規(guī)范化管理對(duì)減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的療效觀察

劉鳳霞

（高郵市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚(yáng)州 225600）

規(guī)范化管理對(duì)減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的療效觀察

劉鳳霞

（高郵市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚(yáng)州 225600）

目的探討規(guī)范化管理對(duì)減少腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的療效觀察。方法選取2015年5月～2017年4月我科108例（其中改進(jìn)前2015年5月～2016年4月48例，改進(jìn)后2016年5月～2017年4月60例）腫瘤化療PICC導(dǎo)管患者，進(jìn)行觀察和記錄各種并發(fā)癥的發(fā)生，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果改進(jìn)前發(fā)生穿刺點(diǎn)感染4例，靜脈炎2例，導(dǎo)管堵塞2例，血栓形成1例，導(dǎo)管破損2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%。改進(jìn)后發(fā)生穿刺點(diǎn)感染1例，靜脈炎1例，導(dǎo)管堵塞1例，血栓形成0例，導(dǎo)管破損0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%。結(jié)論腫瘤化療患者置管期間存在一定的并發(fā)癥，采取規(guī)范化管理，其發(fā)生率可明顯降低，從而延長(zhǎng)患者的帶管時(shí)間。

PICC并發(fā)癥；規(guī)范化管理；療效觀察

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管，能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療[1]。腫瘤化療患者行PICC置管可保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺，減輕患者痛苦；保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路；導(dǎo)管的留置不會(huì)影響肢體活動(dòng)或限制體位；避免化療藥物外滲，留置時(shí)間長(zhǎng)；可由護(hù)士床旁置管等，因而臨床應(yīng)用日趨廣泛。但也可引起靜脈炎、感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的因素有：未注意手衛(wèi)生、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、導(dǎo)管類(lèi)型、不熟練的人員進(jìn)行置管和護(hù)理等。因此進(jìn)行PICC置管和維護(hù)必須由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)、具備一定的知識(shí)與技能的專(zhuān)門(mén)人員按照無(wú)菌操作原則和制定的程序和規(guī)范實(shí)施。

1 臨床資料

以我科2015年5月～2017年4月接受PICC置管的腫瘤患者108例為研究對(duì)象，改進(jìn)前2015年5月～2016年4月48例，改進(jìn)后2016年5月～2017年4月60例，兩組患者均由取得資質(zhì)的PICC專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行置管，使用的均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式導(dǎo)管。其中貴要靜脈78例，頭靜脈9例，肱靜脈21例，均為肘上MST或B超引導(dǎo)下置管。

2 管理方法

2.1 改進(jìn)前

2016年4月改進(jìn)前本科沒(méi)有靜療專(zhuān)科護(hù)士，置管由靜療小組協(xié)助完成，護(hù)士未經(jīng)專(zhuān)門(mén)PICC標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)層次差距較大，導(dǎo)管護(hù)理主要根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑或護(hù)士經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行維護(hù)。

2.2 改進(jìn)后

在實(shí)施PICC過(guò)程中進(jìn)行規(guī)范化管理，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于改進(jìn)前，具體管理方法實(shí)施如下。

2.2.1 置管前準(zhǔn)備。（1）PICC置管由本科取得靜脈治療資質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行操作；（2）患者的評(píng)估：對(duì)患者血常規(guī)、凝血功能、肢體狀況等全面評(píng)估，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥；（3）向患者及家屬做好解釋說(shuō)明，告知置管的目的、風(fēng)險(xiǎn)、需要配合的事項(xiàng)，取得理解與配合，并簽署知情同意書(shū)；（4）環(huán)境清潔、區(qū)域?qū)挸ǎ僮髑坝枳贤饩€消毒30分鐘；（5）護(hù)士“七步洗手法”洗手，進(jìn)行物品準(zhǔn)備及自身準(zhǔn)備。

2.2.2 置管時(shí)護(hù)理。（1）建立最大化無(wú)菌屏障以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染：消毒范圍采取整臂消毒，75%酒精、碘伏按順時(shí)-逆時(shí)-順時(shí)針?lè)较蚋飨?遍；無(wú)菌巾單覆蓋整張床；（2）選擇置管血管：穿刺點(diǎn)最好在肘窩上2～3 cm，優(yōu)先選擇右側(cè)貴要靜脈，因?yàn)榇遂o脈路徑短且粗、瓣膜少，可減少血管內(nèi)膜損傷[2]，而且選擇肘上，保證患者活動(dòng)不受影響，這樣有效減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生；（3）置管后常規(guī)進(jìn)行胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處，使血栓發(fā)生率大大減低，并排除氣胸[3]；（4）所有導(dǎo)管為一次性物品，禁止重復(fù)使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管；（5）建立維護(hù)檔案：記錄PICC管型號(hào)、置入長(zhǎng)度、臂圍、導(dǎo)管尖端位置等。

2.2.3 置管后維護(hù)。（1）建立PICC維護(hù)專(zhuān)職護(hù)士準(zhǔn)入制度：PICC維護(hù)由科內(nèi)具有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、維護(hù)考核合格的護(hù)士完成。（2）做好心理護(hù)理，向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)；每天觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)；注意輸液時(shí)是否出現(xiàn)局部疼痛、滲漏、輸液速度減慢、輸液停頓或其他不適；出現(xiàn)局部不適時(shí)及時(shí)測(cè)量上臂圍；是否有沖管、輸液后寒戰(zhàn)、發(fā)熱等與導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。（3）更換敷料：導(dǎo)管置入后第一個(gè)24 h要更換敷料，紗布敷料每48 h更換，透明貼膜每周更換1～2次，敷料被污染、潮濕、脫落隨時(shí)更換。為保證穿刺部位皮膚清潔干燥、節(jié)省時(shí)間和便于觀察，使用無(wú)菌透明貼膜固定，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作并注意不要損傷導(dǎo)管。撕敷料貼時(shí)應(yīng)順著導(dǎo)管的方向水平往上撕脫或水平拉伸撕脫，以免帶出導(dǎo)管及損傷敷料粘貼的表皮。更換敷料時(shí)連同肝素帽一起更換，但有血跡、污染、抽血后或任何情況去除肝素帽要更換；輸血、輸注TPN每24 h更換。（4）為保證管道通暢，護(hù)士要注意正壓脈沖沖管和正壓封管：藥物間有配伍禁忌、輸液粘稠藥液中和（或）后要進(jìn)行脈沖沖管；輸液停止或?qū)Ч芫S護(hù)時(shí)要進(jìn)行脈沖沖管和正壓封管，避免堵管的發(fā)生。選用10 mL或以上的注射器進(jìn)行沖、封管，＜5mL的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂。封管液濃度為生理鹽水中含10個(gè)單位/mL肝素，保證導(dǎo)管通暢。換藥結(jié)束讓患者活動(dòng)一下肘關(guān)節(jié)，看導(dǎo)管是否有打折，改進(jìn)前有2例導(dǎo)管破損是由導(dǎo)管打折造成。（5）導(dǎo)管拔除：導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠商的建議，應(yīng)在沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥征兆且在有效期時(shí)間范圍內(nèi)使用。穿刺局部消毒，戴無(wú)菌手套，從穿刺點(diǎn)緩慢拔出導(dǎo)管后，用無(wú)菌小紗布立即按壓局部并用透明敷料封閉局部48 h（按壓局部10 min止血）。觀察導(dǎo)管是否有缺損、損傷或斷裂。（6）患者的健康教育：患者參與對(duì)導(dǎo)管的安全使用非常重要，要對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的反復(fù)的健康教育，并提供教育內(nèi)容的文字資料或相關(guān)網(wǎng)頁(yè)或建立微信平臺(tái)，直到患者安全掌握[4]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用x?2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

改進(jìn)前并發(fā)癥發(fā)生率為35.41%，規(guī)范化管理后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)前后患者并發(fā)癥情況比較（n，%）

4 結(jié) 論

培訓(xùn)、篩選、建立一支核心團(tuán)隊(duì)，并對(duì)腫瘤化療PICC置管患者進(jìn)行規(guī)范化管理，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，滿足化療患者長(zhǎng)期輸液的需要。

5 討 論

經(jīng)過(guò)歷代變革，靜脈輸液不僅是一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，而且已經(jīng)逐步發(fā)展為一門(mén)專(zhuān)業(yè)的學(xué)科，如何為患者有效的建立靜脈通道，如何穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到患者體內(nèi)發(fā)揮療效，特別是腫瘤化療患者，已成為輸液護(hù)理工作研究的重要內(nèi)容。PICC導(dǎo)管可用于輸液、抽血、輸血、輸注化療藥物及其他刺激性的藥物，避免這些藥物對(duì)外周小血管內(nèi)膜的刺激與破壞。有了這條中長(zhǎng)期的血管通路，患者以后的輸液治療安全、輕松，既可減少靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，又可避免像化療藥物等強(qiáng)刺激性藥物而對(duì)患者靜脈造成損傷，甚至局部組織的壞死。PICC護(hù)理技術(shù)給腫瘤化療患者帶來(lái)諸多益處，但導(dǎo)管置入與維護(hù)不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，因此為保證患者的安全，進(jìn)行規(guī)范化管理非常重要，只有這樣，才能使患者受益，使臨床護(hù)士、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到保護(hù)[5]。

[1] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:7.

[2] 葛利越,葉海瑛,李 娟.腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(21):1960-1962.

[3] 任秀芹,吳賢翠,徐 莉,等.腫瘤患者治療期PICC堵管相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(3):43-46.

[4] 徐雪芳,余國(guó)峰,齊向紅,等.微信平臺(tái)在降低腫瘤患者PICC 非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2017,17(4):302-303.

[5] 鐘華蓀,李柳英.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2015:10.

R473.73

B

ISSN.2096-2479.2017.50.187.02

張 鈺