腋靜脈在體質(zhì)量低下重癥肺炎患兒輸液中的應(yīng)用

李 月, 王 帆, 王 瓊, 王 平

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 兒內(nèi)科, 江蘇 連云港, 222002)

腋靜脈在體質(zhì)量低下重癥肺炎患兒輸液中的應(yīng)用

李 月, 王 帆, 王 瓊, 王 平

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 兒內(nèi)科, 江蘇 連云港, 222002)

腋靜脈; 體質(zhì)量低下; 重癥肺炎; 嬰幼兒

重癥肺炎起病急，進(jìn)展快，主要由毒血癥和嚴(yán)重缺氧引起，可出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭及多功能臟器受損，病死率高，嚴(yán)重威脅嬰幼兒健康[1-2]。本研究觀察和比較腋靜脈留置針和常規(guī)四肢淺靜脈留置針在體質(zhì)量低下嬰幼兒重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2015年3月—2016年12月入住PICU的體質(zhì)量低下嬰幼兒重癥肺炎患者作為研究對象。研究開始前向患兒家屬介紹本研究相關(guān)事宜，取得同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他合并癥或并發(fā)癥; 年齡1～24個月，體質(zhì)量低下，四肢及腋靜脈處皮膚健康完整; 使用微量注射泵靜脈注射藥物者; 患兒家長知情同意，并自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): 中途退出研究者; 患兒病情危重，不適于繼續(xù)淺靜脈輸液，需行中心靜脈輸液者。納入患兒60例，男37例，女23例，體質(zhì)量3.1～10.0 kg。按照研究對象住院號末尾奇、偶數(shù)分組，奇數(shù)者實驗組，偶數(shù)者對照組。實驗組32例，男20例，女12例，對照組28例，男17例，女11例。2組患兒在性別、年齡、病情、皮膚狀況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

實驗組經(jīng)腋靜脈穿刺留置輸液，對照組經(jīng)四肢淺靜脈穿刺留置輸液，2組患兒留置針穿刺過程中除留置血管及穿刺時體位不同外，其余均采用相同的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈留置針的穿刺、固定及維護(hù)。靜脈留置針為威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性使用靜脈留置針，使用時根據(jù)患兒血管管徑選用合適型號。靜脈留置針型號選擇原則是保證靜脈輸液的前提下型號越小越好，以保證穿刺靜脈內(nèi)充分的血液側(cè)流[3]。對照組患兒穿刺時按照常規(guī)留置針穿刺操作方法進(jìn)行穿刺。實驗組患兒穿刺時需要2人協(xié)作，患兒需擺放特殊體位，即將患兒床頭搖平，頭偏向穿刺肢體對側(cè)，穿刺側(cè)的肩部用小軟墊墊高，手臂伸直外展并與胸壁成110～145°, 掌心朝上，穿刺者左手繃緊該側(cè)三角肌下緣皮膚，使腋窩充分暴露，助手用消毒過的食指垂直按壓腋窩繃緊處的皮膚，阻斷腋靜脈回流，使腋靜脈的血管充盈，腋窩底部外側(cè)壁中心約1 cm藍(lán)色靜脈走向，此處為腋靜脈穿刺部位[4]。常規(guī)消毒皮膚，在距離腋窩中點(diǎn)下方0.5～1.0 cm處進(jìn)針，助手回抽注射器，見回血后將留置針芯拔出，套管輕輕送入，推注3～5 mL 0.9%氯化鈉注射液，然后用3M透明敷貼妥善固定后，手臂恢復(fù)功能位，連接藥物進(jìn)行輸液。

觀察指標(biāo)：一次性穿刺成功率: 穿刺后能夠順利抽到回血，生理鹽水推注后無堵塞，皮膚無蒼白無隆起，即為穿刺成功。并發(fā)癥發(fā)生率: 靜脈留置針留置期間的并發(fā)癥包括液體外滲、靜脈炎、堵管等，觀察并記錄每例留置針使用過程中發(fā)生的并發(fā)癥及分級。液體外滲和靜脈炎的分級按照美國靜脈輸液治療協(xié)會的靜脈輸液治療規(guī)范中的外滲和靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)來判斷。留置時長: 從穿刺成功固定好開始計時，至出現(xiàn)并發(fā)癥而拔除靜脈留置針截止，精確到分鐘。

2 結(jié) 果

實驗組一次性穿刺成功率為87.50%, 對照組為82.14%, 2種穿刺的一次性穿刺成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組靜脈炎、液體外滲、堵管等并發(fā)癥發(fā)生率15.62%, 對照組為50.0%, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組留置針平均留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 穿刺成功、并發(fā)癥及留置針留置時間

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

據(jù)報道，腋靜脈留置針在急危重癥嬰兒搶救、低出生體質(zhì)量患兒中穿刺成功率為94.2%和95%[5-6], 為患兒搶救贏得了時間。重癥肺炎患兒在常規(guī)抗生素治療基礎(chǔ)上，也常使用多巴胺和多巴酚丁胺藥物改善微循環(huán)，通過增加尿排出量減輕心臟前負(fù)荷，降低心衰發(fā)生率[7]。但多巴胺藥物pH值2.5～4.5, 多巴酚丁胺藥物pH值2.5～5.5, 對血管內(nèi)膜刺激性大?；純核闹o脈血管表淺、直徑又細(xì)小，留置過程中血管血液側(cè)流少，不能滿足稀釋藥物的要求，使局部血管長時間處于藥物及針管的刺激中，易發(fā)生靜脈炎?；純耗挲g小，易哭鬧、躁動，容易發(fā)生液體外滲。臨床上四肢淺靜脈留置針留置時長常不足24 h, 反復(fù)靜脈穿刺，增加患兒痛苦和引起外周靜脈損傷，增加患兒感染機(jī)會和護(hù)理工作量。郭郁蓮等[8]報道，四肢淺靜脈穿刺留置針并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)45.5%。與四肢淺靜脈相比，腋靜脈管徑粗，輸入的血管活性藥物很快隨血液進(jìn)入中心靜脈被稀釋[9]，可減少其對局部血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激，且留置針軟管進(jìn)入血管后末端漂浮在血管中，可減少留置針軟管對血管壁的機(jī)械性摩擦[10]，從而減少液體外滲和靜脈炎發(fā)生，保持血管的完整性[11]。此外，腋靜脈解剖位置相對固定隱蔽，位置表淺易固定，其穿刺點(diǎn)在腋窩下，不易被患兒抓撓掉，安全性高，且不影響活動，穿刺成功率高[12], 腋靜脈管腔大、血流豐富，輸刺激性較強(qiáng)的藥液，可迅速降低液體滲透壓，從而保持血管的完整性，延長了保留時間，經(jīng)X線觀察即使手臂下垂留置針也不會打折[13]。

腋靜脈位置較隱蔽，穿刺處皮膚有較多褶皺，不易繃緊，退出針芯時送管有困難，容易造成穿刺失敗，局部皮膚繃緊不理想，是影響穿刺成功的關(guān)鍵。穿刺者對穿刺要點(diǎn)掌握不當(dāng)，腋靜脈穿刺患兒體位及皮膚繃緊方法與常規(guī)四肢淺靜脈不同，這也是造成腋靜脈穿刺失敗的原因之一。腋窩內(nèi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，動脈及神經(jīng)束集中，有誤穿動脈或神經(jīng)束的風(fēng)險，進(jìn)行腋靜脈穿刺時護(hù)士可能面臨心理壓力，且腋靜脈穿刺方法不同于常規(guī)的四肢淺靜脈穿刺方法，穿刺者的心理壓力會影響穿刺效果。除此之外，患兒哭鬧躁動會造成穿刺者心情煩躁，對穿刺也造成不良影響。

腋靜脈穿刺時需雙人配合，夜間護(hù)士獨(dú)自值班時進(jìn)行腋靜脈穿刺有一定限制。腋靜脈穿刺對患兒體質(zhì)量、年齡有限制，對于皮下脂肪太厚以及年齡超過2歲的患兒，其腋靜脈不明顯，不適合選用腋下靜脈輸液，腋靜脈位置隱蔽，腋窩內(nèi)充以疏松的結(jié)締組織，少量液體外滲時不易及時發(fā)現(xiàn)。部分患兒家長可能對腋靜脈留置針接受度不高，腋靜脈穿刺血管不是常規(guī)的四肢淺靜脈; 部分家長擔(dān)心腋靜脈穿刺留置針時，特殊穿刺體位會對患兒關(guān)節(jié)及皮膚造成傷害; 或者認(rèn)為穿刺時患兒可能承受更多疼痛，留置針固定在腋窩處可能會造成腋窩處皮膚不舒適，甚至損傷，因此諸多因素可能對腋靜脈的使用造成一定限制。

通過加強(qiáng)腋靜脈穿刺技術(shù)培訓(xùn)，改進(jìn)穿刺手法，嚴(yán)格選定適用對象，向患兒家屬詳細(xì)講解腋靜脈穿刺的優(yōu)勢，取得患兒家屬的理解和配合。

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10.7619/jcmp.201724086

2017-08-20