急性腸系膜上靜脈血栓形成的診療分析

王行雁 修典榮 馬朝來(lái)

·論 著·(腹部血管外科和上消化道出血專(zhuān)題)

急性腸系膜上靜脈血栓形成的診療分析

王行雁 修典榮 馬朝來(lái)

目的研究急性腸系膜上靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)和診療策略。方法選取2002年至2016年北京大學(xué)第三醫(yī)院住院診斷并治療的急性腸系膜上靜脈血栓形成病人39例，統(tǒng)計(jì)病人相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果39例病人中男性24例，女性15例，中位年齡為49歲，中位病史為10 d。8例病人有下肢靜脈血栓病史，1例合并肺栓塞；8例病人有門(mén)靜脈高壓病史，2例接受過(guò)脾切斷流手術(shù)。39例病人中單純抗凝10例，介入治療13例，介入聯(lián)合手術(shù)8例，手術(shù)治療8例，其中單純抗凝組住院期間死亡1例。介入治療主要采取腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓和經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓，介入治療和腸切除手術(shù)的中位間隔時(shí)間為2.5 d(1～36 d)。16例手術(shù)病人均行小腸切除，一期吻合13例，3例行造瘺。結(jié)論急性腸系膜上靜脈血栓形成癥狀體征不典型，及早診斷，并根據(jù)病情做出合適的治療選擇是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

腸系膜上靜脈； 血栓形成

腸系膜上靜脈血栓形成臨床少見(jiàn)，癥狀不典型，診斷和治療尤為困難。根據(jù)血栓形成的時(shí)間和癥狀，一般將時(shí)間超過(guò)4周，沒(méi)有相關(guān)癥狀的血栓形成定義為慢性腸系膜上靜脈血栓形成；將病程小于4周、有急腹癥表現(xiàn)的定義為急性腸系膜上靜脈血栓形成[1]。近20年隨著以增強(qiáng)CT為代表的影像技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的急性腸系膜上靜脈血栓形成被發(fā)現(xiàn)，但是整體來(lái)看急性腸系膜上靜脈血栓形成發(fā)病率低、診療困難、死亡率高。文獻(xiàn)報(bào)道其僅占急腹癥的0.1%，占腸系膜血管缺血性疾病的6%～8%，部分文獻(xiàn)報(bào)道死亡率可達(dá)25%[2-4]。我們對(duì)我院確診并治療的39例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以指導(dǎo)該病的診治。

資料與方法

一、判斷標(biāo)準(zhǔn)

選取2002年至2016年我院診斷并住院治療的急性腸系膜上靜脈血栓形成病人，入組標(biāo)準(zhǔn)包括：①病史短于4周；②影像學(xué)診斷腸系膜上靜脈血栓；③病人有相應(yīng)癥狀，包括腹痛、腹脹、血便等。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①病史超過(guò)4周；②無(wú)相關(guān)癥狀。共入組39例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人。

二、統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)病人一般資料、治療方式及住院期間死亡率。所有數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)形式描述。根據(jù)病人治療方式分為四組：?jiǎn)渭兛鼓M(低分子肝素或肝素)、介入治療組、介入聯(lián)合手術(shù)組、手術(shù)治療組。

結(jié) 果

一、一般資料

39例病人一般資料見(jiàn)表1。39例病人中男性24例，女性15例，中位年齡為49歲，中位病史為10 d。單純抗凝組(低分子肝素或肝素抗凝)10例，介入治療組13例，介入聯(lián)合手術(shù)組8例，手術(shù)治療組8例，其中單純抗凝組住院期間死亡1例。8例有血栓病史病人均為下肢靜脈血栓，1例合并肺栓塞；8例門(mén)靜脈高壓病人中，2例接受過(guò)脾切除斷流手術(shù)。

二、不同治療方式結(jié)果對(duì)比

病人按照治療方式分為四組，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。①單純抗凝治療組10例病人接受了低分子肝素或肝素的抗凝治療，其中1例病人住院期間死于惡性腫瘤導(dǎo)致的門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)廣泛血栓，其余病人保守治療效果滿意。②單純介入治療13例，其中6例病人接受了腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓，5例病人采取經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜靜脈取栓溶栓，2例病人接受了腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓和經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓。③8例病人接受了介入聯(lián)合手術(shù)治療，介入治療均為腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓，在介入治療后因癥狀不緩解、體征加重，考慮腸壞死行手術(shù)治療。介入治療和腸切除手術(shù)的中位間隔時(shí)間為2.5 d(1～36 d)，8例病人中5例在介入治療后3 d內(nèi)接受了腸切除。其中1例病人在介入后36 d接受了腸切除手術(shù)，術(shù)中證實(shí)小腸壞死100 cm并形成膿腫。④手術(shù)治療組8例病人，7例在病人就診后行腸切除手術(shù)，1例病人在保守治療31 d后接受手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)小腸壞死20 cm并形成膿腫。在所有接受手術(shù)的16例病人中，均行小腸切除，一期吻合13例，3例病人行造瘺。

表1 病人一般資料

討 論

急性腸系膜上靜脈血栓形成是少見(jiàn)而嚴(yán)重的急腹癥，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)急性腸系膜上靜脈血栓形成病例報(bào)道日漸增多，但多以單中心小樣本量病例報(bào)道為主，目前尚無(wú)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的相關(guān)證據(jù)。

根據(jù)血栓的部位，急性腸系膜上靜脈血栓形成分為分支型和主干型[5]。一般認(rèn)為分支型累及腸系膜靜脈的分支，主要和高凝狀態(tài)有關(guān)；主干型累及腸系膜上靜脈主干，甚至包括門(mén)靜脈和脾靜脈，主要和血管的直接損傷有關(guān)。分支型病人中腸壞死、腹膜炎和手術(shù)的比例都要明顯高于主干型。腸系膜靜脈血栓形成根據(jù)不同病因，分為原發(fā)性、自發(fā)性和繼發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成。原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成原因不明，占所有病例的10%～21%。自發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成與先天性或獲得性凝血功能障礙有關(guān)，包括抗凝血酶原Ⅲ因子缺陷、蛋白C/S缺陷、凝血因子Ⅴ萊頓突變、凝血酶原基因G20210A突變。獲得性因素包括：抗心磷脂抗體、抗磷脂抗體綜合征、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、妊娠、腎病綜合征等。繼發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成的與惡性腫瘤、炎癥因素、血流動(dòng)力學(xué)改變、腹部外傷有關(guān)，常見(jiàn)的有惡性腫瘤導(dǎo)致的副腫瘤綜合征或直接侵犯靜脈、胰腺炎、闌尾炎、炎癥性腸病、脾切除、門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈海綿樣變等[6]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)脈高壓導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變是腸系膜上靜脈血栓形成常見(jiàn)的原因，占35.7%～50%[7]，本組病例中門(mén)靜脈高壓和門(mén)靜脈海綿樣變病人占25.6%(10/39)，是最常見(jiàn)的原因。此外20.5%(8/39)的病人既往存在血栓病史，提示這部分病人可能存在高凝狀態(tài)，特別是自發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成的因素。一組關(guān)于中國(guó)漢族人的數(shù)據(jù)表明，蛋白C缺陷、抗心磷脂抗體陽(yáng)性是腸系膜靜脈血栓的高危因素[8]。

表2 四種治療方式情況對(duì)比

由于急性腸系膜上靜脈血栓病人癥狀體征不典型，既往有深靜脈血栓、門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈血栓、血小板升高、近期手術(shù)或炎癥性腸病的病人發(fā)生不明原因的腹痛時(shí)，要考慮急性腸系膜上靜脈血栓形成的可能[9]。需要注意的是診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成后要注意關(guān)于病因的診斷，如凝血酶原Ⅲ因子缺陷、蛋白C/S缺陷、抗磷脂抗體綜合征。急性腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀包括嘔吐、血便、腹痛、腹脹，多不典型，出現(xiàn)腸壞死時(shí)體檢可有腹膜炎體征，血白細(xì)胞明顯升高。這些癥狀體征均不典型，影像學(xué)仍然是診斷腸系膜上靜脈血栓的重要依據(jù)。常用的影像學(xué)檢查包括腹部血管超聲、門(mén)脈期的增強(qiáng)CT 、磁共振血管成像(magnetic resonanceangiography ，MRA)和靜脈期的數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction angiography ，DSA)。腹部血管超聲簡(jiǎn)便易行，但容易受腸氣干擾，同時(shí)對(duì)超聲科醫(yī)生要求較高，敏感性也低于腹部增強(qiáng)CT[10]。文獻(xiàn)報(bào)道腹部血管超聲能夠發(fā)現(xiàn)84%的門(mén)靜脈血栓，在腸系膜上靜脈血栓中為57%[6]。文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT、MRA和DSA在診斷腸系膜上靜脈血栓中的效果基本相同[6,11]，其中增強(qiáng)CT使用最為廣泛，本組病例中所有病人均接受了增強(qiáng)CT。增強(qiáng)CT的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)包括門(mén)靜脈期腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損、腸壁水腫增厚、黏膜異常強(qiáng)化、腸管壁內(nèi)積氣、腹水等表現(xiàn)，腹部增強(qiáng)CT對(duì)于評(píng)估腸管血運(yùn)也有一定幫助。DSA目前仍然被認(rèn)為是診斷腸系膜血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可以進(jìn)行治療，但DSA是有創(chuàng)操作，而且不能有效地評(píng)估腸管血運(yùn)。

急性腸系膜上靜脈血栓形成的治療主要包括抗凝治療、介入治療和手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)病人的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)選擇不同的治療方法，特別是“保守-介入-手術(shù)”的序貫治療模式[12]。對(duì)于癥狀不重、感染中毒癥狀不明顯、沒(méi)有腸壞死證據(jù)(如：腹膜炎、腹穿液檢查陰性)的病人應(yīng)首先采取低分子肝素或者肝素抗凝治療，能取得滿意效果，但要注意遠(yuǎn)期門(mén)靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本組數(shù)據(jù)中有25.6%(10/39)的病人接受了單純抗凝治療，效果滿意。介入治療是急性腸系膜上靜脈血栓的重要手段，主要包括腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓、經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓和經(jīng)頸內(nèi)靜脈門(mén)靜脈取栓溶栓[14]。介入治療損傷小，效果確切，特別是在腹膜炎體征不明顯、主干型腸系膜上靜脈血栓形成病人中。本研究中76.2%(16/21)的介入治療采取了腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓，腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓簡(jiǎn)便易行，安全性較高，但對(duì)于主干血栓的治療效果不如直接途徑[15]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈門(mén)靜脈取栓溶栓和經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓治療效率更高，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜靜脈取栓溶栓，而且血管內(nèi)取栓溶栓之后仍然要面對(duì)較高的短期血栓再形成的問(wèn)題[16]。

手術(shù)仍然是治療急性腸系膜上靜脈血栓形成的重要手段，本組病例中41.0%(16/39)的病人接受了小腸切除手術(shù)。術(shù)中判斷腸管活力仍然是重要挑戰(zhàn)，特別是在廣泛小腸壞死的病人中，由于腸壁水腫、淤血和出血使得準(zhǔn)確地判斷腸管活力較困難。手術(shù)探查中應(yīng)盡可能地保留腸管，因?yàn)樵陟o脈再通治療或者側(cè)支循環(huán)改善后，部分腸管可能恢復(fù)活力，這一點(diǎn)對(duì)于廣泛小腸壞死的病人至關(guān)重要。部分學(xué)者主張對(duì)于難以判斷腸管活力的病人，應(yīng)在第一次開(kāi)腹手術(shù)后24～48 h內(nèi)再次開(kāi)腹探查。雖然腹腔鏡手術(shù)能夠避免反復(fù)開(kāi)腹探查帶來(lái)的創(chuàng)傷，但是腹腔鏡下對(duì)腸管活力的判斷仍然是難點(diǎn)。

合理的選擇治療方式是治療的關(guān)鍵，雖然再次手術(shù)探查是急性腸系膜上靜脈血栓形成的重要治療策略，但是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在急性腸系膜上靜脈血栓形成的治療中仍然是個(gè)挑戰(zhàn)。判斷手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)鍵在于判斷有無(wú)腸壞死，提示腸壞死的證據(jù)包括感染中毒性休克、腹膜炎體征、腹水穿刺為血性、血白細(xì)胞明顯升高、增強(qiáng)CT上腸管壁內(nèi)積氣、腸壁無(wú)強(qiáng)化等。雖然腹膜炎體征被認(rèn)為是腸壞死或手術(shù)的指征，但也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)有腹膜炎體征的病人成功進(jìn)行了非手術(shù)治療[17]。腹腔穿刺是判斷有無(wú)腸壞死的重要方法，但血性腹水也并不能和腸壞死完全等同。手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷主要有兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，一個(gè)是初始治療時(shí)，另一個(gè)是非手術(shù)治療之后。在初始治療時(shí)，大部分病人可以通過(guò)單純的抗凝治療取得很好效果，應(yīng)避免不必要的介入治療和手術(shù)。在進(jìn)行抗凝或者介入治療之后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇包括兩個(gè)方面，一個(gè)是短期內(nèi)病人情況迅速惡化，提示出現(xiàn)腸壞死；另一個(gè)是后期出現(xiàn)的膿腫形成或者腸管狹窄[18-19]。

本組研究中1例病人在介入治療后36 d接受了腸切除手術(shù)， 1例病人在保守后31 d接受手術(shù)治療，術(shù)中均證實(shí)為小腸壞死并形成膿腫。對(duì)于腹膜炎不明確、感染中毒癥狀不重的急性腸系膜上靜脈血栓病人，過(guò)早地進(jìn)行手術(shù)難以準(zhǔn)確評(píng)估可能的腸管壞死范圍，過(guò)晚的進(jìn)行手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)致病人住院日和費(fèi)用的增加，在這類(lèi)病人中適當(dāng)?shù)匮舆t手術(shù)是目前的共識(shí)。目前一般認(rèn)為對(duì)于分支型病人，應(yīng)積極手術(shù)探查，必要時(shí)切除部分小腸；對(duì)于主干型病人，如感染中毒癥狀不重，可先行介入治療，待血管側(cè)支代償和再通治療后再根據(jù)病情評(píng)估手術(shù)指征和切除范圍，可能在一定程度上使病人獲益。為此有學(xué)者提出“腸卒中中心”(Intestinal Stroke Center)的概念，建立包括普通外科、介入外科、血管外科的多學(xué)科中心，采取個(gè)體化的治療措施，以期更早地進(jìn)行血管再通治療，更多地保留腸道功能，更好地避免短腸綜合征[16,20]。

急性腸系膜上靜脈血栓癥狀體征不典型，及早診斷，并根據(jù)病情作出合適的治療選擇是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

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Diagnosisandtreatmentofacutesuperiormesentericvenousthrombosis

WangHangyan,XiuDianrong,MaChaolai.

DepartmentofGeneralSurgery,theThirdAffiliatedHospital,BeijingUniversity,Beijing100191,China

XiuDianrong,Email:xiudianrong@163.com

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of acute superior mesenteric venous thrombosis.MethodsDuring the study period of 2002 to 2016, 39 patients were diagnosed as acute mesenteric thrombosis and accepted treatment in our hospital. All the data were collected.ResultsOf the 39 patients, there were 24 males and 15 females with the median age of 49 years old and the median history of disease of 10 days. Eight patients had the history of deep venous thrombosis, including 1 case complicated with pulmonary embolism. Eight patients had the history of portal hypertension, including 2 cases undergoingsplenectomy and devasculation. Of 39 cases,10 patients accepted anticoagulation therapy, 13 cases accepted catheter-directed therapy, 8 cases acceptedsurgical operation, and 8 cases accepted initial catheter-directed therapy with subsequent surgery therapy. There was one deathduring the treatment in the anticoagulation therapy group. Patients in the catheter-directed therapy group were given superior mesenteric arteryaccessorpercutaneoustranshepatic access. The medial interval between catheter-directed therapy and surgical operation was 2.5 days (range, 1-36 days). Sixteen patients were subjected to partial bowel resection, including 13 cases of primary anastomosisand 3 cases of enterostomy.ConclusionsAcute superior mesenteric venous thrombosis is a rare and fatal acute abdomen. Early diagnoses by the imaging and proper treatment strategies were very important for satisfactory effectiveness.

Acute superior mesenteric vein;Thrombosis

R735.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.007

100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科

修典榮，Email:xiudianrong@163.com

2017-10-08)