低場磁共振診斷膝關(guān)節(jié)損傷的臨床價(jià)值

張寶慶

內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院影像中心，內(nèi)蒙古通遼 028000

膝關(guān)節(jié)作為人體中負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一，如若發(fā)生車禍、運(yùn)動(dòng)不得當(dāng)，或者扭傷等都會(huì)導(dǎo)致膝部出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷。骨節(jié)外傷中最容易出現(xiàn)損傷的就是骨挫傷，MRI是唯能對病變做出準(zhǔn)確判斷的檢查方式，在具體的臨床中往往不會(huì)出現(xiàn)單獨(dú)的骨挫傷，通常會(huì)與其他軟骨、骨和關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)等合并挫傷，也是對嚴(yán)重?fù)p傷的一種提示。接下來，該文將對該院所接收治療的50例膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者的MRI影像資料進(jìn)行回顧性分析，并對低場磁共振診斷膝關(guān)節(jié)損傷的臨床意義和價(jià)值進(jìn)行分析與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2015年12月—2017年2月所接受治療的50例膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者，其中28例為男性患者，22例為女性患者，年齡在18～60歲之間，平均年齡為35.6歲。經(jīng)診斷，所有患者均存在不同程度的外傷史，其中后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，以及膝關(guān)節(jié)存在不同程度的活動(dòng)障礙是該組患者的主要臨床特征。在患者發(fā)生外傷的24 h內(nèi)給予所有患者進(jìn)行X線平片檢查，檢查結(jié)果顯示不存在骨折現(xiàn)象。MRI檢查時(shí)間為傷后1 h～30 d內(nèi)，對其中40例行跟蹤復(fù)查，以上臨床癥狀均得到顯著改善，或者消失，而且并未發(fā)生骨折移位現(xiàn)象。

1.2 影像檢查

檢查設(shè)備使用萬東WDM0.36 T開放式永磁型相控陣線圈。常規(guī)檢查序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面 SE-T1WI(TR 650 ms/TE 26 ms)、FSE-T2WI(TR 2 060 ms/TE 28/90 ms)和GE-STIR(TR 1 050 ms/TE 16 ms/TI 75 ms)，矩陣 192×192，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，層厚4 mm。

2 結(jié)果

2.1 X線平片

對所選取的50例患者的X平片結(jié)果進(jìn)行觀察未發(fā)現(xiàn)明顯外傷性的改變，其中存在膝關(guān)節(jié)平片上可見髕上囊腫脹的患者為30例，42例膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，其中4例伴有皮下氣腫。50例關(guān)節(jié)解剖形態(tài)、組成諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度均未見異常信號(hào)改變。

2.2 MRI影像情況分析

2.2.1 病變部位 在50例患者中，21例患者出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)下骨挫傷為，5例出現(xiàn)股骨內(nèi)髁骨挫傷，9例患者出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)下及股骨內(nèi)髁同時(shí)存在，5例出現(xiàn)累及整個(gè)脛骨平臺(tái)，8例伴有隱性骨折，40例為半月板損傷，23例出現(xiàn)韌帶損傷，46例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。

2.2.2 骨挫傷MRI表現(xiàn)累計(jì)有108個(gè)病灶出現(xiàn)在50例患者中，在位于T1加權(quán)像的骨皮質(zhì)下松骨區(qū)域的大片狀和斑片的邊緣處出現(xiàn)較為模糊的低信號(hào)，而且尚未發(fā)現(xiàn)線裝和條狀的低信號(hào)帶；當(dāng)T2WI信號(hào)開始增高后，就難以分清正常骨髓的信號(hào)分界，就不能夠區(qū)分出周圍高信號(hào)骨髓信號(hào)和50個(gè)病灶。STIR的脂肪抑制序列均呈現(xiàn)出大片狀和斑片的模糊的高信號(hào)，其中可見線樣長T1和T2的信號(hào)影有8例，影像的形成與骨小梁斷裂有關(guān)。與其相關(guān)的骨皮質(zhì)、軟骨的信號(hào)和形態(tài)均無任何異常。

2.2.3 合并損傷MRI表現(xiàn)根據(jù)患者韌帶的具體表現(xiàn)可分為以下3個(gè)等級：Ⅰ級表現(xiàn)為較為完整和連續(xù)的韌帶，自身信號(hào)也沒有發(fā)生顯著提高，有可見高信號(hào)的水腫情況存在于韌帶軟組織處。Ⅱ級表現(xiàn)為較為連續(xù)性，而自身信號(hào)增高后，就會(huì)出現(xiàn)韌帶變粗，周圍軟組織也會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫現(xiàn)象。Ⅲ級主要表現(xiàn)為連續(xù)性的中斷，有移位和扭曲的情況發(fā)生在韌帶處，有大面積的水腫情況存在于周圍軟組織處，如若有撕裂現(xiàn)象發(fā)生在深層囊韌帶處，內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)就會(huì)有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液流入其中[2]。就有彌漫性高信號(hào)影存在于STIR的影像上。半月板出現(xiàn)損傷后其主要表現(xiàn)為有可見線樣高信號(hào)影存在于關(guān)節(jié)囊緣內(nèi)，部分病例可見線樣高信號(hào)影達(dá)關(guān)節(jié)面。

圖1～3同一患者脛骨平臺(tái)骨挫傷伴膝關(guān)節(jié)少量積液，呈長T1WI長T2WI，STIR像上表現(xiàn)為彌漫性高信號(hào)影圖4～6同一患者X線示膝關(guān)節(jié)未見明顯骨折線;MRI示脛骨平臺(tái)骨挫傷伴隱性骨折、膝關(guān)節(jié)積液、外側(cè)附韌帶損傷關(guān)節(jié)滑脫表現(xiàn)為滑膜腫脹、水腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見液性信號(hào)影。有腫脹、水腫的情況存在于皮下軟組織處，其中彌漫性高信號(hào)存在于STIR影像中。

2.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病史及MRI影像學(xué)完全可確診：①有明顯的外傷史存在于患者機(jī)體中；②在對外傷進(jìn)行主訴后有不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和疼痛存在于患者后膝部；③對骨折進(jìn)行查詢?yōu)殛栃?，對X線檢查呈陰性；④MRI影像顯示斑片狀長為T1和T2，STRI影像中為高信號(hào)；⑤對相應(yīng)部位韌帶進(jìn)行合并、有損傷存在于半月板、皮下組織出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，同時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的骨創(chuàng)傷以X線平片檢查為首選[3]。骨挫傷——作為一個(gè)新概念是由MRI應(yīng)用于臨床中所提出的，主要是指有出血、水腫，或者微骨折的現(xiàn)象存在于骨小梁中，與其他診斷方式相比，多方位、分辨率較高、多序列和多參成像是MRI的主要特點(diǎn)。特別是針對脂肪的抑制序列，對于骨髓中存在的異常情況能夠做出敏銳的反應(yīng)，骨關(guān)節(jié)中的病理變化和解剖結(jié)構(gòu)也能夠被準(zhǔn)確的顯示出來，因此，該種診斷方式才能夠得以被廣泛的運(yùn)用。對骨挫損有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，尤其對X線檢查無骨科癥像，但臨床但臨床但臨床有持續(xù)長時(shí)間的疼痛但不能負(fù)重等明顯癥狀，應(yīng)考慮骨挫損的存在，低場強(qiáng)MR可以明確診斷，對臨床治療有重大意義。膝關(guān)節(jié)是骨挫傷的好發(fā)部位。作為運(yùn)動(dòng)中承受主要工作的膝關(guān)節(jié)而言，由于其活動(dòng)力度較大，因此也比較容易發(fā)生損傷情況。其中發(fā)病率最高的就是膝關(guān)節(jié)骨挫傷，通過MRI中所體現(xiàn)的相關(guān)特征，也是膝關(guān)節(jié)損傷中最容易被發(fā)現(xiàn)的特征，因此，關(guān)節(jié)中其他結(jié)構(gòu)受損時(shí)，該種特征也可作為一個(gè)重要的提示特征，要對髕韌帶、后交叉韌帶、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，以及半月板中存在的損傷進(jìn)行仔細(xì)的觀察。而梯度回波成像技術(shù)和脂肪抑制的相關(guān)應(yīng)用，可對隱形骨折和骨挫傷中的異常信號(hào)進(jìn)行較為直接的顯示。

3.1 骨挫傷的病理基礎(chǔ)及在MRI各序列的影像特點(diǎn)

局部骨松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)出血、水腫是骨挫傷的主要病理學(xué)改變。發(fā)生改變主要是當(dāng)有外力作用于骨髓局部時(shí)出現(xiàn)出血狀況，毛細(xì)血管床被過度灌注，從而引發(fā)了骨髓水腫現(xiàn)象，而且具有一定的可逆性。MRI脂肪抑制技術(shù)能夠?qū)撬璧男盘?hào)改變做出非常敏感的反應(yīng)，對輕微和早期的骨髓水腫也能夠顯示。對與骨損傷的表現(xiàn)主要為：T1WI序列中有可見形態(tài)不規(guī)整的信號(hào)，強(qiáng)度不均勻，略長T1略長T2信號(hào)影存在于骨皮質(zhì)下髓質(zhì)區(qū)，并且邊界比較模糊不夠清晰，T2WI序列中還會(huì)存在不均勻的略長T2信號(hào)影，有高信號(hào)區(qū)改變存在于脂肪抑制序列的圖像中，有時(shí)還有線條裝，以及不規(guī)則長T1長T2的信號(hào)隱形骨折影，局部骨皮質(zhì)表現(xiàn)為連續(xù)性。

3.2 低場MRI在骨挫傷診斷中的臨床意義

作為臨床中重要的診斷方式—核磁共振，因其可采取多種技術(shù)方法，獲取所需組織的高清晰圖像而為臨床醫(yī)生青睞，四肢關(guān)節(jié)專用MRI診斷儀，致力于專業(yè)化和小型化，檢查靈活、方便，近年來已廣泛使用。同時(shí)對于膝關(guān)節(jié)骨挫傷的認(rèn)識(shí)有了明顯提高，尤其對臨床治療中某些X線檢查無骨科征象，但臨床上有持續(xù)時(shí)間較長的疼痛及不能負(fù)重等明顯癥狀，應(yīng)注意骨挫傷存在。而低場MRI應(yīng)用，可明確診斷，對臨床治療方案的選擇具有重要意義。骨挫傷的發(fā)現(xiàn)可預(yù)示其他嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的可能性，有骨挫傷的患者，更應(yīng)注意周圍是否有隱性骨折線存在，認(rèn)真觀察膝關(guān)節(jié)的韌帶、肌腱、半月板等是否損傷。減少漏診、誤診，為臨床及時(shí)制訂治療方案提供詳盡而可靠的依據(jù)。

3.3 外傷、感染、缺血及腫瘤等多種因素均可以引起骨髓水腫，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。骨挫傷有明確外傷史及癥狀，結(jié)合關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷，不難與其他疾病所致的骨髓水腫相鑒別[4]。

綜上，低場MRI適當(dāng)選擇其檢查序列，能清楚地顯示膝關(guān)節(jié)骨挫傷范圍、程度，對早期明確診斷，指導(dǎo)臨床治療，減少漏診、誤診具有重大指導(dǎo)意義。

[1]盧鈴銓，許民生，吳前芝，等.質(zhì)子脂肪抑制序列在四肢隱性骨折中的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38:1324-1328.

[2]董啟榕，汪益.膝關(guān)節(jié)磁共振成像與關(guān)節(jié)鏡圖譜[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2004：229.

[3]王云釗.中華影像醫(yī)學(xué)[M].北京：人民出版社，2002:120.

[4]施庭芳.磁共振骨髓成像的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，1993,27（10）:708-710.