灸法治療腸易激綜合征臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析*

★ 黃輝 宣逸塵 付勇 龔紅斌 康明非 章海鳳**（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腸易激綜合征（irritablebowel syndrome，IBS）是慢性或反復(fù)發(fā)作的腸道功能紊亂性疾病。IBS雖然不是一種致命性的疾病，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量。IBS是臨床常見病和多發(fā)病，流行病學(xué)顯示，IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)疾病，IBS的患病率相差較大，大約為4.3%～21.8%［1］，西方國(guó)家人群患病率為10%～15%，亞洲國(guó)家的IBS患病率在5%～10%之間［2-3］，在我國(guó)IBS的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)工作還沒(méi)有權(quán)威的大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，現(xiàn)有的流行病學(xué)資料顯示我國(guó)IBS的發(fā)病率為0.82%～11.5%，發(fā)病率差異大的原因多是診斷標(biāo)準(zhǔn)不同［4］。

由于IBS的發(fā)病機(jī)制尚未明確［5］，癥狀多樣，反復(fù)發(fā)作，個(gè)體化差異較大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是針對(duì)主要癥狀選擇相應(yīng)藥物治療，雖然可在一定程度上緩解腹痛、腹瀉等癥狀，但是病情易反復(fù)，同時(shí)伴隨著不同程度不良反應(yīng)。中醫(yī)藥的因人制宜、辨證論治有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。針灸作為一種綠色療法，是中醫(yī)藥不可或缺的一部分，對(duì)治療具有廣泛前景［6］。

《靈樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！本姆ㄊ侵嗅t(yī)學(xué)的瑰寶，是中醫(yī)針灸學(xué)的重要組成部分。具有溫通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)、扶陽(yáng)固脫、調(diào)和氣血等作用［7］。《醫(yī)學(xué)入門》中更明確提出“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。多年來(lái)，艾灸療法以其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)治療上發(fā)揮著日益重要的作用，而其對(duì)腸易激綜合征的臨床研究也越來(lái)越多，但目前尚無(wú)此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此本研究旨在對(duì)灸法治療腸易激綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，嚴(yán)格評(píng)價(jià)有關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量，為灸法治療腸易激綜合征的臨床療效提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：關(guān)于灸法治療腸易激綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，論文的發(fā)表語(yǔ)言為中文和英文；②患者性別、年齡、地域、種族、職業(yè)、病例募集來(lái)源不限，明確診斷為IBS；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用灸法治療，或灸法結(jié)合其他陽(yáng)性干預(yù)措施；對(duì)照組干預(yù)措施不限；④結(jié)局指標(biāo)：有效率、癥狀積分、不良反應(yīng)等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性腸易激綜合征；②干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM，1979 -2017）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI，1979-2017）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP，1989-2017）和萬(wàn)方數(shù)字化期刊群（WF，1998-2017），如不能搜索全文，則輔以手工檢索江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過(guò)刊資料庫(kù)，所有檢索時(shí)間截止至2017年8月。

1.4 文獻(xiàn)篩選采用Noteexpress實(shí)現(xiàn)流程化控制，由兩位獨(dú)立篩選員閱讀問(wèn)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)剩下的文獻(xiàn)閱讀全文，根據(jù)文獻(xiàn)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息排除不合格的文獻(xiàn)，最后確定文獻(xiàn)是否被納入。兩位篩選員在核對(duì)信息是發(fā)現(xiàn)部分結(jié)果評(píng)判不一致，需通過(guò)討論或由第三方專業(yè)人員決定其是否納入。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)納入文獻(xiàn)按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：（1）研究的隨機(jī)方法是否正確；（2）是否存在分配隱藏，（3）是否采用盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來(lái)源。每一個(gè)條款采用3分法評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)用語(yǔ)為“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。若兩位篩選員在核對(duì)信息是發(fā)現(xiàn)部分結(jié)果評(píng)判不一致，需通過(guò)討論或由第三方專業(yè)人員決定其是否納入。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3版統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)算效應(yīng)量時(shí)計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI，計(jì)量資料選用權(quán)重均數(shù)差（WMD）。采用χ2檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，再根據(jù)I2值估計(jì)異質(zhì)性程度：I2＜40%提示無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；40%＜I2＜75%提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，如無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；I2＞75%提示有實(shí)質(zhì)異質(zhì)性，不主張合并，只進(jìn)行描述性分析。如文獻(xiàn)數(shù)量充分，可行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略共可以搜集到1066篇，通過(guò)閱讀題目、摘要及全文，篩選后最終納入的文獻(xiàn)有15篇，共1151例患者。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文章篩選流程圖

2.2 研究基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 有效率14項(xiàng)納入研究中對(duì)有效率進(jìn)行了報(bào)告，其中4項(xiàng)研究將灸法與常規(guī)西藥對(duì)比，Meta分析結(jié)果示：2項(xiàng)研究提示灸法與常規(guī)西藥治療腸易激綜合征有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體灸法治療腸易激綜合征療效優(yōu)于常規(guī)西藥RR=1.46，95%CI（1.12，1.90），Z=2.83，P=0.005＜0.05（見圖2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2項(xiàng)研究將中藥湯劑配合灸法與常規(guī)西藥對(duì)比，Meta分析結(jié)果示：RR=1.30，95%CI（1.12，1.51），Z=3.40，P=0.0007＜0.05（見圖3），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3項(xiàng)針刺配合灸法與單純針刺對(duì)比，Meta分析結(jié)果 示：RR=1.16，95%CI（1.05，1.29），Z=2.87，P=0.004＜0.05（見圖4），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4項(xiàng)針刺配合灸法與常規(guī)西藥對(duì)比，Meta分析結(jié)果 示：RR=1.20，95%CI（1.08，1.33），Z=3.52，P=0.0004＜0.05（見圖5），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其他單個(gè)研究中，灸法與單純針刺對(duì)比的研究中，兩者療效無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見圖6），中成藥配合灸法與常規(guī)西藥對(duì)比研究中，中成藥配合灸法治療腸易激綜合征有一定療效優(yōu)勢(shì)。

圖2 灸法與西藥對(duì)照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

圖3 中藥湯劑配合灸法與西藥對(duì)照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)表

圖4 針刺配合灸法與單純針刺對(duì)照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

圖5 針刺配合灸法與西藥對(duì)照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

圖6 灸法與單純針刺、中成藥配合灸法與西藥對(duì)照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

2.3.2 癥狀積分15項(xiàng)納入研究中，雖然有11項(xiàng)研究闡明癥狀積分情況，但各研究選擇的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)分癥狀、干預(yù)措施等復(fù)雜多樣，無(wú)法對(duì)計(jì)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析，僅做描述性分析，具體報(bào)告見表2。

表2 納入研究的癥狀積分指標(biāo)研究及具體結(jié)果

2.3.3 不良反應(yīng)共有3項(xiàng)研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，其中1篇明確報(bào)道未見不良反應(yīng)，另外2項(xiàng)研究報(bào)道不良反應(yīng)有出現(xiàn)輕度皮膚燙傷及頭昏等癥狀。

3 討論

本研究收集2017年8月之前灸法治療腸易激綜合征相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中4項(xiàng)研究顯示灸法療效優(yōu)于常規(guī)西藥，2項(xiàng)研究結(jié)果示中藥湯劑配合灸法療效優(yōu)于常規(guī)西藥，3項(xiàng)研究結(jié)果示針刺配合灸法療效優(yōu)于單純針刺，4項(xiàng)研究結(jié)果示針刺配合灸法組療效優(yōu)于常規(guī)西藥組，在其他單個(gè)研究中，因納入相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，尚無(wú)結(jié)果提示灸法及中成藥配合灸法優(yōu)于單純針刺及常規(guī)西藥，但中成藥配合灸法與常規(guī)西藥比較的研究中，中成藥配合灸法治療腸易激綜合征的療效在原研究中顯示了一定的療效優(yōu)勢(shì)。

但納入的15項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，均缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，方法學(xué)質(zhì)量不高。納入隨機(jī)試驗(yàn)中大部分采用隨機(jī)數(shù)字表法，少數(shù)試驗(yàn)僅提及隨機(jī)字樣，16項(xiàng)試驗(yàn)詳細(xì)描述了基線資料，1項(xiàng)研究?jī)H僅提及基線資料。所有試驗(yàn)都未描述分配隱藏及實(shí)施盲法。納入研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，有8項(xiàng)研究采用中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中6項(xiàng)研究納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)均為羅馬Ⅲ及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，2項(xiàng)研究為羅馬Ⅲ及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的“腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見”，剩余1項(xiàng)研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)為羅馬Ⅱ，1項(xiàng)研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2000年的羅馬標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)未提及詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，納入研究中施灸方法、施灸部位、施灸刺激量、施灸療程也存在相應(yīng)的差異，并且大部分研究試驗(yàn)組干預(yù)措施為非單純灸法。納入的文獻(xiàn)中，僅一項(xiàng)研究提及失訪和退出，且大部分研究沒(méi)有描述隨訪情況及是否出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)。諸多因素都可導(dǎo)致臨床異質(zhì)性和結(jié)果的偏倚，需謹(jǐn)慎對(duì)待評(píng)價(jià)結(jié)果。

綜上所述，灸法治療腸易激綜合征一定療效，但臨床研究設(shè)計(jì)中仍存在不足，在今后的研究中，應(yīng)盡量做到以下幾點(diǎn)：①規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，對(duì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)詳細(xì)報(bào)告具體的隨機(jī)方法以及分配隱藏，并采用多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，以提高研究結(jié)果的科學(xué)性、可靠性。②規(guī)范腸易激綜合征標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)規(guī)范腸易激綜合征的診斷診斷及納入、排除、療效等標(biāo)準(zhǔn)，能夠更準(zhǔn)確的體現(xiàn)灸法治療腸易激綜合征的真實(shí)療效和優(yōu)勢(shì)。③重視失訪、退出病例分析，對(duì)失訪、退出病例應(yīng)多加分析以獲得真實(shí)、可信的研究結(jié)果，同時(shí)加強(qiáng)隨訪可減少假陰性結(jié)果。此外，規(guī)范樣本量的估算，統(tǒng)一施灸方法、施灸部位、施灸刺激量及療程等因素，均能提高研究結(jié)果的可靠性，為今后臨床及科研提供更為可寶貴的參考價(jià)值。