腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈瘤與腔內(nèi)治療

周斌 余翀 王翔 李毅清 金畢

·專家筆談·

腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈瘤與腔內(nèi)治療

周斌 余翀 王翔 李毅清 金畢

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(visceral artery aneurysm, VAA)是指除了主-髂動(dòng)脈系統(tǒng)以外的腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤，包括腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)脈瘤因其特殊性，往往被單列討論。VAA因其潛在的破裂出血風(fēng)險(xiǎn)而受到臨床醫(yī)師重視，隨著影像學(xué)和腔內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)展和普及，更多無(wú)癥狀的VAA被發(fā)現(xiàn)并得到早期干預(yù)[1-2]。VAA腔內(nèi)治療技術(shù)因其創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，更容易為病人所接受[3-4]。

人們雖然對(duì)VAA認(rèn)知已久，但治療上仍有許多不確定之處。假性動(dòng)脈瘤預(yù)后不良，大都建議積極干預(yù)，而真性動(dòng)脈瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)只有相對(duì)寬松的共識(shí)(表1)[5-6]。本文試對(duì)VAA的診斷和治療做一綜述。

表1 VAA的干預(yù)指征

一、VAA的發(fā)病特點(diǎn)

1.脾動(dòng)脈瘤 脾動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的VAA，占所有VAA中的50%～75%，女性多見(jiàn)。門靜脈高壓相關(guān)、胰腺炎等是脾動(dòng)脈瘤的高危因素。3%的脾動(dòng)脈瘤合并其他VAA，另有14%合并非內(nèi)臟動(dòng)脈來(lái)源的動(dòng)脈瘤[7]。脾動(dòng)脈瘤破裂的概率為3%～20%，破裂是否與妊娠相關(guān)尚有爭(zhēng)議[8-9]。破裂時(shí)約25%病人有“二次破裂”(double rupturephenomenon)現(xiàn)象，即開(kāi)始破裂時(shí)出血僅局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，然后大量出血經(jīng)網(wǎng)膜孔或穿破小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致出血性休克[10]。妊娠或分娩時(shí)的脾動(dòng)脈瘤破裂有時(shí)易誤診為婦科急癥，如子宮破裂、胎盤早剝和羊水栓塞。

脾動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療前應(yīng)評(píng)估荷瘤血管扭曲狀況，支架等腔內(nèi)移植物在近端血管治療中具有優(yōu)勢(shì)，在遠(yuǎn)端扭曲的血管彈簧圈填塞或曠置瘤體是常見(jiàn)的選擇。由于腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈通過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈有豐富的交通支，以及胃短動(dòng)脈對(duì)脾臟的供血，栓塞荷瘤動(dòng)脈很少造成缺血，因此脾動(dòng)脈瘤比較適合彈簧圈填塞[11]。

2.肝動(dòng)脈瘤 肝動(dòng)脈瘤在VAA發(fā)病率中位列第二，占VAA的20%左右，好發(fā)于男性，醫(yī)源性肝動(dòng)脈瘤的發(fā)生率有增高趨勢(shì)[2]。約31%的肝動(dòng)脈瘤合并其他VAA，以及42%合并非內(nèi)臟動(dòng)脈來(lái)源動(dòng)脈瘤。多發(fā)動(dòng)脈瘤、非動(dòng)脈硬化相關(guān)動(dòng)脈瘤是肝動(dòng)脈瘤破裂的高危因素；肝動(dòng)脈瘤破裂的概率高達(dá)80%，死亡率約20%[7]。肝動(dòng)脈瘤破裂入膽道系統(tǒng)，引發(fā)黃疸、膽絞痛和消化道出血的Quincke三聯(lián)征。

肝內(nèi)動(dòng)脈瘤首選腔內(nèi)治療，治療時(shí)需注意有無(wú)側(cè)支循環(huán)，避免器官內(nèi)缺血，動(dòng)脈支架隔絕瘤體是治療的首選。門靜脈通暢的情況下，一般栓塞肝總動(dòng)脈后仍有足夠的側(cè)支循環(huán)，不至于出現(xiàn)肝壞死；但如果需要栓塞肝固有動(dòng)脈時(shí)必須充分評(píng)估，謹(jǐn)慎對(duì)待[12-13]。

3.腸系膜上動(dòng)脈瘤 腸系膜上動(dòng)脈瘤是在真性VAA中發(fā)病率第三位，多見(jiàn)于腸系膜上動(dòng)脈起始部5 cm內(nèi)，好發(fā)于男性，破裂率38%[7]。腸系膜上動(dòng)脈作為腹腔臟器最重要的供血血管，治療前需要慎重評(píng)估，治療時(shí)盡量保留側(cè)支，避免內(nèi)臟缺血。目前其治療指征尚不統(tǒng)一，有學(xué)者主張所有的腸系膜上動(dòng)脈瘤均需要積極干預(yù)。

腸系膜上動(dòng)脈的分支，胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈的真性動(dòng)脈瘤比較少見(jiàn)，其病理生理過(guò)程難以預(yù)測(cè)。在發(fā)生胰腺炎時(shí)，胃十二指腸動(dòng)脈容易受到侵蝕而出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。回顧性研究發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈瘤破裂的概率為20%～80%，52%的破裂動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為消化道出血，40%破裂出血導(dǎo)致出血死亡，僅有7.5%沒(méi)有癥狀[14]。腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤預(yù)后較差，發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)積極治療。

4.腹腔干動(dòng)脈瘤 腹腔干動(dòng)脈瘤在VAA中發(fā)病率第四位，占VAA總數(shù)的4%。腹腔干動(dòng)脈瘤約有72%沒(méi)有顯著癥狀，有66%多伴發(fā)其他動(dòng)脈瘤，破裂率約10%～20%。發(fā)生破裂后死亡率100%。動(dòng)脈硬化是其主要病因[7]。

5.腸系膜下動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈瘤發(fā)病較為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少，目前破裂風(fēng)險(xiǎn)不清。多見(jiàn)于動(dòng)脈起始段，男性好發(fā)，部分病人伴有腹腔干動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的堵塞。癥狀可表現(xiàn)為腹痛、腫塊等，但有過(guò)半病人缺乏癥狀[15]。

6.腎動(dòng)脈瘤 腎動(dòng)脈瘤自然人群發(fā)病率約為0.09%，多在影像學(xué)檢查的過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)；約有75%的腎動(dòng)脈瘤病人伴有高血壓，少數(shù)可表現(xiàn)為腎功能減退、血尿、腎盂積水、腰痛、腹痛等。其發(fā)病因素與動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良、梅毒感染等因素相關(guān)。腎動(dòng)脈瘤破裂后病人預(yù)后不佳，約有10%左右的病人死亡，且多數(shù)病人被迫接受腎切除的結(jié)局[16]。

腎動(dòng)脈瘤依據(jù)Rundback等的建議分為3型：1型是起源于腎動(dòng)脈或其分支的囊狀動(dòng)脈瘤；2型是腎動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤；3型是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)型動(dòng)脈瘤。其中，對(duì)于3型腎動(dòng)脈瘤進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞術(shù)是學(xué)界的共識(shí)；對(duì)于1型腎動(dòng)脈瘤雖然使用彈簧圈填塞或覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，但尚無(wú)有力的證據(jù)支持；對(duì)于2型腎動(dòng)脈瘤目前仍有相當(dāng)多的學(xué)者建議外科手術(shù)而非腔內(nèi)治療[17]。

二、腔內(nèi)治療

1.治療前準(zhǔn)備 VAA治療前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，明確病變性質(zhì)。血管造影、超聲、CT、磁共振在診斷方面都有一定價(jià)值。對(duì)于擇期手術(shù)病人可以多普勒超聲和CT血管造影(CTA)，對(duì)于相對(duì)緊急但血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病人CTA是最優(yōu)選擇。此外，詳細(xì)的病史資料，針對(duì)性的體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查都很重要。術(shù)前開(kāi)放靜脈通路，如必要時(shí)禁食6 h。

VAA擇期手術(shù)的預(yù)后顯著優(yōu)于急診手術(shù)，對(duì)已有治療指征的病人應(yīng)早期治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和嚴(yán)重造影劑過(guò)敏是腔內(nèi)治療的禁忌。對(duì)于腹膜后急性破裂的動(dòng)脈瘤，如果血流動(dòng)力學(xué)可能維持穩(wěn)定，仍有機(jī)會(huì)進(jìn)行腔內(nèi)治療。

2.一般技術(shù) VAA的治療一般選擇股動(dòng)脈入路，但在處理腸系膜血管病變時(shí)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路更易于通過(guò)靶血管與腹主動(dòng)脈的成角。Simmons 2/3導(dǎo)管是治療VAA時(shí)常用的導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有不少學(xué)者選用Cobra或RH等導(dǎo)管[18]，對(duì)于復(fù)雜的病例使用指引導(dǎo)管同軸技術(shù)選擇靶血管也可獲得較好效果。經(jīng)由股動(dòng)脈入路選擇腸系膜血管時(shí)，選擇血管前可將長(zhǎng)鞘置于腹主動(dòng)脈，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，長(zhǎng)鞘頭端可以起到預(yù)擴(kuò)作用，隨后長(zhǎng)鞘可以跟進(jìn)至血管開(kāi)口以提供足夠的支撐力。在脾動(dòng)脈的近段至中段的2/3，用stiff導(dǎo)絲配合5F導(dǎo)管是可行的，但在遠(yuǎn)端1/3，使用親水導(dǎo)絲配合4F導(dǎo)管更安全。多導(dǎo)絲輔助技術(shù)在極度扭曲的血管中可以提供更好的支撐。

3.曠置術(shù) 曠置術(shù)是指通過(guò)各種器械閉塞瘤體兩端血管，通常按先遠(yuǎn)端后近端的原則，曠置病變段血管，又被成為“三明治”技術(shù)。治療時(shí)需要仔細(xì)辨別瘤體的流入道和流出道，并且依據(jù)血管大小和扭曲程度，選擇合理的栓塞系統(tǒng)。

0.035in的彈簧圈通常用于靠近近心端，荷瘤血管內(nèi)徑大于3 mm的血管。彈簧圈應(yīng)當(dāng)選擇較荷瘤血管內(nèi)徑大10%～20%。多數(shù)情況下，推送釋放的彈簧圈可以達(dá)到治療目的，在嚴(yán)重扭曲的血管，導(dǎo)管無(wú)法提供穩(wěn)定支撐的情況下，可控釋放的彈簧圈更加安全。

微導(dǎo)管彈簧圈與0.035in彈簧圈相似，微導(dǎo)管可以通過(guò)0.014～0.025in的微導(dǎo)絲引導(dǎo)，配合造影導(dǎo)管可以不依賴長(zhǎng)鞘支撐超選進(jìn)入荷瘤血管近端。微導(dǎo)管彈簧圈覆蓋2～25 mm尺寸，均具備推送或可控釋放的產(chǎn)品。微導(dǎo)管因通過(guò)性更好而獲得越來(lái)越多的關(guān)注[19]。

血管栓(vascular plugs, VPs)易于送達(dá)至病變部位，可控釋放，通常單個(gè)使用即能達(dá)到栓塞目的。VPs尺寸覆蓋4～22 mm，但需要5～7F鞘管輸送。新的VPs可以通過(guò)4～5F的導(dǎo)管栓塞4～8 mm的血管[20]。VP的選擇應(yīng)當(dāng)超過(guò)目標(biāo)血管的20%～40%。

4.腔內(nèi)隔絕術(shù) 腔內(nèi)隔絕術(shù)是指通過(guò)覆膜支架等人工移植物重建擴(kuò)張段動(dòng)脈血管，該技術(shù)在需要保留荷瘤血管時(shí)具有重要地位。隔絕時(shí)支架應(yīng)覆蓋瘤體兩端血管至少各10 mm[21]。在扭曲的血管段自膨支架優(yōu)于球擴(kuò)支架。Viabahn是最常見(jiàn)的自膨支架，5～13 mm的支架需要6～12F的鞘管，新的0.018in系統(tǒng)的Viabahn有更小的外徑，可以通過(guò)更小的鞘管[22]。也有學(xué)者通過(guò)雙層裸支架技術(shù)，在部分病例獲得了比較好的效果[23-24]。

5.彈簧圈填塞 彈簧圈填塞適用于瘤頸狹窄的囊狀真性動(dòng)脈瘤，但不能用于假性動(dòng)脈瘤。“致密填塞”是技術(shù)成功的關(guān)鍵。瘤腔的栓塞一般可以通過(guò)微導(dǎo)管完成，可控釋放的彈簧圈的定位較為準(zhǔn)確。通常將可控釋放彈簧圈首先釋放于瘤腔內(nèi)，尺寸通常選擇瘤體的最大徑，隨后可以逐步以較小尺寸的彈簧圈填塞瘤體[25-26]。

路圖技術(shù)和其他數(shù)字減影技術(shù)(如Overlay)可以提高填塞的精確程度。填塞時(shí)應(yīng)避免彈簧圈疝入荷瘤血管，如果瘤頸較寬，可以用支架輔助填塞。微導(dǎo)管可以通過(guò)裸支架的縫隙，將彈簧圈送入瘤腔；也可以預(yù)先將微導(dǎo)管置入瘤腔后再釋放裸支架，這樣更容易將彈簧圈送入瘤腔。使用裸支架輔助時(shí)需要更大的鞘管同時(shí)通過(guò)微導(dǎo)管和支架[27]。

6.液體栓塞劑/凝血酶注射治療 α-氰基丙烯酸正丁酯膠黏劑和緩凝生物膠都可以用于封閉瘤體兩端血管曠置瘤體，也可以直接注入瘤腔封閉，以保留血管。液體栓塞劑在彈簧圈無(wú)法到達(dá)的扭曲血管中具有優(yōu)勢(shì)。直接注入瘤體時(shí)需要謹(jǐn)慎的增加劑量，避免藥劑溢出。球囊輔助技術(shù)可以幫助將藥物限制在瘤腔中[28]。

經(jīng)皮凝血酶注射技術(shù)適用于瘤頸較長(zhǎng)的囊狀腸系膜假性動(dòng)脈瘤。超聲可持續(xù)監(jiān)測(cè)注射的過(guò)程直至血流停滯，CT、超聲和造影都可以用于穿刺引導(dǎo)。如果瘤頸短而寬，球囊輔助技術(shù)有助于取得成功。由于血栓不能直接顯影，治療過(guò)程中無(wú)法直接觀察到瘤體栓塞或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管血栓形成[29]。

三、腔內(nèi)治療的并發(fā)癥與術(shù)后處理

腔內(nèi)治療術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥多與穿刺點(diǎn)和造影劑相關(guān)。在脾動(dòng)脈瘤治療的過(guò)程中，有超過(guò)40%的病人出現(xiàn)遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈栓塞，多數(shù)為自限性，給予止痛藥物多可緩解；而肝動(dòng)脈瘤可能的并發(fā)癥包括肝臟缺血、肝膿腫和膽囊炎[1-2,6]，可能需要外科干預(yù)。

術(shù)后的影像學(xué)隨訪對(duì)發(fā)現(xiàn)治療失敗并及時(shí)干預(yù)是非常重要的，CTA是最常用的復(fù)查手段。有學(xué)者認(rèn)為植入物的偽影會(huì)給CTA評(píng)估帶來(lái)一定困難，建議將超聲造影或者磁共振作為替代手段。隨訪時(shí)間一般建議為術(shù)后第一次影像學(xué)復(fù)查在1周至1個(gè)月之間，并于術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查CT，之后每年復(fù)查CT或MRI[30]。

腔內(nèi)治療失敗的情形包括持續(xù)瘤體內(nèi)血流灌注、血管腔內(nèi)再通、彈簧圈移位等等，其中10.3%的再通發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)。治療失敗可能與難以超選進(jìn)入瘤頸，治療過(guò)程中瘤體破裂，瘤體或者瘤頸過(guò)大相關(guān)。在曠置術(shù)治療假性動(dòng)脈瘤時(shí)，彈簧圈可能隨著瘤體的增大發(fā)生遷移。對(duì)于采用支架治療的病人，支架移位或堵塞都是需要再次干預(yù)的指征。炎性病變，如胰腺炎等導(dǎo)致的假性VAA，治療后可能由于周圍組織的炎癥反應(yīng)再次發(fā)生破裂，因此需要對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療予以重視。

四、小結(jié)

外科手術(shù)仍然是治療VAA的金標(biāo)準(zhǔn)，但腔內(nèi)血管技術(shù)開(kāi)始逐步占據(jù)越來(lái)越重要的地位。對(duì)那些難以耐受手術(shù)的病人，腔內(nèi)技術(shù)正逐步成為一種可選的替代方案。目前綜合文獻(xiàn)報(bào)道，各家腔內(nèi)治療技術(shù)成功率在89%～98%，其死亡率、致殘率和手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院時(shí)間較外科手術(shù)顯著縮短[4,31-32]。

腔內(nèi)治療VAA具有易于實(shí)施，預(yù)后良好，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但治療前醫(yī)生應(yīng)該熟悉VAA的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的技術(shù)。治療方案需要根據(jù)荷瘤血管的情況和瘤體的形態(tài)以及病人的狀況來(lái)決定，才能獲得理想的治療效果。

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A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.003

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(NO.1507219069)；浦東新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委科技項(xiàng)目(NO.pw2017B-7)

200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科(周斌、余翀、王翔)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科(李毅清、金畢)

金畢，Email：jinbi52@163.com

10.3321/j.issn:1005-2208.2009.11.006.

2017-10-03)