Ⅰ期多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效觀察

張鐵鐵, 陳 峰, 陳安超, 石尚易, 柴 攀, 岳 宏

(北京京煤集團總醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 100000)

Ⅰ期多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效觀察

張鐵鐵, 陳 峰, 陳安超, 石尚易, 柴 攀, 岳 宏

(北京京煤集團總醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 100000)

目的探討多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在復雜性腎結石Ⅰ期治療中的應用效果。方法80例復雜性腎結石患者根據治療方式不同分為2組，對照組采取單通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療，觀察組采取多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，比較2組患者術中相關情況、術后舒適度、疼痛程度及術后并發(fā)癥的差異。結果與對照組比較，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短, Ⅰ期結石清除率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者在術后12、48 h疼痛程度及舒適度比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組的25.0%(P<0.05)。結論多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術I期治療復雜性腎結石，能夠提高結石清除率及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

多通道; 單通道; 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術; 復雜性腎結石

復雜性腎結石屬于泌尿外科較為棘手的疾病之一，主要包括腎多發(fā)性結石、鹿角型結石、馬蹄腎或海綿腎并發(fā)腎結石[1]。目前，經皮腎鏡取石術目前已成為治療復雜性腎結石的主要手段之一[2], 分為單通道微創(chuàng)經皮腎取石術與多通道微創(chuàng)經皮腎取石術[3-4]。作者比較多通道與單通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在復雜性腎結石Ⅰ期治療中的療效差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月—2016年10月本院住院治療的80例復雜性腎結石患者的臨床資料，根據治療方式不同分為2組，對照組采取單通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療，觀察組采取多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，每組40例。對照組中男23例，女17例; 年齡在26～64歲，平均年齡為(42.1±10.6)歲; 體質量指數(BMI)為(26.3±8.2) kg/m2; 結石位于左側22例，位于右側18例; 結石類型: 多發(fā)性腎結石13例，鹿角狀腎結石16例，馬蹄形結石9例，孤立腎伴結石2例。觀察組中男24例，女16例; 年齡在28～68歲，平均年齡為(42.8±10.3)歲; BMI為(26.4±8.7) kg/m2; 結石位于左側21例，位于右側19例; 結石類型: 多發(fā)性腎結石12例，鹿角狀腎結石17例，馬蹄形結石10例，孤立腎伴結石1例。2組患者的性別、年齡、BMI指數、結石位置及類型等基本資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準見文獻[5]。排除標準見文獻[6]。

1.2 方法

麻醉采取全身麻醉，先取截石位，經患側輸尿管開口置入輸尿管導管至腎盂處，后改為俯臥位，并于患者腎區(qū)腹部墊一軟枕，以利于術區(qū)的暴露。

對照組(單通道的微創(chuàng)經皮腎鏡取石術): 經輸尿管導管注水形成人工腎積水，于患者肩胛線與腋中線之間區(qū)域選擇11肋間或12肋下作為穿刺點，在B超引導下穿刺針進入目標腎盞，拔出針芯，見穿刺鞘內溢出尿液視為穿刺成功。沿針鞘置入導絲入腎集合系統(tǒng)，擴張穿刺通道，依次由8F擴張至16F后，推入16F可剝離工作鞘作為經皮腎碎石通道。沿皮腎通道置入Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡于腎集合系統(tǒng)，以鈥激光擊碎結石后，利用灌注泵的水壓將碎石沖出或使用取石鉗幫助去除結石，術后常規(guī)留置雙“J”管3～4周、腎造瘺管3～5 d[7]。

觀察組(多通道的微創(chuàng)經皮腎鏡取石術): 穿刺目標腎盞操作同單通道組，創(chuàng)立經皮腎碎石通道后，根據結石在其他腎盞的部位再建立1～3個經皮腎通道，為徹底取凈結石提供可靠通道。余操作[8]同對照組。2組患者術后3～5 d復查腹部平片或平掃CT，觀察結石是否清除徹底，若發(fā)現有結石殘留，可行二期取石。

1.3 觀察指標

比較2組患者術中相關情況(手術時間，術中出血量，術后住院時間、I期結石清除率)，術后舒適度、疼痛程度及術后并發(fā)癥(感染、出血、尿漏、腎周積液)。結石清除標準: 殘石直徑<4.0 mm為結石清除[9]。疼痛視覺模擬量表[10]: 無痛(0分)、輕微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～9分)、劇烈疼痛(10分)。舒適度評分標準[11]: 咳嗽無痛(4分)、深呼吸無痛(3分)、咳嗽或深呼吸稍有疼痛(2分)、咳嗽或深呼吸疼痛嚴重(1分)、持續(xù)疼痛(0分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計并分析，計量資料均以均數±標準差表示，并用t檢驗來進行比較，計數資料均以率(%)或構成比表示，可用χ2檢驗來進行比較。檢驗水準均為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

與對照組相比，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短, Ⅰ期結石清除率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。按舒適度評分標準及疼痛評分標準進行調查問卷, 2組患者術后12、48 h疼痛程度及舒適度比較無顯著差異(P>0.05), 見表2。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%(包括感染1例，腎周積液1例)，顯著低于對照組的25.0%(包括感染3例，出血3例，尿漏1例，腎周積液3例)(P<0.05)。

表1 2組患者術后恢復情況的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后疼痛與舒適度的比較

3 討 論

復雜性腎結石類型較多，如腎多發(fā)結石、孤立腎伴結石、鹿角形結石等，是泌尿外科治療的難點。腎多發(fā)結石是指腎臟伴有2個或以上結石，孤立腎伴結石是指先天性孤立腎后其他因素所致孤立腎伴有結石，鹿角形結石是指較大體積結石充填于腎盂、腎盞處[12]。針對這類腎結石的治療，以往多采取開放性手術取石，但手術創(chuàng)傷大、對腎功能影響達、術后并發(fā)癥較多等缺點，而采取體外震波碎石治療易發(fā)生石街可能，進一步影響腎功能[13]。

關于復雜性腎結石的治療，追求盡可能Ⅰ期取盡結石，預防結石復發(fā)，解除梗阻，降低術后并發(fā)癥，最大程度保護腎功能[14]。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術是目前治療腎結石常用的治療手段，尤其是用于復雜性腎結石的治療，極大的改善了患者的治療效果[15]。徐小涵等[16]報道指出，微創(chuàng)經皮腎鏡取石術是復雜性腎結石治療手段中取石率最高的方式。傳統(tǒng)的采取單個標準通道經皮腎鏡取石術，操作難度較大，穿刺通道甚至需要擴張數倍，操作通道較粗，有撕裂腎實質，易引發(fā)大出血的情況[17]。而采取多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，操作難度相對降低，I期結石清除率也能得到提高。黃亮等[18]在治療復雜性腎結石時，將穿刺通道擴張至20F后，經多通道碎石，治療效果好。

本研究結果顯示，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短，I期結石清除率更高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采取經皮腎鏡取石術成功的關鍵在于穿刺點的選擇和通道的建立。本次手術中，穿刺點選擇在肩胛線與腋中線之間11肋間或12肋下，并在B超引導下穿刺入腎盞，可避免損傷腸管和內臟[19]。部分專家[20]認為，穿刺腎中盞效果更好，既能兼顧腎臟上下極，還能便于輸尿管鏡到達腎盂，有助于結石的清除。楊保申等[21]報道指出，采取單通道碎石，難以完全將結石清除，此時選擇其他穿刺通道進行取石，可提高碎石率。在本次研究結果中，按舒適度評分標準及疼痛評分標準進行調查問卷, 2組患者在術后12、48 h疼痛程度及舒適度的比較中無顯著差異(P>0.05)。結果表明，采取多通道與傳統(tǒng)的單通道經皮腎鏡取石術，對于患者的疼痛程度和舒適度無明顯差異，術中增加少量穿刺通道，對患者的疼痛和舒適度無明顯影響。本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%, 顯著低于對照組的25.0%(P<0.05)。

[1] 馮海航, 汪清, 李春. 經皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療腎結石的療效對比分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2017, 12(16): 97-98.

[2] 于汝通, 蔣泉, 張劍, 等. 微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石患者的效果[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2017, 14(18): 76-79.

[3] 鄭鐸, 田彥. 經皮腎鏡取石術在多次體外沖擊波碎石失敗腎結石患者中的應用探討[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2017, 15(15): 98-99.

[4] 汪隆旺, 肖瑞海, 余義, 等. 側臥斜仰截石位單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡一期治療復雜性腎結石的療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2017, 32(06): 422-425.

[5] 陳川聰. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床分析[J]. 中外醫(yī)療, 2017, 36(11): 60-61, 64.

[6] 夏茂楠. 多通道經皮腎穿刺取石治療復雜性腎結石效果分析[J]. 中外醫(yī)療, 2017, 36(01): 63-65.

[7] 李恤民. 經皮腎鏡取石術治療腎結石效果觀察[J]. 現代實用醫(yī)學, 2017, 29(02): 169-171.

[8] 黃劍全. 探討微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石的療效對比[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2017, 17(21): 27-28.

[9] 胡國森. 微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療腎結石效果比較[J]. 河南外科學雜志, 2017, 23(04): 108-109.

[10] 張學能, 李英, 馬力, 等. 標準通道聯(lián)合微通道與標準單通道PCNL治療鹿角形腎結石的療效比較[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2016, 31(03): 283-284.

[11] 廖彬, 陳偉義, 陳益民, 等. 微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的比較[J]. 實用臨床醫(yī)學, 2016, 17(07): 49-50.

[12] 鄭健忠, 梁福律, 范先明, 等. 多通道經皮腎鏡與單通道經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果比較[J]. 現代泌尿外科雜志, 2016, 21(08): 593-596.

[13] 王先峰. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床效果分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2016, 14(29): 35-36.

[14] 蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 等. 多通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在鑄型腎結石治療中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(03): 70-72, 91.

[15] 周海, 孫文國, 蔣雷鳴, 等. 微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2015, 13(23): 1-2.

[16] 徐小涵, 唐培金, 唐賢富, 等. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效及安全性分析[J]. 中外醫(yī)療, 2015, 34(23): 72-73.

[17] 邵尤青, 駱名智, 周新民, 等. 經皮腎鏡取石術對腎結石的治療效果觀察[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2015, 12(30): 26-28.

[18] 黃亮, 李朝坤, 韓小兵, 等. 單通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學, 2016, 11(05): 749-750, 773.

[19] 拱華. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療復雜腎結石的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥導刊, 2014, 16(03): 430-431.

[20] 李恒, 姜書傳. 標準通道、微通道經皮腎鏡取石術治療巨大腎結石的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2014, 19(02): 105-108.

[21] 楊保申, 李中明. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療140例腎結石臨床療效分析[J]. 中外醫(yī)學研究, 2014, 12(15): 149-150.

Effectobservationofmulti-channelstandardminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomyonthetreatmentofpatientswithcomplexrenalcalculiinstageⅠ

ZHANGTietie,CHENFeng,CHENAnchao,SHIShangyi,CHAIPan,YUEHong

(DepartmentofUrinarySurgery,GeneralHospitalofBeijingJingmeiCoalGroup,Beijing, 100000)

ObjectiveTo explore the effect of multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of patients with complex renal calculi in Ⅰ stage.MethodsTotally 80 patients with complex renal calculi were divided into two groups according to different treatment methods. Control group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, while observation group was treated with multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Intra-operative related conditions, postoperative comfort, pain degree and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsCompared with the control group, the observation group had shorter operative time, less intra-operative blood loss, shorter postoperative hospital stay, and higher stone clearance rate in Ⅰ stage (P<0.05). There was no significant differences in the degree of pain and comfort between the two groups at 12 and 48 h after operation (P>0.05). The total incidence rate of complications in the observation group was 5%, which was significantly lower than 25% of the control group (P<0.05).ConclusionFor the patients with complex renal calculi, multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy can improve the clearance rate of calculus and reduce the incidence of postoperative complications.

multi-channel; single-channel; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; complex renal calculi

R 692

A

1672-2353(2017)24-045-03

10.7619/jcmp.201724013

2017-07-11