破裂性腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療體會

歐明輝 芮雅寶 張洪宇 武曉敏 李軍

·論 著·(腹部血管外科和上消化道出血專題)

破裂性腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療體會

歐明輝 芮雅寶 張洪宇 武曉敏 李軍

目的觀察腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair, EVAR)治療破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA)的治療效果，總結(jié)EVAR治療RAAA的經(jīng)驗。方法收集寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2012年2月至2017年2月間收治的13例接受腔內(nèi)治療的RAAA病人的臨床資料，并對相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果13例病人均順利完成腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕手術(shù)，平均手術(shù)時間為(180.3±35.4) min，術(shù)中平均出血量為(102.5±8.6)ml。術(shù)后死亡2例(15.38%)；其余11例均康復(fù)出院，平均住院時間為(12.3±2.1)d。結(jié)論EVAR治療RAAA療效明確、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是一種很有前景的RAAA治療方法。

破裂性腹主動脈瘤； 腔內(nèi)治療

破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA)是血管外科最為兇險的疾病之一。對于其治療，以往多使用傳統(tǒng)開放手術(shù)(conversional open surgery，COS)，我科自2012年2月至2017年2月共使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)治療RAAA 13例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組入院時共14例病人，其中男性11例, 女性3例，年齡19～78歲，平均(62.5±1.4)歲；病史最短0.5 h,最長18 h；臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹部包塊以及休克，表現(xiàn)如面色蒼白、神志改變、脈搏細(xì)速、血壓下降等；所有病人入院前均經(jīng)血管超聲或CT血管造影(CTA)檢查后確定診斷，對于入院前未行CTA檢查的，入院后在我院行腹主動脈CTA檢查以明確診斷(圖1)，其中1例男性病人入院后經(jīng)積極搶救無效死亡而未能接受進(jìn)一步治療。

二、手術(shù)方法

13例接受手術(shù)的病人均行全身麻醉，解剖雙側(cè)股動脈，先經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺置管造影，根據(jù)造影顯示腹主動脈破口所在位置，瘤頸的長度與直徑、瘤體大小、累及范圍及其與腹腔內(nèi)重要內(nèi)臟動脈的關(guān)系以及髂、股動脈的解剖等情況，結(jié)合術(shù)前CTA檢查結(jié)果，選擇合適的覆膜支架，通過一側(cè)股動脈送入主動脈支架輸送系統(tǒng)。植入分叉型支架者，主體支架釋放后從對側(cè)股動脈植入分支支架并確保其與支架主體緊密連接。植入單臂型支架者，結(jié)扎對側(cè)股總動脈后，行恥骨聯(lián)合上股-股動脈人工血管轉(zhuǎn)流。動脈瘤累及重要臟器動脈時行開窗或“煙囪”技術(shù)重建受累內(nèi)臟動脈(圖2)，所有腔內(nèi)修復(fù)病人均至少保留一側(cè)髂內(nèi)動脈。手術(shù)完成后再次行腹主動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)破口封堵后仍有造影劑外溢者，利用腔內(nèi)修復(fù)前預(yù)留在假性動脈瘤內(nèi)的導(dǎo)管送入彈簧圈或凝膠海綿封堵破口，少量的造影劑外溢暫時不予處理。對于Ⅰ型內(nèi)漏，主體支架近端球囊進(jìn)行貼附或者再植入cuff支架；而Ⅱ型內(nèi)漏或者對于膜滲，則暫時不處理。

結(jié) 果

13例病人中，11例(84.6%)植入分叉型人工血管內(nèi)支架，2例(15.4%)植入直型支架的同時行恥骨聯(lián)合上股-股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，3例在植入分叉型人工血管內(nèi)支架的同時，使用“煙囪”技術(shù)在單側(cè)腎動脈內(nèi)植入viabann支架,2例病人術(shù)中使用了開窗技術(shù)；2例破口毗鄰腎動脈開口的腔內(nèi)修復(fù)后發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢，通過預(yù)留在假性動脈瘤內(nèi)的導(dǎo)管送入彈簧圈和凝膠海綿封堵后造影劑外溢減少；另1例造影劑外溢程度較輕者未予處理。

13例病人平均手術(shù)時間為(180.3±35.4) min，平均術(shù)中出血量為(102.5±8.6) ml。腔內(nèi)修復(fù)后術(shù)中造影3例病人發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，2例行球囊擴張后內(nèi)漏消失，1例在主體支架近端再釋放cuff一枚后球囊擴張，內(nèi)漏消失；另有2例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏未予處理，2個月后復(fù)查內(nèi)漏消失；術(shù)后有3例病人出現(xiàn)腹腔高壓綜合征，其中2例行開放手術(shù)清除后腹膜血腫后痊愈出院；1例腹腔高壓綜合征因全身情況太差未接受進(jìn)一步處理，后因多臟器功能衰竭死亡；另1例術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重肺部感染，肺功能嚴(yán)重減退致無法脫離呼吸機，家屬主動放棄治療。其余病人術(shù)后經(jīng)臨床繼續(xù)治療后均痊愈出院，平均住院時間為(12.3±2.1) d。

討 論

一、腔內(nèi)治療RAAA的提出及其發(fā)展

RAAA是外科最兇險的疾病之一，臨床病死率非常高。對于其治療，以往多以COS為主，然而該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多，盡管近年來血管外科技術(shù)有了較大的發(fā)展，但COS術(shù)病死率并沒有明顯下降[1]。

圖1 圖中見第二腰椎粉碎性骨折,骨折斷端將腹主動脈后壁刺破并在后腹膜形成假性動脈瘤

圖2 A.主動脈造影見腹主動脈破口位于后壁左側(cè)腎動脈水平(箭頭);B.行主動脈腔內(nèi)隔絕后破口未見造影劑繼續(xù)外溢,但動脈造影顯示左腎動脈顯影明顯延遲(箭頭);C.術(shù)中行左腎動脈球囊擴張術(shù),術(shù)中見球囊中央呈“蜂腰狀”改變,系腎動脈狹窄所在(箭頭);D.植入viabann支架后再次造影顯示雙腎動脈正常顯影,左腎動脈狹窄消失(箭頭)

EVAR治療RAAA最早由 Yusuf等[2]提出，1995年Marin 等[3]首次實施并獲得成功。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，EVAR具有創(chuàng)傷小、出血少、對麻醉的要求低、病人可耐受程度高以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷成熟和腔內(nèi)器械的改進(jìn)，近年來采用EVAR成功救治RAAA的報道越來越多[4]。

二、腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療RAAA的療效對比

目前有關(guān)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)RAAA療效對比的前瞻性研究，IMPROVE等3項研究表明：腔內(nèi)修復(fù)與開放術(shù)后30 d的死亡率并沒有顯著差異，只是腔內(nèi)修復(fù)組的術(shù)后并發(fā)癥及住院時間較開放手術(shù)組低[5-7]。

也有研究顯示腔內(nèi)修復(fù)較開放手術(shù)具有優(yōu)越性。Park等[8]回顧性分析了21 206例RAAA病人保守治療、開放手術(shù)及腔內(nèi)修復(fù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示腔內(nèi)修復(fù)組病人死亡率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間均優(yōu)于開放手術(shù)組。Nedeau等[9]甚至推薦腔內(nèi)修復(fù)為 RAAA的一線治療方案。

筆者認(rèn)為，相比COS而言，EVAR除了上述優(yōu)勢外，能夠迅速控制主動脈破裂止血這一點至關(guān)重要。我們知道，RAAA急救過程中一個極為重要的環(huán)節(jié)是盡快阻止破裂主動脈的出血，而在開放手術(shù)中，術(shù)者較多的時間用在解剖、游離主動脈上，在破口位置較高需要腎上阻斷主動脈、腹膜后血腫較大影響局部解剖等情況下尤為明顯，加之解剖分離進(jìn)程中本身就伴隨主動脈破口、手術(shù)區(qū)域的繼續(xù)出血，整個過程病人的全身情況有可能進(jìn)一步惡化，引起心肺等重要臟器甚至多器官功能衰竭。相比之下，EVAR手術(shù)在穿刺、解剖股動脈所用的時間很短，造影明確破口位置后可以很迅速地通過主動脈球囊阻斷主動脈破口或破口近端主動脈，從而迅速控制主動脈繼續(xù)出血。

三、EVAR能否完全取代COS治療RAAA

盡管EVAR較COS有諸多優(yōu)勢，但筆者認(rèn)為，至少目前其完全取代COS治療RAAA還不可能。首先，EVAR可以迅速控制主動脈繼續(xù)出血，但卻無法解決腹間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的問題，后者可導(dǎo)致心、肺、腎臟以及胃腸道等重要臟器功能衰竭。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)ACS，開腹減壓后問題得以解決，而另1例ACS病人因未能行后腹膜血腫清除，最后導(dǎo)致多臟器功能衰竭就是例證。其次，盡管現(xiàn)在腔內(nèi)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，大多數(shù)RAAA可以通過腔內(nèi)治療，但仍有相當(dāng)一部分病人由于解剖等因素而要接受開放式手術(shù)。再次，除了國內(nèi)較大的血管外科中心外，大多數(shù)診療中心并沒有常規(guī)配備規(guī)格齊全的主動脈支架，而RAAA卻需要緊急手術(shù)，不允許定制支架。

綜上所述，EVAR治療RAAA創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短，技術(shù)上也已經(jīng)比較成熟，今后有比較廣闊的前景，但完全取代COS為時尚早。

1 Tan TW, Eslami M, Rybin D, et al. Outcomes of endovascular and open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in elderly patients. J Vasc Surg， 2017, 66: 64-70.DOI：10.1016/j.jvs.2016.10.119.issn 0741-5214.28216354.

2 Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, et al. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet, 1994, 344: 1645.

3 Marin ML, Veith FJ, Cynamon J, et al. Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vascular lesions. Ann Surg， 1995， 222: 449-465.

4 B?ckler D, Holden A, Krievins D, et al. Extended use of endovascular aneurysm sealing for ruptured abdominal aortic aneurysms. SeminVasc Surg, 2016, 29: 106-113.DOI ：10.1053/j.semvascsurg.2016.09.002.issn0895-7967.27989315.

5 Hinchliffe RJ, Bruijstens L, MacSweeney ST, et al. A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm-results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J VascEndovasc Surg, 2006, 32: 506-515.DOI:10.1016/j.ejvs.2006.05.016.issn1078-5884.16887369.

6 Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovascular repair versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg, 2013, 258: 248-256.DOI: 10.1097/SLA.0b013e31828d4b76.issn0003-4932. 23549424.

7 Powell JT, Sweeting MJ, Thompson MM, et al. Endovascular or open repair strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. BMJ, 2014, 348: f7661.

8 Park BD, Azefor N, Huang CC, Ricotta JJ. Trends in treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm: impact of endovascular repair and implications for future care. J Am Coll Surg. 2013. 216:745-755.DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.028.issn1072-7515.23521956.

9 Nedeau AE, Pomposelli FB, Hamdan AD, et al. Endovascular vs open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg, 2012, 56: 15-20.DOI: 10.1016/j.jvs.2011.12.067.issn 0741-5214. 22626871.

Treatmentexperienceofrupturedabdominalaorticaneurysm

OuMinghui,RuiYabao,ZhangHongyu,WuXiaomin,LiJun.

DepartmentofVascularSurgery,People'sHospitaloftheNingxiaHuiAutonomousRegion,Yinchuan750002,China

,OuMinghui,Email:oumhmed@sina.com

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of endovascular repair (EVAR) in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA) and to summarize the experience of endovascular treatment of RAAA.MethodsThe clinical data of 13 cases ofRAAA hospitalized in Ningxia Hui Autonomous Region People's Hospital and receiving EVAR were collected from February of 2012 to February of 2017, and the relevant clinical data were analyzed.ResultsAll 13 patients underwent successful endovascular exclusive operation. The mean operative time was 180.3±35.4 min. The mean intraoperative blood loss was 102.5±8.6 mL.There were 2 deaths after operation (15.38%).The remaining 11 cases were discharged smoothly and the average hospital stay was 12.3±2.1 days.ConclusionsThe curative effectiveness of EVAR for RAAA was definite, with less postoperative complications, less trauma and faster recovery. It is a promising treatment option to RAAA.

Ruptured abdominal aortic aneurysm; Endovascular treatment

R735.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.008

國家自然科學(xué)基金(81460239和NZ17195)

750002 銀川，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科

歐明輝，Email：oumhmed@sina.com

2017-10-08)