ERCP在老年膽管狹窄患者中的應(yīng)用▲

雷榮娥 覃山羽 陳虹璇 胡榜利 唐國(guó)都 黃杰安 姜海行

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

ERCP在老年膽管狹窄患者中的應(yīng)用▲

雷榮娥 覃山羽 陳虹璇 胡榜利 唐國(guó)都 黃杰安 姜海行*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在老年膽管狹窄患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析因膽管狹窄而接受ERCP診療的101例老年患者(年齡>60歲)的臨床資料，并對(duì)其病因、治療以及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果101例老年膽管狹窄患者中良性狹窄31例(30.69%)，惡性狹窄70例(69.31%)。膽管良性狹窄以炎性狹窄為主，占67.74%(21/31)；惡性狹窄中以膽管癌最多見(jiàn)，占惡性狹窄的71.43%(50/70)。狹窄部位以膽總管下段為主，占總數(shù)的50.50%(51/101)。101例患者中行鼻膽管引流29例，支架內(nèi)引流72例(其中65例放置塑料支架，7例放置金屬支架)。行ERCP治療后患者膽管梗阻癥狀均有所改善。術(shù)后1周及術(shù)后2周復(fù)查，血清總膽紅素和直接膽紅素較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。共有8例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例并發(fā)輕癥胰腺炎，5例并發(fā)高淀粉酶血癥，1例并發(fā)膽管炎，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論ERCP能有效解除良、惡性膽管狹窄所致的梗阻，改善患者肝功能，是膽管狹窄的首選介入治療手段。

老年；膽管狹窄；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造術(shù)

膽管狹窄是臨床常見(jiàn)疾病，目前膽管良惡性狹窄就診的患者越來(lái)越多[1]。臨床有多種治療膽管狹窄的手段，傳統(tǒng)的治療方法為膽管重建手術(shù)，但該方法存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[2]。而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)介入治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣[3-4]。為探討ERCP治療老年良惡性膽管狹窄的療效及安全性，本研究收集了我院2014年1月至2016年12月因膽管狹窄行ERCP診治的老年患者的臨床資料，并對(duì)其療效以及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集因膽管狹窄在我院內(nèi)鏡診療中心接受ERCP診療的老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；行ERCP明確存在膽管狹窄；存在內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；簽署知情同意書(shū)，同意行內(nèi)鏡下介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全的患者。共有101例患者被納入本研究，其中男54例，女47例，年齡60～85(68.76±6.39)歲。

1.2 操作方法 所有ERCP均由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作完成，所用十二指腸鏡為Olympus JF260V。操作前8 h禁食，術(shù)前30 min根據(jù)患者情況，肌注鹽酸哌替啶50 mg和丁溴東莨菪堿10 mg。術(shù)中患者取俯臥位，十二指腸乳頭插管成功后，在透視下確定導(dǎo)絲已進(jìn)入膽管后注入造影劑。了解狹窄的部位、性質(zhì)和范圍，根據(jù)需要以及患者家屬的要求放置塑料支架或金屬支架。支架置入過(guò)程：確定引流的部位和選擇相應(yīng)支架的種類(lèi)和規(guī)格，經(jīng)造影導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位，循導(dǎo)絲插入內(nèi)引流支架及相應(yīng)的推送器，支架遠(yuǎn)端應(yīng)放置超出膽管梗阻段1～2 cm，且十二指腸內(nèi)應(yīng)保留支架近端1 cm，退出導(dǎo)絲及推送器，吸引后可見(jiàn)膽汁從內(nèi)支架流出，表明支架安置成功[5]。術(shù)后常規(guī)予禁食、抑酶、制酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、血尿淀粉酶等指標(biāo)，觀察病情變化。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的一般情況包括性別、年齡、生化指標(biāo)等；ERCP操作情況包括狹窄的部位、治療手段(留置塑料或金屬支架)；并發(fā)癥情況包括胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，重復(fù)測(cè)量資料的分析用重復(fù)測(cè)量資料方差分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽管狹窄的病因分析 101例膽管狹窄患者中良性狹窄31例(30.69%)，惡性狹窄70例 (69.31%)。膽管良性狹窄以炎性狹窄為主，占67.74%(21/31)，與手術(shù)相關(guān)的狹窄(瘢痕性狹窄及膽管損傷)占16.13%(5/31)，此外膽管結(jié)石、慢性胰腺炎等所致的狹窄占16.13%(5/31)。惡性狹窄中以膽管癌最多見(jiàn)，占惡性狹窄的71.43%(50/70)，其次為胰腺癌、十二指腸乳頭癌，分別占惡性狹窄的18.57%(13/70)和7.14%(5/70)。狹窄部位以膽總管下段狹窄為主，占總數(shù)的50.50%(51/101)。

2.2 療效分析 101例患者均行ERCP治療，其中行鼻膽管引流(ENBD)29例(11例惡性膽管狹窄患者術(shù)后轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療)；放置支架72例，其中65例放置塑料支架，7例(均為惡性膽管狹窄患者)放置金屬支架。行ERCP治療術(shù)后患者腹痛、發(fā)熱、黃疸等梗阻癥狀改善。行內(nèi)鏡下介入治療對(duì)患者血總膽紅素和直接膽紅素的影響見(jiàn)表1。三組治療前后不同時(shí)間之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者術(shù)前血清總膽紅素和直接膽紅素水平較高，術(shù)后1周及術(shù)后2周檢測(cè)值均逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 ERCP術(shù)前、術(shù)后血清總膽紅素和直接膽紅素對(duì)比 (x±s，μmol/L)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。ENBD：內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)；ERBD：內(nèi)鏡下逆行膽管引流術(shù)；EMBE：內(nèi)鏡下膽管金屬支架內(nèi)引流術(shù))。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 共有8例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例并發(fā)輕癥胰腺炎，予禁食、抑酸、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌等治療后好轉(zhuǎn)；5例患者術(shù)后2 h、24 h血淀粉酶升高大于正常值3倍，但無(wú)腹痛等不適，考慮術(shù)后高淀粉酶血癥，無(wú)需特殊處理；1例患者出現(xiàn)膽管炎，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)ERCP相關(guān)的死亡。

3 討 論

膽管狹窄是臨床常見(jiàn)病之一，由于發(fā)病隱蔽、病因多變，早期確診困難。膽管狹窄導(dǎo)致膽汁排出受阻而引起梗阻性黃疸，出現(xiàn)皮膚瘙癢、肝功能異常和消化不良等癥狀、體征；若出現(xiàn)膽管感染，可致發(fā)熱、腹痛、膿毒血癥、休克等嚴(yán)重情況而危及生命。因此膽管狹窄診療目的不僅僅是減輕黃疸和控制膽管感染，還應(yīng)考慮解除或改善膽管狹窄，爭(zhēng)取遠(yuǎn)期臨床治愈。

良性膽管狹窄是指各種非腫瘤性原因造成的膽管局限性狹窄。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡輔助設(shè)備的發(fā)展，近幾年來(lái)各國(guó)家和地區(qū)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)均肯定了ERCP聯(lián)合膽管支架作為醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術(shù)后膽管狹窄等的首選治療策略[6-8]。惡性膽管狹窄發(fā)病率逐漸增高，常見(jiàn)病因除膽管自身惡性腫瘤外，還由胰頭癌、壺腹周?chē)⑥D(zhuǎn)移癌等病變所引起。此類(lèi)疾病早期準(zhǔn)確診斷較困難，一經(jīng)診斷多屬晚期，超過(guò)80%的患者已失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)[9-10]。目前姑息性治療方式中，內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)與外科姑息性手術(shù)、PTCD總體生存率相當(dāng)，但內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間較短，故經(jīng)ERCP放置膽管支架已經(jīng)成為緩解惡性膽管梗阻的首選措施[11]。本研究結(jié)果顯示，ERCP聯(lián)合支架置入能減輕患者的臨床癥狀，治療后患者血清總膽紅素和直接膽紅素均較前明顯下降。但由于本研究為回顧性研究，沒(méi)長(zhǎng)期隨訪，未能獲得患者遠(yuǎn)期療效的相關(guān)資料。因此在今后的研究中應(yīng)設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行隨訪觀察，明確ERCP聯(lián)合支架置入治療膽管良惡性狹窄的遠(yuǎn)期療效。

隨著年齡增長(zhǎng)，膽胰疾病如膽總管結(jié)石、膽管惡性梗阻等發(fā)病率增加，嚴(yán)重影響著老年患者的健康，這也意味著越來(lái)越多的老年患者需行ERCP治療[12]。本研究中101例老年膽管狹窄患者中惡性狹窄達(dá)71.4%，提示老年患者膽管狹窄的病因以惡性狹窄為主。但隨著年齡增高，基礎(chǔ)疾病增多，患者承受手術(shù)的能力下降，因而面臨著比年輕人更多的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，僅8例出現(xiàn)了ERCP相關(guān)并發(fā)癥，且經(jīng)保守治療后均恢復(fù)。這與Behlül等[13]的研究結(jié)果相似，這表明在進(jìn)行詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備情況下對(duì)老年患者進(jìn)行ERCP相關(guān)操作是安全可靠的。

綜上所述，內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)能有效緩解良惡性膽管狹窄所致的梗阻，改善患者肝功能，是膽管狹窄的首選的介入治療手段。

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ApplicationofERCPtoelderlypatientswithstenosisofbileduct

LEIRong′e,QINShanyu,CHENHongxuan,HUBangli,TANGGuodu,HUANGJie′an,JIANGHaixing

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) applied to elderly patient with stenosis of bile duct.MethodsClinical data of 101 elderly patients ( age>60 years ) undergoing ERCP due to stenosis of bile duct were retrospectively analyzed. And the etiology, treatment and postoperative complications were statistically analyzed.ResultsThe 101 elderly patients with stenosis of bile duct consisted of 31 cases with benign stenosis (30.69%) and 70 cases with malignant stenosis (69.31%). Inflammatory stenosis was the main cause of benign stenosis of bile duct,accounted for 67.74%(21/31). Cholangiocarcinoma was the most common cause of the malignant stenosis of bile duct, accounted for 71.43%(50/70). The lower segment of common bile duct was the common section for stenosis accounted for 50.50%(51/101). Among the 101 patients, nasal bile duct drainage was conducted in 29 patients and biliary drainage in 72 patients (including 65 cases placed with plastic stents and 7 cases placed with metal stents).After ERCP, the symptoms of biliary obstruction were improved in all cases. The total bilirubin and direct bilirubin levels significantly decreased at 1 week and 2 weeks after operation compared to the preoperative levels (allP<0.05).Complications occurred in 8 cases including 2 cases with mild pancreatitis, 5 cases with hyperamylasemia and 1 case with cholangitis, and the conditions of all these patients were improved after treatment.ConclusionsERCP can effectively alleviate the obstruction caused by benign or malignant stenosis of bile duct, and can improve the liver function of patients. This approach is the first interventional therapy for stenosis of bile duct.

Elderly;Stenosis of bile duct; ERCP

廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(編號(hào)：Z2016729)

*通信作者

R 657.4+3

A

1673-6575(2017)06-0752-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.07

2017-09-20

2017-11-19)