深筋膜層連續(xù)嚴密縫合與間斷縫合防治腰椎后路手術(shù)后腦脊液漏的對比研究

王 軍, 鄭守超, 劉曉慧, 郜順興, 田偉榮, 韓慶林

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 心理科, 河北 滄州, 061000)

深筋膜層連續(xù)嚴密縫合與間斷縫合防治腰椎后路手術(shù)后腦脊液漏的對比研究

王 軍1, 鄭守超1, 劉曉慧2, 郜順興1, 田偉榮1, 韓慶林3

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 心理科, 河北 滄州, 061000)

目的探討深筋膜層連續(xù)嚴密縫合與間斷縫合防治腰椎后路手術(shù)后腦脊液漏的療效差異。方法本研究回顧性分析本院行腰椎后路手術(shù)的病例，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏39例，其中22例術(shù)中采用連續(xù)縫合法關(guān)閉腰背深筋膜(A組)，17例術(shù)中采用間斷縫合法關(guān)閉腰背深筋膜(B組)。對2組患者的術(shù)后平均拔管時間、下地時間、傷口愈合時間以及術(shù)后不同時間的VAS評分進行記錄并對比分析。結(jié)果連續(xù)縫合組拔管時間、下地時間、傷口愈合時間優(yōu)于間斷縫合組。連續(xù)縫合組術(shù)后第1、3、7、14天的VAS平均評分分別為3.55、2.64、1.18、0.36分，間斷縫合組術(shù)后第1、3、7、14天的VAS平均評分分別為3.35、4.18、2.18、0.59分，連續(xù)縫合組第3天和第7天的VAS評分優(yōu)于間斷縫合組，但第1天和第14天差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論相比深筋膜層間斷縫合，深筋膜層連續(xù)嚴密縫合防治腰椎后路術(shù)腦脊液漏的臨床效果更好。

深筋膜層; 連續(xù)嚴密縫合; 間斷縫合; 腰椎后路手術(shù); 腦脊液漏

脊柱手術(shù)后腦脊液漏是由于術(shù)中硬膜破損造成術(shù)后腦脊液流出體外，包括腦脊液從切口流出或引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。腦脊液漏處理不當將導(dǎo)致手術(shù)切口延遲愈合、不愈合、腦脊液囊腫、椎管內(nèi)或顱內(nèi)逆行性感染甚至死亡等。本研究回顧性對比分析采用深筋膜層連續(xù)嚴密縫合與間斷縫合防治腰椎后路手術(shù)后腦脊液漏的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月-2016 年 11月在本院行腰椎后路手術(shù)，術(shù)中有硬膜損傷、腦脊液漏出，術(shù)后引流管中出現(xiàn)腦脊液者39例，男 23例，女 16 例，年齡 26～75歲，平均54.10歲。A組22例，男13例，女9例，年齡(52.4±10.88)歲; 腰椎管狹窄癥15例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎骨折2例，腰椎管硬膜內(nèi)腫瘤2例。B組17例，男10例，女7例，年齡(56.29±10.68)歲; 腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤突出癥4例，腰椎骨折2例，腰椎管硬膜內(nèi)腫瘤1例。2組一般臨床資料的比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

采用直接硬膜縫合，用6-0無創(chuàng)線連續(xù)縫合，縫合針距1～2 mm, 邊距 1 mm。所有患者均噴灑生物蛋白膠。所有患者應(yīng)用以下兩種方法之一進行縫合。

A組采用深筋膜層連續(xù)嚴密縫合。縫合起止點應(yīng)在沒有切除的棘突的棘上韌帶，針距5～10 mm, 邊距5～10 mm。注意兩頭不要留下未縫合的深筋膜縫隙，以免深處腦脊液進入皮下脂肪層。且使用連續(xù)縫合，不要使用間斷縫合，在縫合下一針時，由助手幫忙將之前的縫線拉緊。使每針之間形成連續(xù)加壓。只有這樣才能嚴密閉合深筋膜層。肌層的縫合無需太緊，因為過度的拉緊易導(dǎo)致縫合肌肉的壞死，且切口上下兩端的肌肉椎板止點根本就無法嚴密關(guān)閉。皮下為疏松脂肪層，縫合時不宜加壓過緊，以免出現(xiàn)皮下和皮膚的壞死。所有患者均用穿刺型引流管于手術(shù)切口旁(距離切口不少于5 cm)斜行穿過豎嵴肌，防止引流管從切口皮下穿出，引流管出口處留置1針較深縫線，以備拔除引流管后打結(jié)閉合引流管口。術(shù)后拔管指征: 引流液為淡血性或澄清液體。試行夾閉引流管(夾閉時間6～8 h，以下同)，切口無滲出，即可拔管，拔管后打結(jié)預(yù)留縫線閉合引流管口(以下同); 拔管后(觀察時間3～6 h, 以下同)無縫合口和引流管口滲漏腦脊液，即鼓勵患者下地鍛煉。如有切口滲出，則立即打開引流管，延長拔管時間。

B組采用深筋膜層間斷縫合?？p合方法: 針距5～10 mm, 邊距5～10 mm, 采用間斷縫合。肌層、皮下脂肪層、皮膚的縫合同A組。拔管指征: 術(shù)后引流液清亮后，試行夾閉引流管，切口無滲出，即可拔管; 拔管后無縫合口和引流管口滲漏腦脊液，即鼓勵患者下地鍛煉。如有腦脊液從傷口滲出，則立即打開引流管，繼續(xù)延長引流時間，每2天試行夾閉1次。如切口再滲出，則再打開引流管，繼續(xù)延長引流時間。

術(shù)后第1、3、7、14天對患者的疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，范圍 0～10 分。

2 結(jié) 果

A組術(shù)后48～72 h引流液為淡血性或澄清液體，平均引流量為411 mL, 22例患者中，試行夾閉引流管，無患者出現(xiàn)傷口滲漏腦脊液。完整拔除引流管，平均拔管時間為(2.59±0.50) d。拔管后無患者出現(xiàn)縫合口和引流管口滲漏腦脊液。鼓勵患者下地鍛煉，平均下地時間為(2.95±0.38) d。平均傷口愈合時間(12.59±0.85) d。

B組術(shù)后48～72 h引流液為淡血性或澄清液體，平均引流量為395 mL, 17例患者中，試行夾閉引流管, 6例患者無傷口滲漏腦脊液，拔管后縫合口和引流管口無腦脊液滲漏，傷口愈合。試行夾閉引流管后，另外11例患者出現(xiàn)傷口滲漏腦脊液，繼續(xù)留置引流，到術(shù)后第4～5天，試行夾閉1次，5例患者傷口無腦脊液滲漏，完整拔除引流管; 拔管后無患者出現(xiàn)腦脊液滲漏，傷口愈合。有2例患者引流管脫落后傷口滲液，有1例患者拔管后出現(xiàn)傷口滲液; 其中1例經(jīng)傷口換藥，術(shù)后7 d后滲出消失，傷口愈合; 另外2例出現(xiàn)發(fā)熱，傷口滲液感染征象，行二次手術(shù)清理，保留內(nèi)固定，術(shù)中采用A組方法，深筋膜層連續(xù)嚴密縫合。二次手術(shù)后72 h, 引流液為淡血性或澄清液體，拔除引流管。拔管后無傷口滲漏腦脊液，傷口愈合。使用敏感抗生素3周。另3例患者繼續(xù)保留引流管。術(shù)后7～8 d試行夾閉引流管，3例患者無傷口滲漏腦脊液，拔除引流管。拔管后無傷口滲漏腦脊液，傷口愈合。以上B組平均拔管時間為(4.94±1.92) d, 平均下地時間為(5.47±2.07) d, 平均傷口愈合時間(16.18 ±2.81) d。A、B組患者的平均拔管時間，平均下地時間，平均傷口愈合時間均有顯著差異(P<0.01)。

A、B組患者在術(shù)后第1、14天的VAS評分均無顯著差異(P>0.05), 在術(shù)后第3、7天的VAS評分均具有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后第1、3、7、14天VAS評分比較 分

與A組比較, **P<0.01。

3 討 論

腰椎后路手術(shù)腦脊液漏發(fā)生的直接原因是硬膜損傷[1]。究其原因有醫(yī)源性腦脊液漏: 術(shù)者的操作經(jīng)驗不足，手術(shù)顯露不充分造成操作性硬脊膜損傷。術(shù)前的有創(chuàng)操作，如靠近術(shù)區(qū)的椎管穿刺。術(shù)中對硬膜過度牽拉造成神經(jīng)根腋下撕裂等; 患者自身的病理性因素: 外傷性腦脊液漏: 如胸腰椎骨折脫位撕裂硬脊膜，或碎骨塊突入椎管壓迫、刺破、劃傷硬脊膜所致的腦脊液漏[2-3]。由于退變性腰椎疾病，伴有不同程度的椎間盤骨化、黃韌帶骨化或者椎管嚴重狹窄，在減壓的過程中存在無操作間隙造成的硬脊膜損傷。需行硬膜切開手術(shù)，如硬膜內(nèi)腫物。本組39例患者中，有25例患者因椎管嚴重狹窄，黃韌帶骨化，硬膜囊粘連嚴重，術(shù)中操作過程中造成硬膜撕裂; 在7例腰椎間盤突出癥患者中，有4例因間盤巨大，過度牽拉硬膜，造成神經(jīng)根腋下撕裂，有3例因間盤與硬膜粘連嚴重，在分離過程中造成硬膜撕裂; 有4例骨折患者因骨塊進入椎管，損傷硬膜; 有3例患者因椎管硬膜內(nèi)腫瘤，術(shù)中需切開硬膜。

在脊柱手術(shù)中，一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)當立即仔細、耐心修補硬脊膜。對硬脊膜進行嚴密的縫合，對術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生有決定意義。使用明膠海綿、生物蛋白膠以及可吸收性止血紗布等覆蓋，有利于術(shù)后的止血、促進組織生長，加速硬脊膜再生等，同時也有壓迫堵漏的效果。但在臨床實踐中，即使做到十分細心的處理，術(shù)后仍然發(fā)生腦脊液漏的病例并非少見。本組在術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜損傷的39例患者中，盡管術(shù)中硬膜均做了仔細嚴密的縫合，術(shù)后引流液中均發(fā)現(xiàn)腦脊液。撕裂口越大，硬膜損傷越嚴重，術(shù)后引流量越大[4]。

脊柱術(shù)后腦脊液漏目前的處理方法很多[5-6], 包括切口更換敷料、經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流，術(shù)區(qū)持續(xù)引流等。這些處理方法患者臥床時間長，至少7～8 d。臥床期間需保持俯臥或頭低腳高等不適的特殊體位，增加了患者的痛苦。采用切口更換敷料的方法，出現(xiàn)脊膜炎和切口感染的幾率較高，往往需要追加其他治療。術(shù)區(qū)持續(xù)引流: 一旦出現(xiàn)引流管堵塞，腦脊液則從切口流出，持續(xù)術(shù)區(qū)引流則失去作用。經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流多用于頸椎、胸椎手術(shù)。兩種引流的共同缺點是存在通過引流管逆行性感染的風險[7]。

對于術(shù)中縫合的描述以往的文獻都很模糊，多僅描述為“嚴密縫合肌層、筋膜、皮膚組織”。肌層的縫合無需太緊，因為過度的拉緊易導(dǎo)致縫合肌肉的壞死，且切口上下兩端的肌肉椎板止點根本就無法嚴密關(guān)閉。關(guān)鍵步驟在于深筋膜層的連續(xù)嚴密縫合: 縫合起止點應(yīng)在沒有切除的棘突的棘上韌帶，注意兩頭不要留下未縫合的深筋膜縫隙，以免深處的腦脊液進入皮下脂肪層[8-9]。且使用連續(xù)縫合，不要使用間斷縫合，在縫合下一針時，由助手幫忙將之前的縫線拉緊。使每針之間形成連續(xù)加壓。只有這樣才能嚴密閉合深筋膜層。皮下為疏松脂肪層，縫合時不宜加壓過緊，以免出現(xiàn)皮下和皮膚的壞死[10]。

通過回顧性對比分析，A組患者術(shù)后引流液為淡血性或澄清液體，無明顯血液引出即可，這樣可減少術(shù)后傷口深部血腫壓迫神經(jīng)的風險。所有患者拔管時間都在術(shù)后48～72 h內(nèi)。拔管后(觀察時間3～6 h)無縫合口和引流管口滲漏腦脊液，在脊柱穩(wěn)定性良好的情況下，鼓勵患者下地活動。B組患者，在術(shù)后48～72 h夾閉引流管后，多數(shù)患者因出現(xiàn)傷口滲漏腦脊液，而采用延長保留引流時間的方法最終傷口愈合。有2例患者引流管脫落后傷口滲液，有1例患者拔管后出現(xiàn)傷口滲液; 其中1例經(jīng)傷口換藥，術(shù)后7 d后滲出消失，傷口愈合; 另外2例出現(xiàn)發(fā)熱，傷口滲液感染征象，行二次手術(shù)清理，保留內(nèi)固定，術(shù)中采用A組方法，深筋膜層連續(xù)嚴密縫合。二次手術(shù)后72 h拔除引流管，最終傷口愈合。2組患者的平均拔管時間，平均下地時間，平均傷口愈合時間均具有非常顯著性差異(P<0.01), A組顯著優(yōu)于B組。關(guān)于患者疼痛的VAS評分比較顯示，術(shù)后第1、14天2組比較均無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后第3、7天2組具有顯著差異(P<0.01), A組明顯優(yōu)于B組，考慮與術(shù)后B組腦脊液滲漏，傷口密閉性差，局部炎性刺激有關(guān)。

綜上所述，采用深筋膜層連續(xù)嚴密縫合防治腰椎后路手術(shù)后腦脊液漏具有較高的臨床療效，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，疼痛程度更低，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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Effectcomparisonbetweencerebrospinalfluidleakageusingvariousdeepfasciacontinuoussuturetechniquesandinterruptedsutureinlumbarposteriorsurgery

WANGJun1,ZHENGShouchao1,LIUXiaohui2,GAOSunxing1,TIANWeirong1,HANQinglin3

(1.DepartmentofOrthopedicsDepartment; 2.DepartmentofStomatology; 3.DepartmentofPsychology,CangzhouHospitalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine,Cangzhou,Hebei, 061000)

ObjectiveTo compare clinical effects on treatment of cerebrospinal fluid leakage using various deep fascia suture techniques in lumbar posterior surgery.MethodsThere were 39 cases with cerebrospinal fluid leakage after lumbar posterior surgery in our hospital, in whom 22 cases were treated with deep fascia continuous suture, and 17 cases were treated with deep fascia interrupted suture. The extubation time, ambulation time, healing time and VAS scores in different times were recorded.ResultsThe average extubation time, ambulation time, healing time of continuous suture group were better than that in interrupted suture group. The VAS scores on 1, 3, 7, 14 d after operation in the continuous suture group was 3.55, 2.64, 1.18, 0.36, and were 3.35, 4.18, 2.18, 0.59 in the interrupted suture group. There were statistically significant differences in VAS scores on 3, 7 d after operation between continuous suture group and interrupted suture group, while no significant differences were found in VAS scores on 1, 14 d after operation.ConclusionDeep fascia continuous suture method has better effect on the treatment of cerebrospinal fluid leakage after lumbar posterior surgery.

deep fascia; continuous suture; interrupted suture; lumbar posterior surgery; cerebrospinal fluid leakage

2017-07-23

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目(20171185)

R 765.24

A

1672-2353(2017)24-030-04

10.7619/jcmp.201724009