優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急性腦梗死介入溶栓術(shù)的效果觀察

杜俞臻

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急性腦梗死介入溶栓術(shù)的效果觀察

杜俞臻

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001)

目的觀察優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急性腦梗死患者介入溶栓術(shù)中的應(yīng)用效果。方法急性腦梗死患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，對(duì)照組30例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組30例采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理。觀察并記錄兩組患者癥狀改善率、出血性腦梗死發(fā)生率及死亡率，比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果觀察組癥狀改善28例(93.3%)，對(duì)照組為19例(63.3%),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生出血性腦梗死1例(3.3%)，穿刺部位血腫2例(6.7%)；對(duì)照組發(fā)生出血性腦梗死7例(23.3%)；對(duì)照組穿刺部位血腫3例(10.0%)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組無(wú)死亡病例，對(duì)照組死亡5例(16.7%)。結(jié)論優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施能明顯改善急性腦梗死患者介入溶栓術(shù)患者的癥狀，降低出血性腦梗死發(fā)生率和死亡率。

急性腦梗死；介入溶栓術(shù)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，以及社會(huì)各方面壓力的加大及飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性腦梗死發(fā)病率有逐年上升之趨勢(shì)[1]。急性腦梗死患者早期介入溶栓治療能明顯減輕疾病致殘率與致死率，但術(shù)后可能存在很大風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)后護(hù)理干預(yù)就顯得非常重要。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是指以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明能顯著提高臨床療效[2]。本研究對(duì)60例急性腦梗死患者進(jìn)行介入溶栓治療，其中 30例進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理后取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年5月我院收治的60例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]：①有肢體偏癱或伴有失語(yǔ)或意識(shí)障礙，有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；②頭顱CT檢查無(wú)出血灶；③發(fā)病6 h以內(nèi)；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表評(píng)分(NIHSS)4分以上；⑤出血、凝血功能異常，嚴(yán)重臟器功能基本正常，血壓穩(wěn)定；⑥患者家屬知情同意。按隨機(jī)數(shù)字法將60例急性腦梗死患者分成兩組，各30例。對(duì)照組男21例，女9例；年齡47～82(66.2±4.1)歲；合并高血壓23例，糖尿病12例，高脂血癥25例；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(23.1±5.3) 分；入院至手術(shù)時(shí)間3.8～6.0(4.5±1.2)h。觀察組男20例，女10例；年齡49～80(65.3±4.2)歲；合并高血壓24例，糖尿病11倒，高脂血癥26例；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(23.5±5.6)分；入院至手術(shù)時(shí)間3.6～6.0(4.7±1.3) h。兩組臨床資料進(jìn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前檢查出、凝血時(shí)間及血小板水平正常，并于發(fā)病6 h內(nèi)行右股動(dòng)脈插管，將6F導(dǎo)管鞘引入雙頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)，將微導(dǎo)管送至病變部相應(yīng)血管，于10 min內(nèi)用加壓注射器，根據(jù)患者體重一次性緩慢注入尿激酶30～100萬(wàn)U，治療終點(diǎn)則以閉塞血管再通、部分再通或尿激酶用量達(dá)到100萬(wàn)U為準(zhǔn)。介入溶栓術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓和心電變化，且有效控制血壓；術(shù)后均給予抗血小板聚集(阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d)及擴(kuò)充血容量等治療。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注尿激酶，24～30萬(wàn)U/次，連續(xù)3 d并測(cè)定出、凝血時(shí)間均在正常范圍。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員觀察患者用藥劑量和用藥反應(yīng)、導(dǎo)管放置等情況，定時(shí)確認(rèn)患者的導(dǎo)管放置位置，對(duì)突發(fā)情況做好準(zhǔn)備工作。

1.3.2 觀察組 進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均給予護(hù)理干預(yù)：術(shù)前護(hù)理主要是為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中護(hù)理包括指導(dǎo)患者術(shù)中體位、呼吸道通暢等情況使手術(shù)可以順利完成；術(shù)后護(hù)理包括觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況，并提出有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后護(hù)理具體內(nèi)容如下：①觀察有無(wú)出血傾向：穿刺部位沙袋壓迫 6 h，彈力止血帶壓迫 12 h。本組患者術(shù)后需連續(xù)3 d靜脈滴注尿激酶。因此，必須嚴(yán)密觀察手術(shù)穿刺口是否發(fā)生出血，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血。同時(shí)，嚴(yán)格控制靜脈滴注速度及濃度，定期復(fù)查血小板及凝血相或出凝血時(shí)間。②密切觀察病情：急性腦梗死介入術(shù)后，護(hù)理人員要觀察患者病情進(jìn)展，若出現(xiàn)嘔吐、局部神經(jīng)損害或意識(shí)障礙等癥狀，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)生處理，并進(jìn)行顱腦CT檢查，避免發(fā)生再灌注水腫。根據(jù)患者病情適當(dāng)給予脫水劑，如20%的甘露醇。觀察各項(xiàng)生命體征、瞳孔等變化情況。③觀察足背動(dòng)脈：急性腦梗死導(dǎo)管溶栓術(shù)后，首先要詳細(xì)觀察足背動(dòng)脈，它可以直接反映下肢動(dòng)脈的血流情況，觀察有無(wú)下肢動(dòng)脈血栓形成。本組患者采用術(shù)后平臥，監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況1次/30 min，4 h后改為1次/h，共監(jiān)測(cè)8 h，同時(shí)觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色的變化。④定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓：急性腦梗死患者通常有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，絕大部分患者合并有心、腎功能病變。因此，在術(shù)中及術(shù)后血壓必須控制在150/100 mmHg以內(nèi)。結(jié)合本組病例特點(diǎn)，患者入院后即給予心電監(jiān)測(cè)，術(shù)后每30 min記錄血壓1次，8 h以后改為1次/h，24 h后改為1次/2 h。⑤定時(shí)翻身：急性腦梗死患者由于肢體活動(dòng)障礙和術(shù)后臥床等原因極易引起褥瘡及肺部感染。因此，在溶栓術(shù)后必須定時(shí)翻身、拍背，并給予臀部、骶尾部按摩。如條件許可，可應(yīng)用充氣床墊。本組病例采用的方法是翻身、拍背1次/h，拍背順序?yàn)樽韵露?，同時(shí)輔助患者癱側(cè)肢體的活動(dòng)。⑥早期康復(fù)訓(xùn)練：患者于術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后再實(shí)施床上運(yùn)動(dòng)和坐姿訓(xùn)練。配合醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練，由簡(jiǎn)到繁，由淺入深。根據(jù)不同性質(zhì)的失語(yǔ)，采取不同的訓(xùn)練方法。同時(shí)對(duì)于單純運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者給予心理治療，啟發(fā)、開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)患者對(duì)疾病的治療要有信心。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者癥狀改善率及出血性腦梗死發(fā)生率、死亡率等指標(biāo)，其中癥狀改善率以數(shù)值高表示護(hù)理效果理想，出血性腦梗死發(fā)生率和死亡率以數(shù)值低表示護(hù)理效果理想[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，患者癥狀改善率、腦出血及死亡率的組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 觀察組癥狀改善率為93.3%(28/30)，明顯高于對(duì)照組的63.3%(19/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.954，P=0.005)。

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組發(fā)生出血性腦梗死1例(3.3%)，經(jīng)搶救、護(hù)理轉(zhuǎn)入康復(fù)治療；發(fā)生穿刺部位血腫2例(6.7%)。對(duì)照組發(fā)生血性腦梗死7例(23.3%)，其中5例死亡；發(fā)生穿刺部位血腫3例(10.0%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

急性腦梗死介人溶栓術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管把溶栓藥物注入到腦梗死病灶，使閉塞血管實(shí)現(xiàn)再通，從而使患者神經(jīng)功能得以恢復(fù)[1]。但介入溶栓術(shù)容易發(fā)生并發(fā)癥，傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理措施無(wú)法適應(yīng)新技術(shù)的要求，這給臨床護(hù)理工作提出新的要求。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是指以患者為中心，在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，在介入溶栓治療中、治療后，要求護(hù)士熟練掌握溶栓技術(shù)、方法，全面了解該術(shù)的適應(yīng)證及溶栓藥物的副作用，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理和觀察，以提高護(hù)理質(zhì)量和治療效果。本文觀察組癥狀改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組出血性腦梗死發(fā)生率和死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[4-5]，說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高了護(hù)理效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為急性腦梗死患者進(jìn)行介入溶栓術(shù)的護(hù)理中，應(yīng)充分重視介入及溶栓藥物的專業(yè)護(hù)理內(nèi)涵。

3.1 觀察出血情況 進(jìn)行介入溶栓術(shù)后，要注意皮膚、口腔黏膜、 齒齦是否有出血，是否有黑便、血尿等。密切注意出血、凝血時(shí)間、血小板數(shù)量的變化，發(fā)現(xiàn)有出血傾向應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整抗凝藥物用量。如患者出現(xiàn)頭痛或意識(shí)障礙突然加重、 血壓升高、 呼吸深慢時(shí)首先考慮顱內(nèi)出血，立即向醫(yī)生報(bào)告進(jìn)行頭顱CT檢查并快速處理[6]。腦出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本文觀察組發(fā)生1例，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，使患者轉(zhuǎn)危為安；而對(duì)照組發(fā)生4例，發(fā)現(xiàn)較晚，2例死亡，說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理突出了專業(yè)內(nèi)涵，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2 再灌注損傷 當(dāng)溶栓藥物發(fā)揮作用疏通血管時(shí)，缺血腦組織重新得到血液的充分灌注，可能會(huì)引起再灌注的損傷， 發(fā)生腦水腫而引起腦組織腫脹和急性顱內(nèi)壓增高， 嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而導(dǎo)致死亡[3]。介入術(shù)后要密切觀察病情，若患者發(fā)生劇烈頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀考慮為再灌注損傷。可將患者頭部抬高30°，持續(xù)低流量吸氧及20%甘露醇快速靜滴降低顱內(nèi)壓[7]。本組患者均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

3.3 穿刺肢體觀察 穿刺術(shù)后肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，患者需平臥24 h，穿刺肢體伸直，禁止蜷曲，故術(shù)后需嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤情況，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)下肢疼痛現(xiàn)象。若術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱和(或)下肢疼痛明顯、皮膚色澤發(fā)紺，提示有下肢栓塞可能[8]。

3.4 觀察穿刺部位 穿刺部位出血、血腫與沙袋壓迫不當(dāng)、肢體過(guò)早活動(dòng)，以及術(shù)中用抗凝藥物有關(guān)[9]。本文觀察組發(fā)生穿刺部位血腫2例，對(duì)照組發(fā)生3例。因此術(shù)前要對(duì)家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后肢體制動(dòng)的必要性，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視， 嚴(yán)密觀察穿刺部位， 如發(fā)現(xiàn)穿刺部位發(fā)紺、 局部瘀斑， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

急性腦梗死介入溶栓治療采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，能嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶栓治療過(guò)程中的穿刺口血腫、腦出血、再灌注損傷等并發(fā)癥，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量、改善預(yù)后和生活質(zhì)量有積極的意義。

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1673-6575(2017)06-0858-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.49

2017-09-06

2017-11-03)