37例膽總管結(jié)石合并肝硬化病人經(jīng)內(nèi)鏡取石治療的臨床分析

肖定 游建 何鑫 金鑫 紀桂寶 溫松奇 劉賢莉

·論 著·(臨床實踐)

37例膽總管結(jié)石合并肝硬化病人經(jīng)內(nèi)鏡取石治療的臨床分析

肖定 游建 何鑫 金鑫 紀桂寶 溫松奇 劉賢莉

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡取石治療膽總管結(jié)石合并肝硬化病人的臨床療效及安全性。方法回顧性分析武漢市普愛醫(yī)院普外科2009年10月至2017年9月收治的成功接受內(nèi)鏡取石術(shù)病人資料，膽總管結(jié)石合并肝硬化病人37例為觀察組，隨機抽取同期接受內(nèi)鏡取石術(shù)診治且無肝硬化病史的膽總管結(jié)石345例為對照組，對比分析術(shù)前肝硬化程度、術(shù)中內(nèi)鏡操作方法、并發(fā)癥發(fā)生情況以及病死率。結(jié)果觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%(8/37)，較對照組的7.2%(25/345)明顯增多。其中出血發(fā)生率為45.5%(5/11)，較多發(fā)，且均為Child-Pugh B級和C級、采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石法者。結(jié)論膽總管結(jié)石合并肝硬化病人在接受內(nèi)鏡取石術(shù)治療仍具有一定風險，嚴重并發(fā)癥主要為上消化道出血，因此術(shù)前要積極改善其凝血功能，盡量降低Child-Pugh評分；十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)較EST對十二指腸乳頭括約肌的損傷小、出血少，更適宜作為本類病人的內(nèi)鏡治療方式。

肝硬化； 膽總管結(jié)石； 并發(fā)癥

我國是乙肝高發(fā)區(qū)，乙肝后肝硬化病人不在少數(shù)，而肝硬化病人膽石癥發(fā)生率增高，約為30%。且隨肝功能失代償程度加重，膽石癥發(fā)生率升高。其發(fā)生率男女之間無顯著差異，膽囊及肝外膽管結(jié)石均較常見[1]。對于如何為膽總管結(jié)石合并肝硬化的病人選擇適合的治療方式，降低病死率仍是臨床上的一個難題。外科手術(shù)風險大，并發(fā)癥多，重者危及生命。通過內(nèi)鏡取石的微創(chuàng)診療優(yōu)點已漸漸為大家所接受。本文回顧性比較分析經(jīng)內(nèi)鏡取石對上述病人治療的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.研究對象 以我院2009年10月至2017年9月間因膽總管結(jié)石合并肝硬化接受內(nèi)鏡取石術(shù)的病人為研究對象，共37例(觀察組)。入選標準：①符合肝硬化診斷標準[2]，Child-Pugh A級28例， Child-Pugh B級6例， Child-Pugh C級3例；②術(shù)前經(jīng)腹部B超、CT、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或內(nèi)鏡確診膽總管結(jié)石；③術(shù)前2 d內(nèi)接受血常規(guī)、凝血功能[3]、血栓彈力圖[4]、血生化、腫瘤系列、血淀粉酶等詳細實驗室檢查；④簽署相關(guān)知情同意書。同時隨機抽取同期接受內(nèi)鏡取石且無肝硬化病史的膽總管結(jié)石病人，共345例(對照組)。入選標準同上②、③、④并無潛在凝血功能障礙。

2.研究器材 Olympus JF260型電子十二指腸鏡，德國EMBE高頻電發(fā)生器，乳頭切開刀，黃斑馬導絲，乳頭擴張氣囊，取石網(wǎng)籃及球囊，鼻膽引流管等。造影劑為泛影葡胺。

二、方法

1.術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)予維生素K1注射液30 mg/d靜滴，凝血酶原時間明顯延長者術(shù)前予凝血酶原復合物注射液400 U靜滴，血小板計數(shù)<30×109/L者術(shù)前輸注血小板1 U，食管胃底靜脈曲張者術(shù)前常規(guī)應用奧曲肽注射液0.1 mg每6 h皮下注射，肝功能Child-Pugh分級A、B級者術(shù)前予哌替啶50 mg靜注，C級者予哌替啶15 mg靜注。術(shù)前40 min做碘過敏試驗，術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿，使用阿托品及地西泮。

2.治療方法 由同一組技術(shù)熟練的醫(yī)生、護士操作。術(shù)中根據(jù)具體情況采用不同的內(nèi)鏡治療方式，包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic spincterotomy，EST)、十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary dialation，EPBD)、內(nèi)鏡下取石術(shù)、經(jīng)鼻膽管引流(endoscopic naso-billary drainage，ENBD)等操作。選擇性插管[5]后進行膽管造影，測量膽總管直徑(俯臥位時膽總管最寬處直徑)以及結(jié)石的大小和數(shù)目。膽總管結(jié)石直徑≤1 cm者，選擇EPBD取石；1 cm<直徑≤2 cm者，選擇EST取石。對術(shù)中出血者均給予1∶10000的去甲腎上腺素噴灑止血，或配合電凝止血，至退鏡時無明確出血。所有病人術(shù)后常規(guī)禁食24 h，并予抗菌、消炎等治療，食管胃底靜脈曲張者術(shù)后予奧曲肽注射，方法及劑量同術(shù)前。

三、觀察指標及診斷標準

術(shù)后密切觀察病人神志和生命體征變化以及鼻膽管引流情況、嘔血、黑便、腹痛、發(fā)熱等發(fā)生情況。術(shù)后1、3、5 d復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、淀粉酶等；2周時評估肝功能Child-Pugh分級[6]。術(shù)后消化道出血的診斷標準：術(shù)后有出血癥狀，如鼻膽管引流為血性、黑便和(或)嘔血，非內(nèi)鏡操作時觀察到的乳頭部位出血，具備血紅蛋白較術(shù)前下降大于20 g/L或因術(shù)后消化道出血需予輸血治療[2]。術(shù)后胰腺炎的診斷標準：具有典型的胰性腹痛癥狀，且血清淀粉酶測定值超過正常值的3倍[7]。術(shù)后感染的診斷標準：術(shù)前無明顯感染臨床表現(xiàn)，而術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒或術(shù)后血培養(yǎng)致病菌陽性。所有病人出院后接受3個月隨訪，記錄隨訪期間死亡病例數(shù)。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS(15.0版)統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用百分比(%)表示，數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組病人具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計見表1，本文兩組病人的年齡及男女之間比率差異均無統(tǒng)計學意義，因有術(shù)后胰腺炎同時合并感染及消化道出血的病例，所以總并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%(33/382)，其中觀察組21.6%(8/37)，對照組7.2%(25/345)，P=0.008，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯增多。觀察組出血占并發(fā)癥45.5%(5/11)，對照組為23.3%(7/30)，P=0.02，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組術(shù)后出血的并發(fā)癥較多發(fā)。

表1 兩組病人具體數(shù)據(jù)

觀察組出血發(fā)生率在Child-Pugh B級為50.0%(3/6)，Child-Pugh C級為66.7%(2/3)，而Child-Pugh A級為0%(0/28)，將B/C級與A級比較，P=0.005、P=0.006，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組Child-Pugh B/C級更易并發(fā)出血。

對比EPBD及EST兩種方式，觀察組EPBD出血并發(fā)癥為0，EST出血發(fā)生率為71.4%(5/7)，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義；對照組為1.8%(4/228)和2.6%(3/117)，P=0.115，差異無統(tǒng)計學意義。有潛在凝血功能障礙的觀察組更宜于選擇EPBD來降低術(shù)后出血風險。

討 論

膽總管結(jié)石是外科常見病之一，在我國和東南亞各國較多見。易引起膽道感染及梗阻。膽總管下端的梗阻，極易誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurstive gholangitis，AOSC)，亦稱為急性重癥膽管炎(acute cholangitis of server type，ACST)[8-9]；若結(jié)石阻塞膽胰管共同通道遠端，膽汁可反流入胰管，形成膽源性胰腺炎(acute pancreattitis，AP)。而AOSC與重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是常見的外科急腹癥，病情兇險，病死率高。因此一旦確診膽總管結(jié)石，就應積極準備手術(shù)[10]。膽總管結(jié)石合并肝硬化者外科手術(shù)后常出現(xiàn)嚴重出血、肝衰竭、感染等并發(fā)癥，死亡率極高。有文獻報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在12.2%～66.0%，與手術(shù)相關(guān)死亡率為44%[11]。經(jīng)內(nèi)鏡取石已報道的并發(fā)癥發(fā)生率差異很大，甚至前瞻性研究的結(jié)果也不例外[12]。雖然在不同的中心有不同的適應證和病人選擇標準，但并發(fā)癥發(fā)生率似乎穩(wěn)定在5%～10%，直接導致的死亡率穩(wěn)定在0.8%～1.5%[13]。本研究的總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，病死率為0，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率21.6%，對照組為7.2%。故當常規(guī)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高時，為膽總管結(jié)石合并肝硬化的病人選擇內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，是能有效地降低風險并使病人最多受益的[14-15]。

在觀察組多見的三大并發(fā)癥：胰腺炎、感染及出血中，上消化道出血居首位13.5%(5/37)[16]。而大多數(shù)文獻中各家報道的并發(fā)癥發(fā)生率相似，出血僅為2%～2.9%[13]。我們觀察到，術(shù)后出血發(fā)生率在Child-Pugh B級為50.0%(3/6)，Child-Pugh C級為66.7%(2/3)，而Child-Pugh A級為0%(0/28)。因此對于肝功能Child-Pugh B/C級的病人，行內(nèi)鏡治療要更為慎重：①術(shù)前需與病人家屬充分溝通，告知手術(shù)的風險，盡可能于術(shù)前改善病人的凝血功能，評估門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張程度；②術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小及病人耐受程度靈活選擇適合治療方式；③乳頭切開不宜過大；④行EST后切緣即便是少量滲血，均應行內(nèi)鏡下止血治療[17-18]；⑤術(shù)后嚴密觀察病人鼻膽管引流情況、大便性狀、生命體征等變化，盡量早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血[18]。

我們在本研究中對比了EPBD及EST兩種方式，發(fā)現(xiàn)觀察組出血均為EST造成的[71.4%(5/7)]，而對照組兩種術(shù)式所致出血率分別為1.8%、2.6%，無明顯差異。故而得出結(jié)論：EPBD可能避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥[19-21]，并保留了膽道括約肌的功能，從而減少了EST出現(xiàn)遠期并發(fā)癥的可能性[21]，是替代EST行膽道取石的方法[20]。出血是EST常見的嚴重并發(fā)癥之一，凝血功能障礙是出血的危險因素之一。肝硬化病人發(fā)生出血后，還會并發(fā)其他的并發(fā)癥，如肝衰竭。在Child-Pugh 分級和出血發(fā)生率的關(guān)聯(lián)研究中發(fā)現(xiàn)，對于有潛在凝血功能障礙的病人，EPBD取石似乎是更好的選擇，因為這些病人具有更高的EST術(shù)后出血風險[12]。

綜上所述，由于潛在的腹水、凝血障礙、腦病和其他問題，Child-Pugh分級是決定為膽總管結(jié)石合并肝硬化病人經(jīng)內(nèi)鏡治療方式和判斷預后的重要參考指標。此微創(chuàng)治療仍具有一定風險，建議盡量選擇Child-Pugh A級病人手術(shù)[22]，Child-Pugh B/C級在術(shù)前應當盡可能改善肝功能至Child-Pugh A級，可降低ERCP術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為減少術(shù)后出血的嚴重并發(fā)癥，應選擇損傷較小的EPBD術(shù)式，采取有效的預防和止血措施，讓更多的膽總管結(jié)石合并肝硬化病人仍能受益于內(nèi)鏡治療。

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Endoscopicforcholedocholithiasispatientswithlivercirrhosis

XiaoDing,YouJian,HeXin,JinXin,JiGuibao,WenSongqi,LiuXianli.

DepartmentofGeneralSurgery,PuaiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430034,China

YouJian,Email:jianyou67@163.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic for choledocholithiasis patients with liver cirrhosis.MethodsA retrospective analysis was carried out on the choledocholithiasis patients undergoing endoscopic in Wuhan Puai Hospital from October 2009 to September 2017. Thirty-seven choledocholithiasis patients with liver cirrhosis successfully undergoing endoscopic in our hospital were selected as observation group.345 choledocholithiasis patients without history of liver cirrhosis served as the control group. The degree of liver cirrhosis among the patients, operation methods, complications,intra-endoscopic mortality and post-endoscopic mortality were analyzed.ResultsThe incidence of postoperative complications was 21.6% (8/37) in the observation group, which was increased significantly as compared with the control group [7.2% (25/345)]. Among all complications, the most common one was bleeding [45.5% (5/11)] in patients with Child-Pugh B or C by EST method.ConclusionsEndoscopic has a considerable risk for the choledocholithiasis patients with liver cirrhosis. The most serious complication is hemorrhage in upper gastrointestine. We should improve the blood coagulation function and minimize Child score before endoscopic. EPBD has less trauma to the sphincter of duodenal papilla and lower hemorrhage rat than endoscopic, which might be more suitable for choledocholithiasis patients with liver cirrhosis.

Liver cirrhosis; Choledocholithiasis; Complications

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.012

430034 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院肝膽胰疝外科

游建，Email:jianyou67@163.com

10.3969/j.issn.1007-614x.2012.34.085.

2017-05-17)