大潮氣量機(jī)械通氣對TBI患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

譚煉 蔡云 徐麗 葉忠亮

大潮氣量機(jī)械通氣對TBI患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

譚煉 蔡云 徐麗 葉忠亮

目的 探討大潮氣量機(jī)械通氣對重型顱腦損傷（TBI）患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率的影響。方法 重型顱腦損傷需行機(jī)械通氣的患者40例，無基礎(chǔ)肺疾病或肺功能基本正常，隨機(jī)分2組，大潮氣量（VT）組12～15ml/kg（觀察組），和小VT組6～10ml/kg（對照組），常規(guī)行VAP預(yù)防措施，觀察7d。比較兩組潮氣量、氣道峰壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)、X線胸片，最終觀察VAP的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組VAP發(fā)生率（40%）低于對照組VAP發(fā)生率（60%）（P＜0.05）。兩組均未見氣胸、嚴(yán)重肺損傷等不良反應(yīng)。結(jié)論 大潮氣量顯著提高肺動態(tài)順應(yīng)性，降低肺泡死腔率，減少肺不張，有效降低TBI患者VAP的發(fā)生率。

潮氣量 重型顱腦損傷 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

Objective To investigate the effect of high tidal volume mechanical ventilation on ventilator associated pneumonia（VAP） in patients with severe traumatic brain injury. Methods 40 patients required mechanical ventilation for severe traumatic brain injury，no underlying lung disease or lung function was normal，were randomly divided into 2 groups，high tidal volume（VT） was 12～15ml/kg （observation group），and low VT was 6～10ml/kg（control group） and routine VAP preventive measures observation of 7d. The tidal volume，peak airway pressure，respiratory rate，oxygenation index and chest radiograph were compared between the two groups，and the incidence of VAP was fi nally observed. Results The incidence of VAP in the observation group （40%） was lower than that in the control group，and the incidence of VAP was （60%）（P＜0.05）. There were no adverse reactions such as pneumothorax or severe lung injury in the two groups. Conclusion High tidal volume signif i cantly increases lung dynamic compliance，decreases alveolar dead space rate，reduces atelectasis，and effectively reduces the incidence of VAP in patients with TBI.

Tidal volume Severe traumatic brain injury Ventilator associated pneumonia

重型顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見的急性創(chuàng)傷，其病死率高達(dá)30%～50%［1］。重型顱腦損傷后腦缺血缺氧發(fā)生率＞90%，早期機(jī)械通氣可迅速有效糾正低氧血癥，改善腦缺氧，降低TBI患者病死率和病殘率［2］。但呼吸機(jī)治療的過程中常伴發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），使機(jī)械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，若繼發(fā)多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，病死率可達(dá)76%。VAP的預(yù)防指南對于機(jī)械通氣潮氣量的大小未有明確的推薦意見。根據(jù)肺功能生理特點(diǎn)，作者應(yīng)用大潮氣量（VT）機(jī)械通氣對VAP的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年1月本院ICU收治重型顱腦損傷患者40例，其中男29例，女11例；年齡18～52歲，平均40.85歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷；年齡＞18歲；GCS＜8分，無基礎(chǔ)肺疾病或肺功能基本正常，入院時無肺部感染。簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：原有免疫缺陷；服用免疫抑制劑；嚴(yán)重膿毒血癥；惡性腫瘤；其他主要臟器功能不全。隨機(jī)分為2組，VT 12～15ml/kg（觀察組），和小VT組 6～10ml/kg（對照組）。兩組患者在年齡、性別、體重、GCS評分、APACHEⅡ評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 （1）對照組：氣管插管機(jī)械通氣，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，用容量輔助/控制通氣（A/C），參數(shù)設(shè)置：潮氣量（VT）6～10ml/kg，呼氣末氣道正壓（PEEP）5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸呼氣時間比（I：E）為1：1.5～1：2.5，預(yù)設(shè)呼吸頻率（RR）為15～20次/min，吸氧濃度（FiO2）為30%～50%，監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO2）維持在98%～100%，調(diào)整RR，二氧化碳分壓（PaCO2） 為 35～45mmHg，pH 7.35～7.45。（2）觀察組：氣管插管機(jī)械通氣，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)模式及參數(shù)同對照組，使VT達(dá)12～15ml/kg，并保持穩(wěn)定。其他治療與對照組相同。同時根據(jù)PaCO2調(diào)整RR，使PaCO2為35～45mmHg。兩組常規(guī)行VAP的預(yù)防措施，觀察7d，記錄實(shí)際VT、氣道峰壓（Ppeak）、RR、氧合指數(shù)，X線胸片、體溫、血象、氣道分泌物，最終觀察VAP的發(fā)生情況。

1.3 VAP預(yù)防方案 在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)本院具體情況和條件，制定有效、安全并易于實(shí)施的VAP預(yù)防方案：呼吸機(jī)清潔與消毒，采用同類型濕化器裝置，經(jīng)口氣管插管，持續(xù)聲門下分泌物引流，抬高床頭使患者保持半臥位，經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力，手衛(wèi)生，口腔護(hù)理，靜脈使用同種抗菌藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.4 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》。（1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。（2）如同時滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：（1）體溫＞38%或＜36℃。（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L。（3）氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組實(shí)際潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、X線胸片、氧合指數(shù)及VAP發(fā)生率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未見氣胸、嚴(yán)重肺損傷等不良反應(yīng)。見表2。

表2 1周后兩組患者VAP發(fā)生率比較（x±s）

3 討論

TBI不僅會使腦細(xì)胞受損，也會引起應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂，昏迷程度加深，舌根后墜，氣道保護(hù)能力削弱，易誤吸，缺氧，在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧會造成二次損傷，形成腦水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，惡化病情［3］。氣管插管，機(jī)械通氣能改善缺氧，降低患者氧耗，降低腦細(xì)胞的代謝及消耗，減少患者應(yīng)激反應(yīng)與二次損傷。近年來，為防止肺損傷，肺保護(hù)性通氣策略成為機(jī)械通氣中的主流方式，多中心RCT研究顯示，ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，氣道平臺壓過度升高會導(dǎo)致VILI，為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣常不利于塌陷肺泡的膨脹，充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。小VT通氣組ARDS患者病死率顯著降低，這在特定患者發(fā)揮了積極作用。

肺功能基本正常的患者，充分開放肺泡不會導(dǎo)致氣道平臺壓過高，理論上可以使用較大潮氣量，PEEP的提升及肺復(fù)張亦可改善肺泡陷閉，但TBI患者增加PEEP會使胸腔內(nèi)壓上升，影響腦靜脈回流，靜水壓升高，腦組織水腫，引起顱內(nèi)高壓。TBI患者大部分下丘腦前部視前區(qū)的熱敏神經(jīng)元受損，使“調(diào)定點(diǎn)”溫度上移，導(dǎo)致體溫升高，一般在創(chuàng)傷后2～3 d 可出現(xiàn)發(fā)熱或發(fā)生中樞性高熱，臨床上多表現(xiàn)為稽留熱，且常表現(xiàn)超高熱（體溫＞41℃）。另外，創(chuàng)傷應(yīng)激會使患者血象及炎癥指標(biāo)上升，因此，體溫、血象、炎癥指標(biāo)等未最終納入觀察項(xiàng)目，診斷VAP時，需要排除上述干擾，結(jié)合患者體征、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查。

對于TBI患者，GCS評分越低，越易繼發(fā)VAP，特別是GCS評分3分的患者，其自主呼吸消失，黏液纖毛系統(tǒng)運(yùn)動能力弱，肺支氣管自主廓清能力下降，增加氣道分泌物滯留風(fēng)險(xiǎn)。此外，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者咳嗽反射減弱，甚至消失，從而加重氣道分泌物排出障礙［4］。本資料結(jié)果是氣管插管，機(jī)械通氣后1周內(nèi)的觀察結(jié)果，主要針對早發(fā)VAP。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者由于上呼吸道生理性加溫、濕化、咳嗽功能消失，痰液排除困難，易造成支氣管阻塞，有效通氣量減少，部分肺泡萎陷、肺不張，并最終誘發(fā)繼發(fā)性感染和VAP［5］。2014年系統(tǒng)回顧和觀察研究的薈萃分析，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)械通氣患者，無論ARDS/ALI存在與否，病死率和潮氣量無相關(guān)性［6］。近年臨床研究結(jié)果表明［7］，兒童燒傷患者合并吸入性損傷，大潮氣量（15ml/kg）降低ARDS、肺不張的發(fā)病率及減少機(jī)械通氣時間，延長吸氣時間可開放塌陷肺泡，改善通氣與氧合。

綜上所述，根據(jù)正常呼吸生理的特點(diǎn)，選擇符合患者病理生理的通氣條件，采用大潮氣量機(jī)械通氣，顯著提高肺動態(tài)順應(yīng)性，降低肺泡死腔率，促進(jìn)痰液引流，減少肺不張，改善氧合，有效降低TBI患者VAP的發(fā)生率。

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