英美新三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式及借鑒
——以農(nóng)村空巢老人醫(yī)療服務(wù)為視角

張賢木 聶志平

英美新三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式及借鑒
——以農(nóng)村空巢老人醫(yī)療服務(wù)為視角

張賢木 聶志平

通過(guò)對(duì)比分析英國(guó)、美國(guó)、新加坡三國(guó)醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療模式，發(fā)現(xiàn)英美新三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)達(dá)，社區(qū)醫(yī)療中政府投入大、重視疾病預(yù)防、監(jiān)督制度比較完善。它們的做法具有較強(qiáng)的借鑒價(jià)值，即政府應(yīng)當(dāng)增加農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療投入，重視初級(jí)醫(yī)療保健和護(hù)理，完善對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督。

社區(qū)醫(yī)療；農(nóng)村空巢老人；國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系

2016年12月27日 《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中要求“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)”。與此同時(shí)，由于城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，廣大農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了越來(lái)越多的 “空巢村”，越來(lái)越多的村莊只留下留守的老人。由于生命周期的影響，這些老年人的身體狀況普遍較差，2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有61.6%的農(nóng)村老人患有至少一種慢性疾病，75%的農(nóng)村老人自評(píng)有中度及以上的健康問(wèn)題。農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)廣泛而復(fù)雜的特點(diǎn)。反觀當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀呈現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀”［1］的局面，“錯(cuò)位擇醫(yī)”現(xiàn)象非常普遍，醫(yī)療資源配置極度不合理，因此也造成了“看病難、看病貴”的假象。相較而言，一些發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是英國(guó)、美國(guó)和新加坡，醫(yī)療資源的配置較為合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往承擔(dān)了大部分醫(yī)療任務(wù)，而大醫(yī)院往往治療一些重大疾病和疑難雜癥以及由基層社區(qū)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診的病人，病人的大多數(shù)疾病在社區(qū)醫(yī)療中心就能夠得到解決。因此，本文試圖通過(guò)對(duì)英美新三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行比較分析，為解決我國(guó)醫(yī)療資源配置的極度不均衡問(wèn)題，為建設(shè)好農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生，為農(nóng)村空巢老人提供更有效、更快捷、更方便的醫(yī)療服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

一、英美新三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式

（一）英美新三國(guó)醫(yī)療體系

1.英國(guó)的政府主導(dǎo)型醫(yī)療模式

英國(guó)是一個(gè)高福利國(guó)家，擁有一套完善的社會(huì)福利體系，醫(yī)療服務(wù)體系就是其重要組成部分。這一體系又稱國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS，National Health Service)（見(jiàn)圖 1）， 其由基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩部分構(gòu)成，又可分為基礎(chǔ)醫(yī)療、地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療［2］?；A(chǔ)醫(yī)療指由社區(qū)醫(yī)療中心和各類診所提供的醫(yī)療服務(wù)，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)具體供給；而地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院原則上只提供二級(jí)以上的醫(yī)療服務(wù)和接受由社區(qū)醫(yī)療中心及各類診所轉(zhuǎn)診的病人。在NHS下，病人在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診實(shí)行嚴(yán)格的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，除非為急診或其他特殊病情，否則病人若要到上級(jí)醫(yī)院就診必須由社區(qū)全科醫(yī)生推薦，同時(shí)待病情穩(wěn)定之后須向下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療中心，由全科醫(yī)生提供相關(guān)的疾病護(hù)理服務(wù)。

圖1 英國(guó)NHS醫(yī)療服務(wù)體系

2.美國(guó)的市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療模式

美國(guó)是一個(gè)崇尚自由主義的國(guó)家，其政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)各個(gè)方面都深受自由主義思想的影響，醫(yī)療服務(wù)也是如此。與英國(guó)的政府主導(dǎo)式醫(yī)療服務(wù)體系相反，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系（見(jiàn)圖2）以市場(chǎng)主導(dǎo)為特色。在美國(guó)，缺少統(tǒng)一的全國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較為分散，醫(yī)療服務(wù)以私營(yíng)為主，占美國(guó)人口大多數(shù)的中產(chǎn)階級(jí)主要是依靠加入私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)［3］，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明在美國(guó)公立醫(yī)院僅占24%，私立醫(yī)院占到了 76%［4］，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的控制能力很弱。在美國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)下，社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)供給主體為私人診所、護(hù)理院和地區(qū)衛(wèi)生教育中心。在美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中，政府只為一些弱勢(shì)群體提供醫(yī)療服務(wù)，如為65歲以上老人和殘疾人提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）、為窮人和居住在邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)貧困人口提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助（Medicaid）、為未達(dá)到醫(yī)療救助條件的貧困家庭兒童提供的國(guó)家兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（State Children's Health Insurance Programs，SCHIP）、為退伍軍人及其家屬提供的聯(lián)邦醫(yī)療以及為印第安人供給的醫(yī)療服務(wù)。在這種私營(yíng)醫(yī)療模式下，居民以預(yù)付資金的形式向健康維持組織（HMO，Health Maintenance Organization）（詳見(jiàn)圖 3）購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，HMO則在其組織系統(tǒng)中選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為病人提供醫(yī)療服務(wù)，患者在就診之后不是直接與醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，而是通過(guò)將費(fèi)用清單提交給HMO，由HMO在病人所預(yù)支付費(fèi)用的范圍內(nèi)進(jìn)行結(jié)算。因此，HMO是在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是處于第三方的角色。

圖2 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

圖3 美國(guó)健康維持組織HMO

3.新加坡的混合醫(yī)療模式

新加坡的醫(yī)療模式為政府與市場(chǎng)結(jié)合的混合型。這種模式在發(fā)揮政府作用的同時(shí)，還注重調(diào)動(dòng)其他主體來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)。新加坡現(xiàn)行醫(yī)療體系（如圖4）可分為兩個(gè)層次，公立社區(qū)醫(yī)療中心和綜合性醫(yī)院，綜合性醫(yī)院依據(jù)經(jīng)營(yíng)主體的不同可劃分為三類，即政府為主體的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)為主體的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慈善團(tuán)體為主體的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工較為明確，門(mén)診主要在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和公立社區(qū)醫(yī)療中心，而住院則大多在公立醫(yī)院。有數(shù)據(jù)表明在新加坡80%的門(mén)診病人和20%的住院病人在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，20%的門(mén)診患者和80%的住院患者在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［5］。新加坡實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，病人到醫(yī)院就診需要先到家庭醫(yī)生或政府診所診斷，由醫(yī)生確定是否需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診并出具推薦證明，倘若沒(méi)有推薦證明患者需要全額負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。新加坡醫(yī)療模式的混合型特征還體現(xiàn)在其3M醫(yī)療保障制度，即強(qiáng)制儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave）、健保雙全計(jì)劃（Medishield）、保健基金計(jì)劃（Medifund），強(qiáng)制儲(chǔ)蓄計(jì)劃，強(qiáng)制要求個(gè)人加入，個(gè)體與雇主各負(fù)擔(dān)費(fèi)用的一半，個(gè)人要將月工資的6%-8%存入醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，直到退休；健保雙全計(jì)劃類似于國(guó)內(nèi)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，自愿參加，用于保障大病和慢性病醫(yī)療需求，用于幫助那些使用強(qiáng)制儲(chǔ)蓄計(jì)劃后仍不能付清醫(yī)療費(fèi)用的患者；保健基金計(jì)劃與國(guó)內(nèi)的醫(yī)療救助制度相似，由政府每年從預(yù)算中劃撥1-2億新元設(shè)立保健基金，用于幫助那些沒(méi)有保健儲(chǔ)蓄和儲(chǔ)蓄余額不足以支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困群體。

圖4 新加坡混合型醫(yī)療服務(wù)體系

（二）英美新三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式比較

關(guān)于英美新三國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的比較從資金來(lái)源、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)管制度三個(gè)維度展開(kāi)。

1.資金來(lái)源

英國(guó)的這種政府主導(dǎo)模式下，全體國(guó)民能免費(fèi)享受政府提供的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)政府每年以政府預(yù)算的形式來(lái)保障醫(yī)療支出，社區(qū)居民的醫(yī)療保健費(fèi)用支出、社區(qū)醫(yī)療中心的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)維護(hù)資金、社區(qū)醫(yī)療中心的醫(yī)療服務(wù)人員的薪酬等都由政府負(fù)責(zé)。有數(shù)據(jù)表明，基層醫(yī)療預(yù)算占英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)總預(yù)算的 75%［2］，2008年英格蘭地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出占GDP的8.7%［6］。

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)是由市場(chǎng)為主導(dǎo)來(lái)供給，資金來(lái)源上呈現(xiàn)多元化特征，既有私人融資又有公共融資，私人融資以私人保險(xiǎn)為主，私人融資占醫(yī)療融資總額53%以上；公共融資主要體現(xiàn)在政府預(yù)算和政府強(qiáng)制性社會(huì)保障上［7］。兩類融資目的不同，前者是為了滿足普通人群多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，后者則是為保障弱勢(shì)群體（如老人、兒童、退伍軍人）的健康需求，彌補(bǔ)由于醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)化帶來(lái)的不公平性。2013年美國(guó)醫(yī)療支出占GDP的17.1%，預(yù)計(jì)到2022年這一比例將達(dá)到23%，總額將達(dá)到5萬(wàn)億美元。

新加坡的混合型醫(yī)療模式下，政府在醫(yī)療服務(wù)供給上起引導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)頂層制度設(shè)計(jì)，以相關(guān)政策規(guī)制和誘導(dǎo)多元主體參與醫(yī)療服務(wù)供給，以此形成了多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。通過(guò)強(qiáng)制儲(chǔ)蓄計(jì)劃的形式為公民提供基本醫(yī)療保障，并以此將醫(yī)療服務(wù)供給責(zé)任分擔(dān)給了個(gè)人和企業(yè)；以政府預(yù)算建立保健基金計(jì)劃，保障那些因貧窮負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用和儲(chǔ)蓄計(jì)劃不足以支付醫(yī)療費(fèi)用群體的醫(yī)療需求，體現(xiàn)了政府在醫(yī)療服務(wù)供給中的兜底責(zé)任。

2.服務(wù)內(nèi)容

英國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心由公共財(cái)政預(yù)算支持建立和運(yùn)營(yíng)，政府以合同購(gòu)買(mǎi)的形式向全科醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，由全科醫(yī)生為單位為社區(qū)居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生則以家庭為單位，為社區(qū)居民建立健康檔案、提供初級(jí)保健服務(wù)和常見(jiàn)疾病的治療以及家庭護(hù)理服務(wù)等，患者轉(zhuǎn)診還需要社區(qū)全科醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診證明。此外，在患者病情穩(wěn)定之后需轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療中心，由全科醫(yī)生為患者提供護(hù)理服務(wù)。

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給以市場(chǎng)為主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)也是如此。因此，社區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多為私營(yíng)性質(zhì)。這一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)主要由家庭醫(yī)生來(lái)承擔(dān)，護(hù)士在其中也扮演著重要的角色，居民在社區(qū)醫(yī)療中能夠享受由家庭醫(yī)生和護(hù)士提供的家庭保健和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，家庭醫(yī)生主要為社區(qū)居民提供一些初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、出院之后的護(hù)理服務(wù)、與?？漆t(yī)生討論治療方案以及提供轉(zhuǎn)診建議等等，而護(hù)士在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下為社區(qū)居民提供多種類的護(hù)理服務(wù)［8］。

新加坡?lián)碛旋嫶蟮尼t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，新加坡與其他發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，特別重視健康保健和疾病預(yù)防工作，重視通過(guò)預(yù)防減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在社區(qū)一級(jí)，新加坡以信息化系統(tǒng)來(lái)管理和提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)社區(qū)綜合診所管理系統(tǒng)建立社區(qū)居民健康檔案，將居民所有病例資料上傳到檔案中，同時(shí)在政府中設(shè)立了資訊通信發(fā)展管理局（IDA，Infocomm Development Authority）負(fù)責(zé)系統(tǒng)管理和運(yùn)營(yíng)。社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療中心和診所主要為社區(qū)居民提供基本健康保健、初級(jí)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，如健康檢查服務(wù)、常見(jiàn)慢性病護(hù)理以及術(shù)后護(hù)理等等。

3.監(jiān)管制度

英國(guó)政府在大量增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源投入的同時(shí)，也注重提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的考核和監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的有效監(jiān)督。對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，有醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)和臨時(shí)考核小組，兩者同為獨(dú)立性組織，前者為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，后者是為了考評(píng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成立的臨時(shí)性組織，臨時(shí)考核小組成員由議會(huì)組織抽調(diào)部分人員組成，成員包括資深的醫(yī)生、護(hù)士、藥劑和與醫(yī)療無(wú)關(guān)的社會(huì)各界人員，考核的內(nèi)容為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的設(shè)備、環(huán)境、醫(yī)療規(guī)章制度等等，考評(píng)結(jié)果將直接影響到社區(qū)醫(yī)療中心能夠獲得政府資金資助的多少［7］。對(duì)于全科醫(yī)生的考核由英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（PCT，Primary Care Trusts）負(fù)責(zé)，PCT以質(zhì)量管理體系 （QOF，Quality and Outcomes Framework）的四個(gè)方面的量化指標(biāo)，共計(jì)1000點(diǎn)來(lái)確定全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并且以評(píng)估結(jié)果確定全科醫(yī)生的薪酬，同時(shí)將考核結(jié)果直接上報(bào)給地區(qū)的戰(zhàn)略衛(wèi)生署。

美國(guó)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督體現(xiàn)在事前和事中，事前監(jiān)督上通過(guò)設(shè)置相對(duì)較高的門(mén)檻來(lái)保障醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的質(zhì)量和水平。在美國(guó)要取得行醫(yī)資格有非常嚴(yán)苛的條件限制，必須經(jīng)歷過(guò)4年的本科教育、4年的醫(yī)學(xué)院校研究生學(xué)習(xí)、1年的臨床實(shí)習(xí)以及醫(yī)生執(zhí)照考試、3-7年的住院和實(shí)踐培訓(xùn)才能開(kāi)始單獨(dú)執(zhí)業(yè)。事中監(jiān)督體現(xiàn)在正式行醫(yī)之后，還需要接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME，Continuing Medical Education），5-10年之后還需要重新參加醫(yī)學(xué)專業(yè)的資格再認(rèn)證考試。同時(shí)美國(guó)還有以健康維持組織（HMO）為特色的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督組織，健康維持組織通過(guò)對(duì)組織內(nèi)的醫(yī)療資源的監(jiān)督和評(píng)估，及時(shí)更新組織內(nèi)的醫(yī)療隊(duì)伍，以此確保醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量。

新加坡有一套完善的體系來(lái)監(jiān)督社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，從相應(yīng)的政府部門(mén)設(shè)置到社區(qū)的治理組織的監(jiān)督，監(jiān)督方式多樣。一方面，社區(qū)一級(jí)設(shè)有社區(qū)發(fā)展理事會(huì)和社區(qū)顧問(wèn)委員會(huì)，社區(qū)顧問(wèn)委員會(huì)負(fù)責(zé)信息的上傳下達(dá)，將政府的相關(guān)政策傳達(dá)給居民，同時(shí)將社區(qū)居民的意見(jiàn)反饋給政府部門(mén)并提出相關(guān)的對(duì)策和建議；社區(qū)發(fā)展理事會(huì)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)社區(qū)的社會(huì)福利、社會(huì)援助的執(zhí)行和社會(huì)保障工作［9］，具體評(píng)估社區(qū)居民健康需求，同時(shí)監(jiān)督社區(qū)醫(yī)療中心為居民供給醫(yī)療服務(wù)，保障社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。另一方面，新加坡政府也非常重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，政府設(shè)置民情聯(lián)系組搜集居民對(duì)相關(guān)政策的意見(jiàn)和看法，每一位國(guó)會(huì)議員還需要負(fù)責(zé)一個(gè)選區(qū)，國(guó)會(huì)議員會(huì)定時(shí)深入社區(qū)，了解社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)情況并聽(tīng)取社區(qū)居民的意見(jiàn)和需求［1］。

二、三國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式借鑒

基于以上關(guān)于英國(guó)、美國(guó)和新加坡的醫(yī)療體系及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的分析，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從如下幾方面來(lái)改善我國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給狀況，以此為農(nóng)村空巢老人提供更加有效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)資源。

（一）增加農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療投入，提高社區(qū)醫(yī)生技術(shù)能力

無(wú)論是英國(guó)、新加坡還是美國(guó)，政府對(duì)醫(yī)療，特別是社區(qū)醫(yī)療都是保持持續(xù)的高投入、高補(bǔ)貼狀態(tài)。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療中心是與農(nóng)村空巢老人最為接近的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加之多數(shù)老人所患疾病為小病和慢性疾病，這些疾病在農(nóng)村社區(qū)一級(jí)就能得到有效的治療，因此通過(guò)增加農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療投入來(lái)完善農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)顯得可行而且非常必要。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的具體提供者，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)能力與老人的健康狀況有著極為密切的關(guān)聯(lián)。然而，由于多種原因的影響，當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)村社區(qū)醫(yī)生中有為數(shù)不少的是由改革開(kāi)放初期的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來(lái)，他們?nèi)鄙僬?guī)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，醫(yī)療技術(shù)水平普遍不高，這大大限制了農(nóng)村空巢老人能夠獲得的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，所以加大對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍的培訓(xùn)就顯得尤為迫切。此外，各級(jí)政府可探索在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)預(yù)算中建立農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍再教育和培訓(xùn)專項(xiàng)基金，確保農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)能有充足的資金保障。

（二）正確定位社區(qū)醫(yī)療，重視初級(jí)醫(yī)療保健和護(hù)理

社區(qū)醫(yī)療作為居民健康的 “守門(mén)人”，在居民的健康中起著舉足輕重的作用。英美新三國(guó)政府都非常注重社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，通過(guò)建立嚴(yán)格的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，將醫(yī)療資源引導(dǎo)到基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，同時(shí)重視疾病的預(yù)防，通過(guò)提供健康保健服務(wù)以及相關(guān)的宣傳工作提高居民的健康意識(shí)，既提高了居民健康水平，減少醫(yī)療支出，又提高了醫(yī)療資源的利用率。農(nóng)村空巢老人慢性病患病率高，感冒發(fā)燒、摔傷等一些小病發(fā)生概率高，這些都可以在社區(qū)醫(yī)療中心這一級(jí)得到治療。社區(qū)醫(yī)療中心應(yīng)當(dāng)為農(nóng)村空巢老人建立健康檔案，這樣能夠更加及時(shí)和方便地發(fā)現(xiàn)老人健康狀況的變化、疾病的發(fā)展趨勢(shì)以及治療效果等等，也能為老人的日常保健提供依據(jù)。針對(duì)農(nóng)村空巢老人慢性病患病率高的問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)療中心應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為老人提供慢性病護(hù)理以及老人的出院之后的術(shù)后護(hù)理服務(wù)。

（三）完善監(jiān)督制度，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了保障農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量和效率，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督是非常有必要的。英國(guó)以獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估小組加醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的監(jiān)督保障社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，美國(guó)通過(guò)事前的行醫(yī)資格高準(zhǔn)入門(mén)檻加事中的行醫(yī)資格再認(rèn)證考試以及HMO的質(zhì)量監(jiān)督確保社區(qū)醫(yī)生能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，新加坡以組織監(jiān)督（政府組織和社區(qū)自治組織）來(lái)規(guī)范社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給行為。當(dāng)前我國(guó)對(duì)于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)以基層衛(wèi)計(jì)委監(jiān)督為主，衛(wèi)計(jì)委既負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地方醫(yī)療資源配置又擔(dān)有監(jiān)督基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)。但這種同時(shí)扮演“裁判員”和“運(yùn)動(dòng)員”的角色必然將制約監(jiān)督的效果。因此，為了切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督力量的作用，應(yīng)當(dāng)在農(nóng)村社區(qū)探索引入第三方力量，以獨(dú)立的組織來(lái)評(píng)估農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量。此外，可探索建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療行醫(yī)資格認(rèn)證制度，規(guī)范社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍，提高社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范行醫(yī)和用藥水平?？商剿鲗?shí)行基層人大代表聯(lián)系農(nóng)村社區(qū)制度，由人大代表定期深入社區(qū)聽(tīng)取居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議。同時(shí)完善村民自治制度，發(fā)揮好村民自治組織的自我管理、自我教育和自我服務(wù)功能，村民自治組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集居民對(duì)本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，將信息反饋給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和相關(guān)政府部門(mén)并提出改進(jìn)建議。

［1］孫楊杰，鄧劍偉．新加坡社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)及其啟示［J］．福建行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，(2)．

［2］劉曉溪，畢開(kāi)順．英國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)我國(guó)的啟示——以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)為例［J］．人民論壇，2013，(11)．

［3］甘戈．美國(guó)醫(yī)療體系演進(jìn)［J］．中國(guó)衛(wèi)生人才，2011，(9)．

［4］李巖，張弘．美國(guó)醫(yī)療體系宏觀結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)［J］．醫(yī)院管理論壇，2003，(11)．

［5］周策．新加坡醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］．發(fā)展研究，2010，(3)．

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［7］劉德吉．國(guó)外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式比較及對(duì)我國(guó)的啟示［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(9)．

［8］楊雪松．美國(guó)社區(qū)醫(yī)療的構(gòu)成及系統(tǒng)支持［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2007，(3)．

［9］李鑫．新加坡社區(qū)管理服務(wù)“3P模式”研究及其啟示［J］．求索，2015，(8)．

張賢木（1991—），男，江西農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與公共管理學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)檗r(nóng)村社會(huì)保障；聶志平（1968—），男，江西農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與公共管理學(xué)院教授，研究方向?yàn)檗r(nóng)村空巢老人社會(huì)適應(yīng)與政策支持。（江西南昌 330045）

2012年教育部人文社科項(xiàng)目 “農(nóng)村空巢老人的社會(huì)適應(yīng)及行為選擇研究”（12YJAZ H094）；2015年江西省高校人文社科項(xiàng)目“農(nóng)村空巢老人醫(yī)療服務(wù)需求及政策扶持研究”（SH1508）

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