心臟超聲目測法在膿毒癥患者左心室收縮功能評估中的應用

李吉光，謝永鵬

(徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002)

心臟超聲目測法在膿毒癥患者左心室收縮功能評估中的應用

李吉光，謝永鵬

(徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002)

目的探討心臟超聲目測(Eyeballing)法評估左心室收縮功能在膿毒癥患者中的應用價值。方法入選收入ICU的膿毒癥患者62例，心臟超聲Eyeballing評估左心室收縮功能；行M型超聲檢查，經(jīng)Teichholz法計算射血分數(shù)(EF)；描記左心室舒張末及收縮末心內(nèi)膜邊界，經(jīng)改良Simpson法計算EF。以改良Simpson法計算的EF為金標準，ROC曲線評價Eyeballing評估左心室收縮功能的價值。結(jié)果Eyeballing評估法與改良Simpson法呈正相關(r=0.769，P<0.01)，M超Teichholz法與改良Simpson法呈正相關(r=0.664，P<0.01)。Eyeballing評估左心室收縮功能異常的AUC為0.931，95%CI：0.860～1.000，敏感度0.953，特異性0.842。M超Teichholz法評估左心室收縮功能異常的AUC為0.753，95%CI：0.631～0.876，敏感度0.721，特異性0.632。結(jié)論采用Eyeballing可較好地評估膿毒癥患者的左心室收縮功能，其敏感度和特異性均高于M超Teichholz法。

心臟超聲目測評估；左心室收縮功能；射血分數(shù)；膿毒癥

膿毒癥患者的血流動力學狀態(tài)異常復雜，糾正血流動力學紊亂是膿毒癥治療的關鍵。有效治療的前提是對于大循環(huán)及微循環(huán)功能良好的監(jiān)測與評估，其中對心功能的評估是評估血流動力學的首要方面[1]。左心室收縮功能是評估膿毒癥患者心功能及病情嚴重程度的基礎。目前，臨床上以心臟M型超聲Teichholz法計算射血分數(shù)(EF)為最常用的左心室收縮功能評估方法，以雙平面Simpson法計算的EF最精確[2]。但Simpson法對圖像質(zhì)量要求高，且操作耗時長，導致在膿毒癥患者中的應用受到限制。目測(Eyeballing)法是通過對左心室收縮運動時心內(nèi)膜短軸位移、室壁增厚、二尖瓣開放活動度結(jié)合左心室收縮整體的觀察，評估左心室收縮功能，具有快速、全面、分級準確的優(yōu)勢，評估左心室收縮功能操作簡單易行。研究顯示，Eyeballing法評估心肌梗死患者左心室收縮功能與核素掃描及其他定量評估方法有很好的相關性[3～5]。但目前，Eyeballing法在膿毒癥患者左心室收縮功能評估中的應用價值尚未明確。本研究通過Eyeballing法評估膿毒癥患者的左心室收縮功能，并與心臟M型超聲Teichholz法、雙平面Simpson法所評估的左心室收縮功能做對比，探討Eyeballing法評估左心室收縮功能在膿毒癥患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月～2017年5月收入我院ICU的膿毒癥患者62例，男32例、女30例，年齡(59±20)歲。膿毒癥原發(fā)感染部位中肺部感染占62.9%(39/62)，腹腔感染占27.4%(17/62)，其他感染部位包括皮膚軟組織感染及血流感染等占9.7%(6/62)；合并感染性休克占30.6%(19/62)；呼吸衰竭需機械通氣占58.1%(36/62)。納入標準：符合美國重癥醫(yī)學會(SCCM)及歐洲危重病協(xié)會(ESICM)制定的膿毒癥診斷標準;感染合并器官功能障礙(SOFA評分≥2分)。排除標準：急性心肌梗死患者；室壁瘤患者；右心室擴大合并室間隔運動異?；颊?；圖像質(zhì)量差，心內(nèi)膜顯示不清患者。

1.2 左心室收縮功能評估方法 患者左側(cè)臥位，使用Sonosite Edge相控陣探頭，經(jīng)胸骨旁左心室長軸、胸骨旁左心室短軸、心尖四腔、心尖兩腔切面對患者左心室收縮功能進行評估。第一步先進行Eyeballing法評估，先整體評估排除節(jié)段性室壁運動異常等情況，再以心內(nèi)膜短軸位移、室壁增厚、二尖瓣開放活動度為標準，并適當參考左心室收縮長軸縮短情況，估計左心室收縮功能，將左心室收縮功能分為亢進、正常、輕度異常、中度異常、重度異常共五級，見表1。第二步在胸骨旁左心室長軸切面行心臟M型超聲檢查，測量左心室舒張末及收縮末短軸內(nèi)徑，經(jīng)Teichholz法計算EF。第三步在心尖四腔、心尖兩腔切面描記左心室舒張末及收縮末心內(nèi)膜邊界，經(jīng)改良Simpson法計算EF。第四步以美國超聲心動圖學會(ASE)和歐洲超聲心動圖協(xié)會(EACVI)2015年聯(lián)合發(fā)表的成人超聲心動圖心腔定量方法為標準，將M超Teichholz法計算的EF值、改良Simpson法計算的EF值分為左心室收縮功能正常(53%～73%)、亢進(>73%)、輕度異常(41%～52%)、中度異常(30%～40%)、重度異常(<30%)共五級。以改良Simpson法計算的EF值為標準將患者分為左心室收縮功能正常(≥53%)、左心室收縮功能異常(<53%)。

表1 Eyeballing法評估左心室收縮功能分級標準

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲測量結(jié)果 胸骨旁左心室長軸切面M超測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(4.47±0.81)cm，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)為(3.30±0.94)cm，經(jīng)Teichholz法計算EF為51%±17%。心尖四腔及兩腔平面改良Simpson法測量左心室EF為47%±13%。以改良Simpson法EF<53%為界，左心室收縮功能異常患者43例，占69.4%，Eyeballing法評估左心室收縮功能異?；颊?4例，占71.0%，Teichholz法評估左心室收縮功能異?；颊?8例，占61.3%。

2.2 相關性分析 Eyeballing法評估左心室收縮功能等級與改良Simpson法評估的左心室收縮功能等級呈正相關(r=0.769，P<0.01)，M超Teichholz法評估的左心室收縮功能等級與改良Simpson法評估的左心室收縮功能等級呈正相關(r=0.664，P<0.01)。

2.3 ROC曲線 Eyeballing評估左心室收縮功能等級的AUC為0.931，95%CI:0.860～1.000(圖1)，評估左心室收縮功能異常的敏感度0.953，特異度0.842，約登指數(shù)0.795。M超Teichholz法評估左心室收縮功能的AUC為0.753，95%CI:0.631～0.876(圖1)，評估左心室收縮功能異常的敏感度為0.721，特異度0.632，約登指數(shù)為0.353。

3 討論

膿毒癥患者因體內(nèi)失控的炎癥、抗炎等反應，可導致臟器功能損傷或系統(tǒng)衰竭，預后極差[6]，尤其是感染性休克患者，病死率可達50%[7]，其中膿毒癥導致的心血管系統(tǒng)變化起到了很大的作用，可導致心肌抑制、血管通透性及血管張力改變等，促進循環(huán)衰竭的發(fā)生[8]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者廣泛存在心肌抑制，超過一半的患者會出現(xiàn)左心室收縮功能障礙[9]。左心室收縮功能評估是心功能評估的基礎，快速的左心室收縮功能評估更能為患者的治療贏得時間[10]。因此，早期評估心臟基礎情況及左心室收縮功能，對于指導膿毒癥患者血流動力學治療、持續(xù)的血流動力學監(jiān)測及評估心臟對液體治療的容量反應性等具有重要意義。

圖1 Eyeballing評估法與M超評估法評估左心室收縮功能的ROC曲線

既往超聲評估左心室收縮功能方法有M超Teichholz法、改良Simpson法等。M超Teichholz法計算EF值評估左心室收縮功能是通過建立基于左心室短軸內(nèi)徑的容積幾何模型[11]，精確度依賴于規(guī)則的心室形狀、采樣線垂直于心室后壁以及心內(nèi)膜線的清晰識別，左心室短軸內(nèi)徑測量的微小差異可導致EF值的較大變異。M超Teichholz法計算EF值目前臨床應用廣泛，但也存在明顯不足，當存在心室不規(guī)則、大小差異大、心尖上翹等時可明顯影響測量結(jié)果，對于危重癥尤其膿毒癥患者心肌抑制后的心臟形態(tài)觀測可發(fā)生顯著影響[12]，影響結(jié)果的準確性。改良Simpson法是通過在心尖四腔心切面與心尖兩腔心切面描記左心室舒張末及收縮末心內(nèi)膜邊界，采用雙平面Simpson圓盤疊加法計算心室容積后，進一步計算EF值，臨床研究顯示改良Simpson法計算的心室容積與磁共振成像得到的心室容積高度接近[13]，是目前臨床二維超聲測量心室容積及計算EF值的金標準。改良Simpson法的不足在于對圖像的質(zhì)量要求高，要求能清晰顯示心內(nèi)膜邊界，且測量耗時長，在危重癥患者中的應用受到限制。

Eyeballing法評估左心室收縮功能基于三個方面：左心室短軸內(nèi)徑縮短情況，通過對內(nèi)徑縮短的比例估計心室容積的變化；室壁增厚情況，通過室壁增厚的比例估計心肌收縮力的變化。影響心室收縮功能的因素有心肌收縮力、前負荷及后負荷[14]，因此可以從影響心室收縮的心肌的角度評估心功能；二尖瓣運動情況，瓣膜運動受瓣膜口血流速度的直接影響，是心肌運動與心室容量相互作用的結(jié)果，因此可以用來評估心室收縮功能[15]。Eyeballing法基于左心室短軸內(nèi)徑、室壁增厚以及二尖瓣開放情況，適當參考左心室長軸變化，從多個角度評估左心室收縮功能，對左心室收縮功能的評估參考心臟收縮的整體變化，不會因為單一的內(nèi)徑測量誤差導致較大的變異，對于經(jīng)過適當培訓的非超聲科醫(yī)生可以半定量評估左心室收縮功能，且簡單迅速，非常適合對于危重癥尤其膿毒癥患者心臟功能多變的特點。本研究顯示，Eyeballing法及M超Teichholz法評估的左心室收縮功能與改良Simpson法評估的左心室收縮功能呈正相關，Eyeballing法與改良Simpson法的相關性比M超Teichholz法與改良Simpson法的相關性更顯著。本研究顯示，Eyeballing法評估左心室收縮功能異常的AUC為0.931、敏感度為0.953，特異度0.842，M超Teichholz法評估左心室收縮功能的AUC為0.753、敏感度為0.721、特異度0.632，表明Eyeballing法不僅在原理上適合膿毒癥患者左心室收縮功能的評估，而且比M超Teichholz法的敏感度和特異性更好，對于Eyeballing評估左心室收縮功能異常的膿毒癥患者，臨床需要進一步定量評估的時候，可以行改良Simpson法計算EF值。

綜上所述，采用Eyeballing可較好地評估膿毒癥患者的左心室收縮功能，可以迅速檢出收縮功能異常的患者，其敏感度和特異性均高于M超Teichholz法，可為進一步的評估或治療打下基礎。

[1] 張麗娜,王小亭.容量反應性評估:需關注心功能[J].中華重癥醫(yī)學電子雜志,2016,2(2):97-101.

[2] Arora G, Morss AM, Piazza G, et al. Differences in left ventricular ejection fraction using teichholz formula and volumetric methods by cmr: implications for patient stratification and selection of therapy[J]. J Cardio Mag Res, 2010,12(1):202.

[3] Gudmundsson P, Rydberg E, Winter R, et al. Visually estimated left ventricular ejection fraction by echocardiography is closely correlated with formal quantitative methods[J]. Inter J Cardio, 2005,101(2):209-212.

[4] Aw VH, Schipper CW, Gerritsen JG, et al. Comparison of radionuclide angiography with three echocardiographic parameters of left ventricular function in patients after myocardial infarction[J]. Inter J Cardio Imaging, 1998,14(6):413.

[5] Mcgowan JH, Cleland JG. Reliability of reporting left ventricular systolic function by echocardiography: a systematic review of 3 methods[J]. Am Heart J, 2003,146(3):388-397.

[6] 金嫻,梁永杰.膿毒癥患者血脂及血清ICAM-1、TNF-α水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2016,56(10):82-83.

[7] 周翔,劉大為,隆云,等.關鍵點控制干預集束化治療指南依從性對感染性休克患者預后的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2014,94(13):994-998.

[8] 汪宗昱,李宏亮,么改琦,等.膿毒癥心肌抑制對膿毒性休克患者血流動力學和器官功能及預后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學,2015(3):180-184.

[9] Vieillard BA, Cecconi M. Understanding cardiac failure in sepsis.[J]. Intensive Care Med, 2014,40(10):1560-1563.

[10] Galderisi M, Santoro A, Versiero M, et al. Improved cardiovascular diagnostic accuracy by pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients: the NaUSiCa (Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology) study[J]. Cardio Ultra, 2010,8(1):51.

[11] Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, et al. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy.[J]. Am J Cardio, 1976,37(1):7-11.

[12] Li T, Liu JJ, Du WH, et al. 2D speckle tracking imaging to assess sepsis induced early systolic myocardial dysfunction and its underlying mechanisms.[J]. Euro Rev Med Pharma Sci, 2014,18(20):3105-3114.

[13] Hoffmann R, Von BS, Kasprzak JD, et al. Analysis of regional left ventricular function by cineventriculography, cardiac magnetic resonance imaging, and unenhanced and contrast-enhanced echocardiography: a multicenter comparison of methods[J]. J Am College Cardio, 2006,47(1):121-128.

[14] Drosatos K, Lymperopoulos A, Kennel PJ, et al. Pathophysiology of sepsis-related cardiac dysfunction: driven by inflammation, energy mismanagement, or both[J]. Current Heart Failure Reports, 2015,12(2):130.

[15] Nikitin NP, Loh PH, Rd S, et al. Prognostic value of systolic mitral annular velocity measured with Doppler tissue imaging in patients with chronic heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction[J]. Heart, 2006,92(6):775-779.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.020

R540.4

B

1002-266X(2017)46-0067-03

2017-06-01)