維生素A缺乏與兒童疾病關(guān)系的研究進展

余 亮 姚 彤 羅新輝

摘? ?要：維生素A缺乏癥是全球性的公共衛(wèi)生問題，維生素A缺乏會對兒童健康產(chǎn)生極大的危害，影響兒童的生長發(fā)育和機體免疫功能，導致感染性疾病發(fā)病率和死亡率的升高。本文就維生素A缺乏與兒童呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、白血病、缺鐵性貧血等疾病的關(guān)系以及維生素A的實驗室檢測等方面作簡要綜述。

關(guān)鍵詞：維生素A缺乏癥;兒童;免疫功能

中圖分類號：R723? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.010

文章編號：1006-1959（2018）21-0033-04

Research Progress on the Relationship between Vitamin A

Deficiency and Childhood Diseases

YU Liang，YAO Tong，LUO Xin-hui

（Department of Pediatrics，Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：Vitamin A deficiency is a global public health problem. Vitamin A deficiency will cause great harm to children's health， affect the growth and development of children and immune function of the body， and lead to the increase of morbidity and mortality of infectious diseases.The relationship between vitamin A deficiency and diseases of respiratory system， digestive system， leukemia and iron deficiency anemia in children and the laboratory detection of vitamin A were reviewed briefly in this paper.

Key words：Vitamin A deficiency;Children;Immune function

維生素A（vitamin A）是一組不飽和烴類化合物的總稱，包括視黃醇、視黃醛、視黃酸及脂類，是兒童生長發(fā)育過程中不可或缺的重要微量營養(yǎng)素[1]，維生素A在維持機體正常視覺功能、繁殖功能、免疫功能、上皮細胞分化、紅細胞生成，保持兒童正常的生長發(fā)育、鐵代謝、免疫調(diào)節(jié)等方面起著重要的作用[1，2]，尤其是對維持機體的免疫功能十分重要，其缺乏不僅影響體液免疫、細胞免疫，也與抗感染免疫、抗腫瘤免疫有密切的關(guān)系，越來越多的學者認識到維生素A在維持人類正常生命活動、預防及治療某些疾病中有不可或缺的作用。維生素A缺乏癥（vitamin A deficiency，VAD）被世界衛(wèi)生組織（WHO）認定為世界四大營養(yǎng)素缺乏癥之一[2]，也是增加兒童嚴重感染性疾病發(fā)病率和死亡風險的主要原因之一，嚴重者可出現(xiàn)暗適應能力降低，眼結(jié)膜及角膜干燥和夜盲癥等[3]，學齡前兒童和孕婦是易感人群。中國屬于中度維生素A缺乏國家[5-7]，維生素A缺乏問題不可小覷，現(xiàn)將維生素A缺乏與兒童疾病的關(guān)系綜述如下。

1 維生素A缺乏癥的流行病學狀況

VAD發(fā)病率在不同國家和地區(qū)有很大差異，發(fā)達國家較低，而非洲撒哈拉以南地區(qū)和亞洲南部地區(qū)等貧窮地區(qū)的發(fā)病率卻很高，超過40%，其中，印度尼西亞兒童發(fā)病率高達58%，全球每年約有1.9億學齡前兒童和多于700萬的妊娠婦女存在著維生素A缺乏問題，每年約有20萬的0～4歲兒童死于VAD[2]。在世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會的努力下，全球VAD的狀況得到了有效的緩解，1991年～2013年，低收入和中等收入國家6～59個月的兒童VAD發(fā)病率從39%下降到了29%，尤其是亞洲東南部和大洋洲從42%驟降至6%，拉丁美洲和加勒比海地區(qū)從21%降到了11%，而非洲撒哈拉以南地區(qū)和亞洲北部的發(fā)病率卻居高不下，始終維持在40%以上[4]。

中國VAD和亞臨床維生素A缺乏（subclinical vitamin A deficiency，SVAD）的患病率較高，西部及農(nóng)村地區(qū)尤為嚴重，中國兒童SVAD的發(fā)病率約為40%，VAD約為12%，嚴重VAD約為0.5%，出現(xiàn)結(jié)膜干燥、夜盲癥等臨床癥狀的比例約為0.1%，6至11個月兒童的維生素A缺乏率最高，隨著年齡的增長而下降[5]。根據(jù)國家科技支撐計劃項目“貧困農(nóng)村地區(qū)兒童營養(yǎng)缺乏改善適宜技術(shù)的研究”的數(shù)據(jù)顯示，中國西部貧困農(nóng)村5歲以下兒童維生素A平均缺乏率為20.2%，其中男童為20.6%，女童為19.7%，廣西、新疆、四川、內(nèi)蒙古、貴州兒童維生素A缺乏率分別為12.2%、17.5%、18.8%、23.9%、24.9%，甘肅省最高，達到了25.5%，甘肅、內(nèi)蒙古和貴州屬于維生素A重度缺乏地區(qū)，新疆、廣西和四川屬于維生素A中度缺乏地區(qū)[6，7]。東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)VAD狀況遠遠好于邊遠和農(nóng)村地區(qū)，如福建省婦幼保健院對福建省9個縣市5歲以下兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VAD發(fā)病率僅為6.3%，且沒有發(fā)現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的VAD[8];浙江省通過對11個縣市0～4歲兒童的血清維生素A水平檢測，顯示維生素A缺乏率為3.08%，遠遠低于西部地區(qū)[9]?？梢?，我國VAD地區(qū)差異顯著，西部貧困省份VAD發(fā)病率顯著高于沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)VAD發(fā)病率高于城市，邊遠貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)是VAD重災區(qū)。

2 維生素A缺乏與呼吸系統(tǒng)疾病

維生素A的缺乏可能導致機體免疫功能的減弱，這可能是兒童呼吸道感染及哮喘的重要原因，而呼吸道感染也會進一步降低機體內(nèi)維生素A的水平，形成惡性循環(huán)。維生素A對于維持呼吸道黏膜上皮功能具有重要作用，維生素A缺乏可直接引起呼吸道黏膜上皮鱗狀化、皮層角化、上皮脫落、影響上皮的完整性和致密性，脫落的上皮易引起支氣管阻塞，因而易于發(fā)生感染[10]，兒童時期維生素A缺乏可使上皮細胞的完整性及機體免疫受損，感染性疾病的發(fā)生率及嚴重程度因此大幅度增加[11]。

Amaral CT等將4～6歲6551例正常兒童與6574例急性上呼吸道感染患兒相比較發(fā)現(xiàn)，VAD兒童呼吸道感染患病率顯著高于維生素A 水平正常兒童，肺炎和哮喘發(fā)病率隨維生素A 缺乏程度增加而升高，VAD兒童給予維生素A補充后可有效減少呼吸道感染的發(fā)生[12]。Cameron C等人的研究也得到了類似的結(jié)論，其認為補充維生素A可減少呼吸道感染疾病的發(fā)病率，減輕病情并縮短病程[13]。

在哮喘患兒中血清VAD是常見的，VAD嚴重程度與哮喘的病程及嚴重程度密切相關(guān)，一項關(guān)于維生素A缺乏與哮喘關(guān)系的研究顯示，在慢性哮喘患兒中有34.1%為重度VAD，在急性哮喘患兒中有16.4%為重度VAD，重度VAD在慢性哮喘患兒中的比例顯著高于急性哮喘（P<0.01）;維生素A缺乏的嚴重程度與哮喘的嚴重程度相關(guān)，在重度哮喘患兒中重度VAD的比例為47%，而輕度和中度哮喘患兒中重度VAD的比例僅為8%，重度VAD在重度哮喘中的比例顯著高于輕度和中度哮喘（P<0.01）[14]。

非洲、印度地區(qū)，學者們經(jīng)過長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)給予兒童維生素A 強化食物，肺炎等呼吸道感染疾病的發(fā)病率及死亡率明顯降低[15]。

3 維生素A缺乏與消化系統(tǒng)疾病

維生素A作為維持腸道免疫的重要膳食維生素，具有免疫調(diào)節(jié)作用，尤其在腸道黏膜免疫中發(fā)揮重要作用，可維持黏膜的完整性及增加黏膜slgA的數(shù)量，當維生素A缺乏時，黏膜樹突狀細胞的增多和活化可能誘導炎癥反應增強，導致黏膜損傷，進一步通過對腸道黏膜局部細胞因子生成的調(diào)節(jié)而影響?zhàn)つっ庖吖δ?，導致上皮細胞萎縮、角質(zhì)化或黏液細胞分泌停止，腸道黏膜的完整性受到破壞，導致兒童免疫能力低下，腸道抗感染能力下降進而引起腹瀉[16，17]。有研究數(shù)據(jù)顯示，遷延性腹瀉患兒中有81.89%存在VAD，94.49%存在腸道菌群失調(diào)，而78.74%同時存在VAD和腸道菌群失調(diào)，VAD患兒腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率為80.77%，而維生素A正常兒童腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率僅為56.50%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，且VAD患兒菌群種類明顯減少且腸球菌數(shù)量激增[18]，可見，維生素A對于維持腸道菌群的平衡和多樣性十分重要。邱行光等[19]研究發(fā)現(xiàn)，近3個月患腹瀉的兒童的VAD患病率是正常兒童的2.37倍，每天腹瀉次數(shù)越多，維生素A 缺乏越嚴重，尤其是病情危重時，患兒尿液中的維生素濃度越高，從而導致血清維生素A水平進一步降低。

Rahman MM等發(fā)現(xiàn)連續(xù)補充Zn和維生素A 2周的1～3歲健康兒童，與不補充Zn和維生素A的兒童比較，可協(xié)同降低急性腹瀉和遷延性腹瀉以及痢疾的發(fā)生率[20]。重慶醫(yī)科大學的最新研究也顯示，補充維生素A可以降低輕度水樣性腹瀉和致病性大腸桿菌感染性腹瀉的發(fā)生率，縮短其病程，無論給遷延性腹瀉患兒采取維生素A、Zn或維生素A+Zn的治療方案，均能提高療效，縮短病程，通過改善患兒的營養(yǎng)狀況，提高了遷延性腹瀉的治療效果，重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院采用口服低劑量維生素A（1500 IU/d）的方法治療遷延性腹瀉，持續(xù)14 d，療效顯著且安全性高[21]。Imdad A等對預防性補充維生素A與兒童各疾病死亡率的關(guān)系作了一項調(diào)查，新生兒預防性補充維生素A可使各種疾病的死亡率降低12%，6個月～5歲兒童，預防性補充維生素A可使因腹瀉導致的死亡減少30%[22]。但是關(guān)于是否可以通過補充維生素A來預防和治療兒童腹瀉，也有人持反對的觀點，比如，Diness BR通過大量的隨訪研究認為，從出生時即開始補充維生素A的嬰兒，不僅不會降低腹瀉發(fā)生率，反而會增加小于6月齡嬰兒患感染性腹瀉的發(fā)生率[23]。

4 維生素A缺乏與白血病

維生素A在體內(nèi)生理代謝產(chǎn)物有多種立體異構(gòu)體，其中全反式維甲酸（ATRA）和13-順式維甲酸（13-CRA）的生理功能比較突出，維甲酸有阻止惡性細胞發(fā)生、生長及誘導惡性細胞分化的作用，因此維甲酸在體內(nèi)的代謝異常，可能導致正常細胞的分化異常，甚至引發(fā)腫瘤[24]。廖金明等檢測了白血病患兒和正常對照血漿、白細胞及紅細胞內(nèi)的維生素A和維甲酸的含量，白血病患兒組血漿、白細胞、紅細胞內(nèi)維生素A的含量與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但白血病患兒白細胞內(nèi)的維甲酸含量卻顯著低于正常對照組，提示白細胞內(nèi)維甲酸的水平變化與血漿維甲酸水平變化不一致，這種細胞內(nèi)維甲酸水平的降低可能與白血病細胞分化異常有關(guān)[25]。

5 維生素A缺乏與缺鐵性貧血

引起貧血原因有多種，據(jù)估計約50%的貧血是由于鐵缺乏造成，維生素A與鐵劑存在協(xié)同作用，能改善機體對鐵的吸收和轉(zhuǎn)運，盡管已經(jīng)知道維生素A缺乏是引起貧血的一種病因，但對于維生素A缺乏性貧血的流行病學和發(fā)病機制尚不清楚，有報道指出當VAD時，運鐵蛋白合成會減少，使得紅細胞在生成過程中鐵的轉(zhuǎn)運受到阻礙，引起骨髓缺鐵，紅系祖細胞膜表面N2糖鏈異常，增值分化障礙而使得造血能力下降[26]。Hu YC等做了一項關(guān)于孕婦貧血與維生素A缺乏的研究調(diào)查顯示，血紅蛋白與血漿視黃醇水平呈顯著相關(guān)性，表明 VAD與貧血密切相關(guān)[27]。一項對中國14個省42個市縣的8669名6歲以下兒童的調(diào)查顯示，維生素A正常、SVAD和VAD兒童中，貧血患病率分別為6.1%、12.7%和17.1%，隨著血清維生素A濃度下降，不僅貧血患病率增加，貧血的嚴重程度也增大[28]。

兒童營養(yǎng)性貧血中大部分為缺鐵性貧血，維生素A與鐵有著相互協(xié)同的關(guān)系，小兒缺鐵性貧血患兒給予鐵劑治療的同時，補充一定量的維生素A，利于其血紅蛋白的恢復及改善臨床癥狀，有實驗對比發(fā)現(xiàn)，給予硫酸亞鐵聯(lián)合維生素A治療的患兒各癥狀恢復率明顯優(yōu)于只給予硫酸亞鐵治療的患兒[29]。

6 維生素A的實驗室檢測

維生素A極不穩(wěn)定，光照或放置時間過長都會導致降解，且測定時存在內(nèi)源性物質(zhì)干擾，因此，選擇一種快速準確并且靈敏度高的檢測方法顯的尤為重要。目前測定人血清維生素A的方法大致有分光光度計法、氣相色譜法、酶學測定法和高效液相色譜法（HPLC）等幾種，2010年以前，中國藥典推薦使用紫外可見分光光度計法測定維生素A，近年來，隨著高效液相色譜法的推廣，中國藥典也在紫外可見分光光度計法的基礎上增加了正相高效液相色譜法（NP-HPLC）[30]，美國藥典收載的也是NP-HPLC，而歐洲藥典則推薦使用反相高效液相色譜法（RP-HPLC）。

綜上所述，VAD是全球范圍普遍存在的營養(yǎng)缺乏性公共衛(wèi)生問題，維生素A參與呼吸、消化、感染、免疫等諸多疾病的病理生理過程，影響疾病的嚴重程度，應加強宣傳教育，改善兒童的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習慣，防止VAD的發(fā)生，及時體檢，對維生素A缺乏高危人群因地制宜地補充維生素A 或食用強化食物，以減少各種感染性疾病的發(fā)病率，提高兒童的健康水平。

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