決方案——徐文東教授團隊的故事，正是轉化醫(yī)學的生動案例。endprint