三味方合失笑散加味治療腰椎間盤(pán)突出癥（氣滯血瘀型）40例

★ 丁楠 何靜敏 楊鳳云（.江西中醫(yī)藥大學(xué)05級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腰椎間盤(pán)突出癥系因纖維環(huán)退變損傷破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根所致，出現(xiàn)腰痛、下肢疼痛或麻木等癥狀的疾患。亦是臨床最常見(jiàn)的腰腿痛疾患之一［1］。本病好發(fā)于青壯年，男性比女性發(fā)病率高，多數(shù)患者因外傷或勞損導(dǎo)致。西醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出的方法較多，很多患者可取得較好的短期療效，但往往存在副作用大、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。本病屬于中醫(yī)的“腰痛”“痹證”范疇。三味方是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)許鴻照教授的自擬經(jīng)驗(yàn)方，主要用于腰腿痛等疾患。近年來(lái)，筆者采用失笑散合三味方治療腰椎間盤(pán)突出，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1990 年國(guó)際腰椎研究會(huì)（ISSLS）標(biāo)準(zhǔn)制定［2］。①反復(fù)發(fā)作性腰痛向臀部和下肢放射；②病變部位棘突間及椎旁有壓痛；③腰椎生理弧度消失，腰部活動(dòng)受限；④直腿抬高、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)減退，肌力減弱、肌肉萎縮；⑥CT或MRI檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出存在。⑥項(xiàng)加上面①～⑤任意兩項(xiàng)即可診斷。

氣滯血瘀證的診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，具有如下癥狀：腰部痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按;腰部僵硬不適，前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)受限; 舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白或少，脈弦緊或澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者年齡在18～65歲之間；②患者符合上面關(guān)于腰突診斷要求，并為氣滯血瘀型；③同意參加本次臨床研究，并簽署同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有全身性疾病如心腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②同時(shí)合并有腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核和腰椎腫瘤等疾病患者；③孕婦和哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者；④不能配合和理解本研究的患者。

1.2 一般資料82例患者均為2015年3月－2017年5月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰突患者，采用雙盲法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各41例，最終兩組各脫落1例。觀(guān)察組40例，其中男21例，女19例；年齡18～65歲，平均43.76歲；病程最短1月，最長(zhǎng)72個(gè)月，平均10.92個(gè)月。對(duì)照組40例，其中男19例，女21例；年齡19～63歲，平均43.93歲；病程最短半個(gè)月，最長(zhǎng)66個(gè)月，平均10.79個(gè)月。兩組年齡、性別、病程等資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

1.3 治療方法觀(guān)察組口服三味方合失笑散加味，其組方為：五靈脂15g、蒲黃10g、徐長(zhǎng)卿30g、十大功勞30g、田七粉6g、黃芪15g、川芎10g。藥材全部由我院中藥房提供，院內(nèi)代煎。密封包裝成50mL每袋，分上、下午溫服，每天2袋。對(duì)照組口服中成藥腰痹通膠囊（江蘇康緣弘道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20010045），組成為：獨(dú)活、三七、熟大黃、川芎、狗脊、延胡索、牛膝、白芍。3粒/次，3次/天，飯后服用。1個(gè)月為一個(gè)療程，兩組均治療一個(gè)療程。兩組患者治療期間均需睡硬板床，佩戴腰圍保護(hù)，期間不得服用其他任何藥物。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 VAS疼痛評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分兩組患者分別在治療前后進(jìn)行評(píng)分（0～10分）測(cè)定患者疼痛程度并記錄；同時(shí)，對(duì)兩組患者在治療前后的癥狀、體征進(jìn)行JOA評(píng)分并記錄。

1.4.2 臨床效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定標(biāo)準(zhǔn)［4］。治愈：工作生活不受影響，臨床癥狀、體征基本消失，JOA積分改善率≥90%；顯效：日常工作生活稍受影響，臨床癥狀、體征大大改善，70%≤JOA積分改善率＜90%；有效:日常工作生活受影響，臨床癥狀、體征有改善，30%≤JOA積分改善率＜70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重，JOA積分改善率 ＜30%。

JOA積分改善率=（治療后JOA積分-治療前JOA積分）/（29分-治療前JOA積分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)我們收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿(mǎn)足條件后再采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛指數(shù)及腰椎JOA評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析①兩組間治療前VAS疼痛指數(shù)比較；②兩組間治療前JOA評(píng)分比較；③兩組內(nèi)治療前后VAS疼痛指數(shù)比較；④兩組內(nèi)治療前后JOA評(píng)分比較；⑤兩組間治療后VAS疼痛指數(shù)比較；⑥兩組間治療后JOA評(píng)分比較。經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，上述①②差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞ 0.05），③④⑤⑥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS和JOA比較（，n=40）

表1 兩組治療前后VAS和JOA比較（，n=40）

VAS疼痛指數(shù)JOA評(píng)分組別治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組7.68±2.321.20±1.087.21±1.6223.28±1.92對(duì)照組7.55±2.292.48±1.477.16±1.5519.82±2.03

2.2 兩組治療后療效統(tǒng)計(jì)分析兩組在治療結(jié)束后，觀(guān)察組的總有效率為90.0%高于對(duì)照組的75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較（n=40） 例（%）

3 討論

腰椎間盤(pán)突出是臨床常見(jiàn)的導(dǎo)致腰腿痛的原因之一，常出現(xiàn)腰痛和下肢放射痛，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)。腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有三種比較公認(rèn)的學(xué)說(shuō)，分別為：自身免疫學(xué)說(shuō)、炎癥因子刺激學(xué)說(shuō)、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)［5］。“機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，腰腿痛的一系列癥狀是由于纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根，椎間盤(pán)髓核的突出是發(fā)病的主要因素。受該學(xué)說(shuō)的影響，很多骨科臨床醫(yī)生認(rèn)為去除突出髓核，解除神經(jīng)的壓迫是治療腰椎間盤(pán)突出的關(guān)鍵所在，為此臨床上出現(xiàn)了大量的髓核摘除手術(shù)方式。但是隨著時(shí)間的推移，許多學(xué)者認(rèn)為，髓核手術(shù)摘除的方式的遠(yuǎn)期效果并不理想［6］。這也表明“機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)”并不是導(dǎo)致患者腰腿痛的唯一因素，椎動(dòng)靜脈的瘀血、缺血致神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)不足以及化學(xué)炎癥因子的刺激、神經(jīng)根的水腫也是腰腿神經(jīng)癥狀的重要因素［7］。

由于腰椎間盤(pán)突出出現(xiàn)的腰腿痛可能是由于多種因素導(dǎo)致的，故單一的手術(shù)治療難以取得良好的遠(yuǎn)期效果，而且經(jīng)濟(jì)成本高、風(fēng)險(xiǎn)大。而采用西藥非甾體抗炎藥治療，長(zhǎng)期服用的情況下，又會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。在這種情況下，中醫(yī)中藥就具有副作用小、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、更容易使患者接受等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為腰腿痛與損傷勞累、風(fēng)寒濕等外感邪氣、自身經(jīng)絡(luò)臟腑的有很大關(guān)系。外感風(fēng)寒濕邪或本身氣滯、氣虛都可痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，日久痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，不通則痛。清·徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范·諸痛》中曰：“腰痛屬虛者固多，而因風(fēng)寒痰濕、氣阻血凝者亦不少，一味蠻補(bǔ)必成痼疾，不可不審?！蓖▌t不通，活血化瘀、行氣止痛是中醫(yī)治療氣滯血瘀的方法，因可以促進(jìn)了血液流通、微循環(huán)建立，從而為營(yíng)養(yǎng)不足的神經(jīng)改善了血液供應(yīng)，提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，也同時(shí)使水腫的神經(jīng)根脫水，達(dá)到減壓的效果。

許鴻照教授認(rèn)為跌仆閃挫或長(zhǎng)期勞損易致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣滯血瘀而出現(xiàn)腰腿痛。據(jù)此，許老自擬三味方，藥物為：田三七6g沖服、徐長(zhǎng)卿30g、十大功勞30g，具有通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀止痛等功效。三味方臨床上運(yùn)用于腰背筋膜炎、腰痛、腰椎間盤(pán)突出等疾病，取得了滿(mǎn)意的效果。失笑散首次記載于《太平惠民和劑局方》，為治療瘀血停滯證的常用方劑。方中五靈脂苦咸甘溫，入肝經(jīng)經(jīng)血分，功善通利血脈，散瘀止痛；蒲黃甘平，行血消瘀，二者相須為用，為化瘀散結(jié)止痛的常用組合，再配伍黃芪、川芎行氣，諸藥合用，共奏活血化瘀，行氣止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明五靈脂、蒲黃、三七等中藥具有降低血液黏度，抗血小板聚集，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)等作用；徐長(zhǎng)卿、十大功勞有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的作用［8-9］。

本次研究表明，三味方合失笑散加味是治療氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出的一種安全性好、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、使用方便的治療方法。觀(guān)察組在患者的臨床療效、VAS、JOA評(píng)分改善等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。三味方合失笑散加味治療腰椎間盤(pán)突出的效果滿(mǎn)意的非手術(shù)方式，值得臨床上進(jìn)一步推廣。但其遠(yuǎn)期療效和相關(guān)作用機(jī)制有待于我們進(jìn)一步研究。