淺析接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素和防治措施

吳久龍，李巧星，鄭紅芳，黃振華

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 昆山 215300）

淺析接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素和防治措施

吳久龍，李巧星，鄭紅芳，黃振華

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 昆山 215300）

目的：分析進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎結(jié)石患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)的防治措施。方法：對(duì)近年來在江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的380例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析其發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)的防治措施。結(jié)果：在這380例患者中，有69例患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血。女性、年齡≥60歲、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間＞100 min、結(jié)石的直徑＞2 cm、腎積水的程度為輕度和中度患者術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率均高于男性、年齡＜60歲、未合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前不存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間≤100 min、結(jié)石的直徑≤2 cm及腎積水的程度為重度的患者（P＜0.05）結(jié)論：高齡、女性、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、結(jié)石直徑較大、腎積水的程度較輕都是進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過綜合評(píng)估患者的病情、做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、嚴(yán)格遵守手術(shù)的流程、積極有效地處理術(shù)中及術(shù)后出血，減輕患者的痛苦，確保其手術(shù)的效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格遵守手術(shù)指征及手術(shù)流程。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；出血；術(shù)中；術(shù)后；防治措施

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是目前臨床上治療腎結(jié)石的常用方法。不過，進(jìn)行該手術(shù)的患者極易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血，不僅增加其痛苦，而且影響其手術(shù)的效果。在本次研究中，筆者通過對(duì)近年來在江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科就診的380例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎結(jié)石患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)的防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至2016年1月期間在江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科就診的380例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象。在這380例患者中，有208例男性，172例女性，其年齡在16～72歲之間，平均年齡為50.91歲；其中，有352例發(fā)生單側(cè)腎結(jié)石的患者，有38例發(fā)生雙側(cè)腎結(jié)石的患者；有58例合并有輸尿管結(jié)石的患者，有89例合并有糖尿病的患者，有101例合并有高血壓的患者；在他們中，有40例患者接受過開放手術(shù)治療，有152例患者接受過體外沖擊波碎石術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)35例患者均采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉及氣管插管。待麻醉起效后，將患者擺放為截石位。將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入患者的膀胱，在鏡下找到其患側(cè)的輸尿管口。經(jīng)患側(cè)輸尿管口為患者逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管（插入長(zhǎng)度為20～25 cm）至腎盂后，固定好該導(dǎo)管，退出輸尿管硬鏡，然后經(jīng)輸尿管導(dǎo)管為其逆行灌注生理鹽水。將患者擺放為俯臥位，使其身體呈“拱橋狀”，然后在B超引導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行穿刺。選取第11肋間隙或腋后線至肩胛線間肋緣下為穿刺點(diǎn)。根據(jù)患者結(jié)石的大小、形狀及分布情況將18 G穿刺針刺入其腎后組中盞（患者腎臟的位置若較低，或其腎上盞內(nèi)積水的癥狀若較明顯，則將穿刺針刺入其腎上盞），然后引入斑馬導(dǎo)絲、退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器將穿刺口擴(kuò)張至14～16F，建立經(jīng)皮腎取石通道。在該取石通道內(nèi)留置F14-F20剝脫鞘，并置入F20.8標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡，在導(dǎo)絲牽引下進(jìn)入腎盂內(nèi)，觀察腎盂腎盞內(nèi)和輸尿管內(nèi)結(jié)石的情況。使用鈥激光進(jìn)行碎石，經(jīng)剝脫鞘將結(jié)石沖出患者的體外。術(shù)后為患者常規(guī)留置雙J導(dǎo)管和F14腎造瘺管。在患者回到病房后，要求其絕對(duì)臥床休息，并使用抗生素對(duì)其進(jìn)行預(yù)防感染的治療。

1.2.2 判斷患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的方法 在患者接受手術(shù)的過程中及手術(shù)結(jié)束后，觀察其腎造瘺管、輸尿管導(dǎo)管管腔內(nèi)液體的顏色和量。上述的管腔內(nèi)若有洗肉水樣液體流出，且持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，或有大量鮮紅色液體流出，可判斷患者發(fā)生了術(shù)中及術(shù)后出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所有數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 380例患者術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生情況

在這380例患者中，共有50例患者在術(shù)中及術(shù)后發(fā)生出血，占患者總數(shù)的13.2%。其中，有19例患者在術(shù)中（有9例患者在進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺的過程中發(fā)生出血，有6例患者在接受鈥激光碎石及取石過程中發(fā)生出血，有4例患者在進(jìn)行穿刺口擴(kuò)張的過程中發(fā)生出血）發(fā)生出血，占患者總數(shù)的5%。有31例患者在術(shù)后發(fā)生出血，占患者總數(shù)的8.2%。在這31例患者中，有16例患者在術(shù)后的第1 d發(fā)生出血，有15例患者在術(shù)后的第2 d或第2 d后發(fā)生出血。在這50例發(fā)生出血的患者中，有31例患者的出血量＜400 ml，有8例患者的出血量在400～800 ml之間，有10例患者的出血量＞800 ml。在這50例患者發(fā)生出血后，有38例患者在經(jīng)過積極的止血、輸血及制動(dòng)治療后停止出血，有12例患者在進(jìn)行介入血管栓塞治療后停止出血。

2.2 對(duì)380例患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血影響因素的分析

女性、年齡≥60歲、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間＞100 min、結(jié)石的直徑＞2 cm、腎積水的程度為輕度和中度患者術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率均高于男性、年齡＜60歲、未合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前不存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間≤100 min、結(jié)石的直徑≤2 cm及腎積水的程度為重度的患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)380例患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血影響因素的分析

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)成為臨床上治療腎結(jié)石的首選方法。該手術(shù)具有碎石、取石徹底、對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的青睞[2]。不過，患者在接受該手術(shù)的過程中及手術(shù)結(jié)束后均易發(fā)生出血，嚴(yán)重影響其手術(shù)的效果。因此，分析接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，并總結(jié)相應(yīng)的防治措施具有重要的意義。

通過進(jìn)行本次研究可知，高齡、女性、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、結(jié)石直徑較大、腎積水的程度較輕都是進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。另外，患者的病情較復(fù)雜（如結(jié)石的形狀為鹿角形、患有多發(fā)結(jié)石等）也可導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)后出血[3]。

筆者認(rèn)為，臨床上在對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療時(shí)，應(yīng)從以下幾方面對(duì)其術(shù)中及術(shù)后出血進(jìn)行防治：1）在為患者進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問其病情，并對(duì)其進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，確保其在身體狀態(tài)良好的情況下接受手術(shù)[4]。2）在患者接受手術(shù)的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察其輸尿管導(dǎo)管及引流管內(nèi)液體的顏色?；颊邔?dǎo)管或引流管內(nèi)的液體若在短時(shí)間內(nèi)變成鮮紅色，或其術(shù)野出現(xiàn)紅染，應(yīng)立即進(jìn)行處理[5]。在為患者進(jìn)行鏡下操作時(shí)，應(yīng)盡量減小鏡體擺動(dòng)的幅度，以減少對(duì)其腎段或葉間動(dòng)脈、靜脈的損傷，避免其發(fā)生出血。3）在患者的手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在其易發(fā)生出血的時(shí)間段采取相應(yīng)的防范措施。比如在術(shù)后的第1～2 d內(nèi)，患者若出現(xiàn)血尿，可采取讓其適量飲水、及時(shí)夾閉其腎造瘺管、為其使用止血藥等措施對(duì)其進(jìn)行處理。在術(shù)后的第3～12 d內(nèi)，患者若發(fā)生遲發(fā)性出血（多因術(shù)后患者用力不當(dāng)或過早進(jìn)行活動(dòng)所致，故術(shù)后應(yīng)使其絕對(duì)臥床休息，禁止其進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)）[6]，且出血的量較大，可使用血液制品對(duì)其進(jìn)行治療，以糾正其失血的狀態(tài)。對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)出血較多的患者，應(yīng)及時(shí)使用超選擇腎動(dòng)脈分支栓塞術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。

綜上所述，高齡、女性、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、結(jié)石直徑較大、腎積水的程度較輕等都是進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過術(shù)前綜合評(píng)價(jià)患者的病情、做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、嚴(yán)格遵守手術(shù)的流程、積極有效地處理術(shù)中及術(shù)后出血，減輕患者的痛苦，確保其手術(shù)的效果。

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