經(jīng)皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎并壞死感染的療效觀察

林樹俊 呂寶艷

(廣東省深圳市第六人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，深圳市 518052)

經(jīng)皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎并壞死感染的療效觀察

林樹俊 呂寶艷

(廣東省深圳市第六人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，深圳市 518052)

目的探討經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)治療急性胰腺炎合并壞死感染的臨床療效。方法回顧性分析106例急性胰腺炎合并壞死感染患者的臨床資料，其中采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療的51例作為觀察組，采用開腹手術(shù)引流治療的55例作為對(duì)照組。比較兩組引流液的細(xì)菌培養(yǎng)情況、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及手術(shù)療效。結(jié)果與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者血淀粉酶、WBC、尿淀粉酶、血鈣、血糖、TNF-α、PCT及IL-8水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、TNF-α、PCT及IL-8水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后WBC和血鈣水平的下降程度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組治療有效率(80.39% vs 78.18%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療急性胰腺炎合并壞死感染的臨床療效顯著，術(shù)后能夠顯著改善患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，胰腺功能恢復(fù)較快，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

急性胰腺炎；經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)；壞死；感染

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上較為常見的急腹癥之一，發(fā)病率較高，其中80%以上為急性水腫性胰腺炎，約10%為急性出血性壞死性胰腺炎，即重癥胰腺炎，病情較嚴(yán)重，常需手術(shù)治療[1]。近年來，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)在急性胰腺炎的治療上發(fā)揮較大的作用，具有手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)外科治療手段[2-4]。本研究通過回顧性分析106例AP合并壞死感染患者的臨床資料，對(duì)比PCD與開腹手術(shù)引流的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年9月我院收治的急性胰腺炎合并壞死感染的患者106例進(jìn)行回顧性分析，其中采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療的51例患者作為觀察組，采用開腹手術(shù)引流治療的55例患者作為對(duì)照組。觀察組男27例，女24例，年齡30～66(44.5±8.6) 歲；入院時(shí)CT嚴(yán)重指數(shù)為(6.7±1.9)分；APACHEII評(píng)分為(11.8±3.9)分；其中35例為膽源性胰腺炎，12例酒精性胰腺炎，其他4例。對(duì)照組男29例，女26例，年齡32～65(42.7±9.32)歲；入院時(shí)CT嚴(yán)重指數(shù)為(6.6±1.8)分；APACHEⅡ評(píng)分為(12.3±4.2)分；其中39例膽源性胰腺炎，13例酒精性胰腺炎，其他3例。兩組性別、年齡、CT嚴(yán)重指數(shù)以及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均合并壞死感染；③患者各項(xiàng)資料齊全；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①慢性胰腺炎再次發(fā)作者；②既往有開腹手術(shù)史者；③感染由外傷或手術(shù)引起；④依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療。術(shù)前通過常規(guī)CT掃描以明確病變區(qū)域的情況以及與周圍臟器、血管之間的關(guān)系；用1%利多卡因?qū)ο鄳?yīng)區(qū)域進(jìn)行局部麻醉；選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)壞死的胰腺組織進(jìn)行穿刺并置入14F引流管，引流管的置入數(shù)量應(yīng)根據(jù)患者胰腺組織的壞死程度來決定；利用擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道；置管成功后，將液狀壞死組織抽吸干凈；細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)；次日以9%氯化鈉溶液沖洗固狀壞死組織，每隔6 h沖洗一次。

1.2.2 對(duì)照組 采用開腹引流術(shù)治療。明確感染區(qū)域后常規(guī)消毒；用1%濃度利多卡因?qū)Ω共窟M(jìn)行局部麻醉；于腹部正中開腹；將胰腺被膜切開，松解胰床；將壞死的胰腺組織徹底清除；用9%氯化鈉溶液對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗；于盆腔、胰床周圍及后腹膜放置多個(gè)引流管；關(guān)閉腹腔并將切口縫合；術(shù)后利用9%氯化鈉溶液灌注引流，將胰腺滲出物稀釋并引流出來，這有助于降低毒素的再吸收，減緩對(duì)腹腔臟器造成的損傷。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者引流液體的細(xì)菌培養(yǎng)情況；(2)兩組患者術(shù)前及術(shù)后5 d血淀粉酶、WBC、尿淀粉酶、血鈣和血糖及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)和白介素8(IL-8)等炎癥指標(biāo)水平；(3)療效評(píng)價(jià)[7]：①治愈：臨床體征恢復(fù)正常，CT檢查證實(shí)胰腺周圍積液消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)正常水平；②好轉(zhuǎn)：臨床體征好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)，CT檢查顯示胰腺周圍積液縮小超過60%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)部分仍未達(dá)正常水平；③無效：病情惡化或需行再次開腹手術(shù)治療或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 引流液細(xì)菌培養(yǎng)情況 觀察組培養(yǎng)出G+菌 15例，G-菌31例，真菌5例；對(duì)照組培養(yǎng)出G+菌14例，G-菌34例，真菌7例；兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)種類構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.356，P=0.837)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血淀粉酶、WBC、尿淀粉酶、血鈣和血糖及TNF-α、PCT和IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，兩組血淀粉酶、WBC、尿淀粉酶、血鈣、血糖、TNF-α、PCT及IL-8水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、TNF-α、PCT及IL-8水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后WBC和血鈣水平的下降程度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的變化

續(xù)表1

指標(biāo)時(shí)間觀察組(n=51)對(duì)照組(n=55)t值P值TNF?α(mg/L)術(shù)前12．7±2．613．1±2．40．4650．461術(shù)后5d5．9±1．36．9±1．55．0750．009PCT(μg/L)術(shù)前7．3±1．77．1±2．00．5960．401術(shù)后5d2．3±0．93．1±0．84．4720．011IL?8(mg/L)術(shù)前138．3±18．1141．6±19．60．8050．298術(shù)后5d73．2±13．490．1±13．86．1270．000

2.3 治療效果比較 觀察組治愈26例，好轉(zhuǎn)15例，無效10例，有效率為80.39%；對(duì)照組治愈27例，好轉(zhuǎn)16例，無效12例，有效率為78.18%。兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.735，P=0.312)。

3 討 論

臨床上，急性胰腺炎患者中約有20%并發(fā)胰腺壞死，其中胰腺壞死的患者中有40%～70%會(huì)繼發(fā)感染。研究表明，胰腺組織合并壞死感染是導(dǎo)致急性胰腺炎患者死亡的主要原因之一。過去，傳統(tǒng)開腹手術(shù)引流是治療AP合并壞死感染的主要手段，該手術(shù)方式需要通過剖開腹腔入路，雖然能進(jìn)行引流，但術(shù)中出血量大，對(duì)腹腔臟器等破壞較嚴(yán)重，對(duì)機(jī)體損傷較大，壞死組織清除不徹底且術(shù)后并發(fā)癥較多[8-9]。

PCD作為新一代外科微創(chuàng)引流術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、引流效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。PCD術(shù)中在CT的輔助下確定最近的低位入路，手術(shù)過程中要避開腸管和大血管，加強(qiáng)管理穿刺部位，控制感染源。術(shù)中應(yīng)用的穿刺管引流壞死組織效果好，有助于降低胸腹腔內(nèi)壓力，抑制毒素吸收，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后兩組患者血淀粉酶、WBC、尿淀粉酶、血鈣、血糖、TNF-α、PCT及IL-8水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、TNF-α、PCT及IL-8水平的下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者術(shù)后WBC和血鈣水平的下降幅度相當(dāng)(P>0.05)。這表明經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)能夠有效控制感染，是治療AP合并壞死感染的有效的、安全的手段。

據(jù)報(bào)道[11]，PCD術(shù)對(duì)于多次置管后仍然引流不徹底、不順暢的病例效果較差，常需中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)引流。本研究結(jié)果顯示觀察組有效率為80.39%，對(duì)照組的有效率為78.18%，雖未發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療效果差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCD能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，甚至療效超越開腹手術(shù)，因?yàn)樵撌侄文軌蛴行б鞫舅睾蛪乃澜M織積液，減少毒素回吸進(jìn)入血液循環(huán)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于預(yù)防腹腔臟器功能衰竭、腹腔感染以及控制病情。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療急性胰腺炎合并壞死感染的臨床療效顯著，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)引流相比，具有創(chuàng)傷性小、療效佳等優(yōu)點(diǎn)；術(shù)后能夠顯著改善患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，胰腺功能恢復(fù)較快，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。但由于本次研究樣本量較少且未能做到隨機(jī)分配原則，結(jié)果存在一定的局限性，關(guān)于經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在急性胰腺炎合并壞死感染中的應(yīng)用，尚有待于今后更大樣本量的研究。

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Efficacyofpercutaneouscatheterdrainageforacutepancreatitiscomplicatedwithnecroticinfection

LINShujun,LVBaoyan

(DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,theSixthPeople′sHospitalofShenzhen,Shenzhen,Guangdong518052,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of percutaneous catheter drainage (PCD) in the treatment of acute pancreatitis complicated with necrotic infection.MethodsClinical data of 106 patients with acute pancreatitis complicated with necrotic infection were retrospectively analyzed. Fifty-one cases treated with PCD was enrolled as observation group, and 55 cases treated with open drainage as control group.The bacterial culture result of drainage fluid, the relevant laboratory indices and the surgical efficacy were compared between the two groups.ResultsAfter operation, the levels of blood amylase, WBC, urinary amylase, serum calcium, blood glucose, TNF-α, PCT and IL-8 in both groups were significantly lower compared to the preoperative levels (allP<0.05). The levels of urinary amylase, blood amylase, blood glucose, TNF-α, PCT and IL-8 in the observation group were significantly lower than those in the control group (allP<0.05). But there were no significant differences in the descending levels of WBC and serum calcium between the two groups(allP>0.05). And significant difference in the effective rate was also not observed between the two groups (80.39% vs. 78.18%,P>0.05).ConclusionThe PCD can achieve a significant clinical efficacy for patients with acute pancreatitis complicated with necrotic infection, can significantly improve the relevant laboratory indices of patients and accelerate the recovery of pancreatic function after operation. Therefore,it is worthy of further clinical promotion.

Acute pancreatitis; Percutaneous catheter drainage;Necrosis; Infection

R 657.5+1

B

1673-6575(2017)06-0761-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.10

2017-09-15

2017-11-13)