瑞典醫(yī)療保障制度體系及其經(jīng)驗(yàn)借鑒

李三秀

瑞典醫(yī)療保障制度體系及其經(jīng)驗(yàn)借鑒

李三秀

我國2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥改革不斷推進(jìn)，取得了很大成績(jī)。但是，醫(yī)改的漸進(jìn)性、復(fù)雜性與長(zhǎng)期性是不言而喻的，借鑒發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有著重要的意義。瑞典是社會(huì)保障北歐模式的代表，其醫(yī)療保障制度是地方政府為運(yùn)營(yíng)主體的免費(fèi)醫(yī)療制度，非常獨(dú)特。本文較詳細(xì)地考察了瑞典的醫(yī)療保障制度，以期能為我國的醫(yī)改提供可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)療保障地方政府瑞典

一、瑞典醫(yī)療保障制度的歷史概況

瑞典實(shí)行以地方政府為主為全民提供免費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療保障制度。幾個(gè)重要的歷史節(jié)點(diǎn)如下：

（一）醫(yī)療保障制度的開端

瑞典醫(yī)療保障的歷史可以追溯到18世紀(jì)末皇家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派往地方的“醫(yī)務(wù)官”制度。當(dāng)時(shí)，地方醫(yī)務(wù)官作為中央政府雇員對(duì)地方衛(wèi)生健康事務(wù)負(fù)有責(zé)任，對(duì)貧困者有施以免費(fèi)醫(yī)療救助的義務(wù)，那時(shí)公立醫(yī)院已在郡或大城市建立起來，但民營(yíng)醫(yī)院很少。

（二）全民醫(yī)療保障制度的建立

第二次世界大戰(zhàn)以后，公共醫(yī)療制度不斷完善。1946年，瑞典國會(huì)開始著手制定《國民健康保險(xiǎn)法》，1955年法律頒布并實(shí)施，該法規(guī)定，16歲以上居民都要加入醫(yī)療保障制度。

（三）地方政府為主提供醫(yī)療保障制度的明確

1983年，《醫(yī)療保健法》實(shí)施，該法將醫(yī)療保障事權(quán)明確劃歸給地方政府（23個(gè)郡和3個(gè)市政區(qū)）負(fù)責(zé)。

（四）兩級(jí)地方政府間醫(yī)療保障事權(quán)的劃分

1992年，在老齡化進(jìn)程加快背景下，醫(yī)療保障領(lǐng)域開始進(jìn)行老年人健康福利制度改革。改革的主要內(nèi)容是將老年人健康服務(wù)方面的所有事權(quán)都明確劃歸市政區(qū)政府，老年人健康服務(wù)的實(shí)施、責(zé)任與管理實(shí)現(xiàn)了一元化，這有利于提高效率，提高資源利用率。具體措施是原來由郡政府管理的老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)設(shè)施等由市政區(qū)接管，原來由郡和市共同管理的居家老年人護(hù)理事務(wù)也改由市政區(qū)政府獨(dú)自承擔(dān)等等。這次改革，通過增加老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)設(shè)施、加強(qiáng)老年人護(hù)理服務(wù)等措施，使老年人住院醫(yī)療大幅度減少，節(jié)省了醫(yī)療資源，同時(shí)，對(duì)老年人的專門性護(hù)理使老年人的福利水平也得以提升。

（五）醫(yī)療保障制度的市場(chǎng)化改革

2006年以后，以溫和黨為主的中右聯(lián)盟政黨對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了市場(chǎng)化傾向的改革。首先，引入患者自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度。其次，為縮短排隊(duì)候診時(shí)間，2010年政府明確限定了排隊(duì)候診的最長(zhǎng)時(shí)限。第三，為縮小地域之間醫(yī)療服務(wù)差距，保健福利部制定了可比較的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，包括治療結(jié)果、居民的信任度、排除候診時(shí)間以及成本等四個(gè)范疇，定期公布比較結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)、提高質(zhì)量。此外，政府還采取措施，轉(zhuǎn)變職能，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“政企分開”改革等。把郡政府醫(yī)療主管部門職能從“辦醫(yī)院、管醫(yī)院”轉(zhuǎn)向?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)為主。

二、瑞典醫(yī)療保障制度的內(nèi)容

（一）地方政府為運(yùn)營(yíng)主體的免費(fèi)醫(yī)療制度

1.包括醫(yī)療供給與需求雙方內(nèi)容的醫(yī)療保障事權(quán)全部劃歸地方政府負(fù)責(zé)

如前所述，瑞典從1983年起將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事權(quán)劃歸給地方政府負(fù)責(zé)。隨著老齡化進(jìn)展，1992年又進(jìn)一步調(diào)整明確了郡政府與市政區(qū)政府間的事權(quán)關(guān)系，前者承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)事權(quán)，后者則負(fù)責(zé)老年人、殘障者的護(hù)理服務(wù)。

瑞典郡、市兩級(jí)地方政府之間沒有行政隸屬關(guān)系?？ず褪姓g醫(yī)療保障事權(quán)的詳細(xì)劃分由《醫(yī)療健康服務(wù)法》進(jìn)行規(guī)范，但各級(jí)政府對(duì)各自范圍內(nèi)的事權(quán)有較大的自由裁量權(quán)。

瑞典的郡級(jí)政府相當(dāng)于我國的省級(jí)政府，目前共有21個(gè)，其中包括18個(gè)郡政府、1個(gè)特別市與2個(gè)區(qū)（一般用“郡政府”這個(gè)詞匯時(shí)亦指21個(gè)郡級(jí)政府）。各郡人口數(shù)量差別較大，最大的斯德哥爾摩郡219萬人，而最小的耶姆特蘭郡僅13萬人。根據(jù)《健康醫(yī)療服務(wù)法》，各郡政府負(fù)責(zé)提供本郡的醫(yī)療服務(wù)。一般由郡議會(huì)執(zhí)行委員會(huì)或通過選舉產(chǎn)生的醫(yī)院委員會(huì)決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)的組織管理。委員會(huì)以本郡居民的需要和既有醫(yī)療資源為基礎(chǔ)，通過行政預(yù)算撥款進(jìn)行醫(yī)療資源分配，同時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的組織和發(fā)展制訂計(jì)劃。郡政府擁有本郡公立醫(yī)院、健康中心和其他衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。同時(shí)，郡議會(huì)還有對(duì)私人醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品提供者以及新型醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)等進(jìn)行監(jiān)督的職責(zé)。私人醫(yī)療產(chǎn)品提供者必須與郡議會(huì)簽訂協(xié)議并按照規(guī)定的費(fèi)用表收費(fèi)，否則，患者將無法得到社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償，而必須全額支付所有醫(yī)療費(fèi)用?？ふ谶\(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院（包括診所）的同時(shí)，還有權(quán)在中央政府確定的上限額度內(nèi)決定患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)、制定本地區(qū)的醫(yī)療保健計(jì)劃等。

市政府擁有全面的自治權(quán)，共有290個(gè)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障的非醫(yī)療服務(wù)部分，包括對(duì)老年人、殘障者的護(hù)理服務(wù)等在內(nèi)的社會(huì)福利服務(wù)。此外，各市政府還負(fù)責(zé)疾病控制與預(yù)防、改善和提高衛(wèi)生狀況、發(fā)展城市公共衛(wèi)生工作及為居民提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)設(shè)施等。

2.中央政府醫(yī)療保障事務(wù)相關(guān)責(zé)任與機(jī)構(gòu)

瑞典醫(yī)療保障事權(quán)雖然劃歸地方政府負(fù)責(zé)，但醫(yī)療保障政策的制定與醫(yī)療保障事務(wù)執(zhí)行的監(jiān)管等則由中央政府負(fù)責(zé)。瑞典涉及醫(yī)療保障事務(wù)的政府機(jī)構(gòu)主要包括：

（1）國家衛(wèi)生與社會(huì)事務(wù)部

瑞典國家衛(wèi)生與社會(huì)事務(wù)部代表國家行使全國醫(yī)療衛(wèi)生保障管理職能，依據(jù)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生保障目標(biāo)，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生保障、社會(huì)福利方面的政策制定、立法以及完善政府規(guī)章制度等工作，負(fù)責(zé)起草參考條例，為議會(huì)起草提案等。業(yè)務(wù)覆蓋基本福利和多項(xiàng)政策領(lǐng)域，包括經(jīng)濟(jì)保障、社會(huì)服務(wù)、衛(wèi)生和醫(yī)療護(hù)理、公共衛(wèi)生，以及兒童和殘疾人權(quán)利等等。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域它具體負(fù)責(zé)全國衛(wèi)生工作總體規(guī)劃與決策，制定醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)規(guī)劃，包括衛(wèi)生保健、社會(huì)福利及醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該部下設(shè)的衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)則具體負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配、協(xié)調(diào)全國醫(yī)療衛(wèi)生保障計(jì)劃，監(jiān)管國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)計(jì)劃等，對(duì)郡政府在醫(yī)療保障方面的相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)立法對(duì)地方政府的稅率規(guī)定最高稅率限制，以使醫(yī)療保障制度有效運(yùn)行。

（2）國家衛(wèi)生與福利委員會(huì)

國家衛(wèi)生與福利委員會(huì)是隸屬于國家衛(wèi)生與社會(huì)事務(wù)部的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的行政機(jī)構(gòu)，規(guī)模較大，具有半官方半獨(dú)立性質(zhì)。它主要負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生保健、藥品供應(yīng)、社會(huì)福利等項(xiàng)工作，同時(shí)監(jiān)督郡政府的醫(yī)療保障運(yùn)營(yíng)情況。為中央政府、議會(huì)制定醫(yī)療衛(wèi)生與福利政策相關(guān)法律提供背景資料、咨詢建議，督促、監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策以及立法的實(shí)施等。該委員會(huì)的一項(xiàng)重要職能是評(píng)估郡政府所提供的醫(yī)療服務(wù)是否與國家制定的醫(yī)療保障目標(biāo)相符，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)情況進(jìn)行官方統(tǒng)計(jì)。此外，它還具體負(fù)責(zé)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，履行對(duì)醫(yī)療從業(yè)者以及醫(yī)療事故處理等的監(jiān)督職能。瑞典境內(nèi)所有發(fā)生醫(yī)療事故或潛在的醫(yī)療事故危險(xiǎn)事項(xiàng)都必須向其報(bào)告。

（3）國家藥品署

國家藥品署是國家衛(wèi)生與社會(huì)事務(wù)部的下設(shè)機(jī)構(gòu)。它的職責(zé)是為了實(shí)現(xiàn)向患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供低價(jià)、安全、有效的高品質(zhì)醫(yī)藥品目標(biāo)，負(fù)責(zé)醫(yī)藥品的評(píng)估、認(rèn)證工作。藥品署于2002年下設(shè)了一個(gè)機(jī)構(gòu)——醫(yī)藥補(bǔ)貼委員會(huì)（LFN），負(fù)責(zé)鑒別選定納入醫(yī)療補(bǔ)貼的醫(yī)藥品品種，并根據(jù)生產(chǎn)成本等確定藥品價(jià)格。2008年9月，該機(jī)構(gòu)將牙科診療價(jià)格確定職能納入其中，改名為牙科與醫(yī)藥補(bǔ)貼署（TLV）。TLV的工作人員多數(shù)有藥物學(xué)相關(guān)背景或醫(yī)生資格。

（4）國家衛(wèi)生保健技術(shù)評(píng)估委員會(huì)

醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)是1987年下設(shè)在衛(wèi)生與社會(huì)福利事務(wù)部的一個(gè)機(jī)構(gòu)。它具體負(fù)責(zé)分析醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)，對(duì)現(xiàn)行治療方法、醫(yī)療慣例等從醫(yī)學(xué)的、倫理的、社會(huì)的以及經(jīng)濟(jì)的角度進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)，從而達(dá)到有效利用醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高的目的。

3.醫(yī)療保障制度的經(jīng)費(fèi)來源以地方政府稅收（個(gè)人所得稅）為主

瑞典以地方政府為主為國民提供免費(fèi)醫(yī)療的制度是建立在民主制度框架之下的，在全民享受免費(fèi)醫(yī)療的同時(shí)，國民也通過承擔(dān)個(gè)人所得稅平等地負(fù)擔(dān)經(jīng)費(fèi)支出，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等。

從各級(jí)地方政府財(cái)政支出構(gòu)成看，郡政府財(cái)政支出的90%左右是醫(yī)療保障相關(guān)支出，這意味著醫(yī)療保障事務(wù)幾乎是郡政府唯一的事務(wù)；市政區(qū)政府財(cái)政支出中用于護(hù)理服務(wù)的比重在30%以上。2012年，郡政府財(cái)政支出中醫(yī)療保健支出占89%；市政區(qū)政府財(cái)政支出中用于老年人和殘障者護(hù)理的比重為31%。

從地方政府收入構(gòu)成看，地方稅收入約占市、郡政府總收入的60%～70%。瑞典實(shí)行單一地方個(gè)人所得稅制度，地方個(gè)人所得稅稅率變動(dòng)反映了瑞典地方政府承擔(dān)的社會(huì)保障支出責(zé)任的歷史變化。瑞典地方個(gè)人所得稅（1985年以前地方稅包括法人所得稅）采取附加稅方式（中央政府亦征收個(gè)人所得稅，但只限于高收入者），稅基由中央政府確定，地方政府只有稅率決定權(quán)（每年調(diào)整），且稅率采用單一稅率，與所得多少無關(guān)。2009年，市級(jí)政府全國平均稅率20.72%，郡級(jí)政府平均稅率10.86%，兩者合計(jì)全國平均稅率高達(dá)31.52%（參見圖1）。

圖1 地方所得稅稅率變化

（二）醫(yī)療供給制度

1.公立醫(yī)院占絕對(duì)主體地位

瑞典通過以郡政府運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院為主為全民提供醫(yī)療服務(wù)，只有少量的私立醫(yī)院，公立醫(yī)院占絕對(duì)主體地位。從國民千人均床位數(shù)看，1983年瑞典已達(dá)到17床，大大高于同期的美國、加拿大和日本（分別為6.2、15以及13.4）。上世紀(jì)90年代，隨著瑞典醫(yī)療衛(wèi)生支出逐漸膨脹，財(cái)務(wù)平衡問題由于所得稅上漲空間限制遭遇挑戰(zhàn)，不得不采取措施壓縮醫(yī)療費(fèi)支出，這導(dǎo)致瑞典的千人床位數(shù)開始減少。1991年，郡政府擁有的病床數(shù)約為94000床，千人均10.8床，到了2014年，病床總數(shù)減少到22839床，減少了近76%（其中一半左右病床作為福利設(shè)施移交給了市政府管理）。2014年，瑞典千人均床位數(shù)為2.6床，全球排名第32位。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型

瑞典醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床位數(shù)和所處地理位置分為三個(gè)等級(jí)：診所為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；普通醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；區(qū)域醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。診所為社區(qū)小型醫(yī)療中心，一般擁有50～70張床位，提供急診和基本醫(yī)療服務(wù)，全國約有1100多所（其中私營(yíng)診所不到500個(gè)）；普通醫(yī)院一般擁有250～300張床位，有覆蓋一個(gè)郡人口的綜合性醫(yī)院，也有覆蓋數(shù)個(gè)郡范圍的地區(qū)性醫(yī)院，負(fù)責(zé)提供急診和?？谱≡横t(yī)療服務(wù)，全國約有普通醫(yī)院60家；區(qū)域醫(yī)院一般擁有500～1000張床位，主要提供對(duì)某些特殊疾病的醫(yī)療服務(wù)，區(qū)域醫(yī)院在全國6個(gè)保健區(qū)域共有9家，都是大學(xué)附屬醫(yī)院，在提供臨床醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也承擔(dān)醫(yī)療教學(xué)任務(wù)

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理方式

瑞典主要通過地方財(cái)政預(yù)算撥款方式運(yùn)營(yíng)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)并支付國民的醫(yī)療費(fèi)用。這種國家負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投資、經(jīng)營(yíng)、管理的模式一直延續(xù)了近50年。這種模式雖然體現(xiàn)了瑞典政府提倡的人人平等享受醫(yī)療服務(wù)的宗旨，同時(shí)不可避免地出現(xiàn)了國家壟斷造成的服務(wù)效率低下、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不斷膨脹的弊端。上世紀(jì)90年代以后，瑞典政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行了一系列的改革，但所有這些改革都沒有改變政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌預(yù)算撥款的做法，只是為提高醫(yī)療服務(wù)效率引入了一定的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)管理和競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。

首先，改變了過去直接按預(yù)算撥款的方法，采取了基于診斷相關(guān)組的醫(yī)院支付系統(tǒng)。診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Group，DRG）專門負(fù)責(zé)對(duì)主要醫(yī)療手段確定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估的工作。直接按預(yù)算撥款的方法，一般會(huì)帶來經(jīng)費(fèi)需求不斷增長(zhǎng)而醫(yī)療效率低下的結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)把精力更多地放在如何爭(zhēng)取更多經(jīng)費(fèi)而不是放在如何提高服務(wù)效率上。而基于診斷相關(guān)組的支付系統(tǒng)是以病人的個(gè)體特征及住院期間所接受的治療措施為基礎(chǔ)的病例組合分類方案，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度，給每類疾病制定客觀指標(biāo)，實(shí)行按病種定額付費(fèi)。瑞典在采取了按照服務(wù)質(zhì)量和效果據(jù)實(shí)撥款的辦法后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和效率得到了明顯提高。

其次，2006年以后嘗試進(jìn)行公立醫(yī)院的所有制改革，采取多種形式提高服務(wù)效率。如對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行私有化或股份制改革、對(duì)公共醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行公開承包招標(biāo)等等。市場(chǎng)化改革為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及降低服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，但效果如何需要長(zhǎng)期觀察。

（三）免費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)療補(bǔ)助

瑞典醫(yī)療保障體系主要提供基本的免費(fèi)醫(yī)療保障。此外，還有醫(yī)療補(bǔ)助制度，這部分制度的財(cái)源為雇主和自營(yíng)業(yè)者支付的保險(xiǎn)金?；久赓M(fèi)醫(yī)療主要包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和牙科醫(yī)療。醫(yī)療補(bǔ)助制度包括體現(xiàn)福利性的各種疾病相關(guān)的補(bǔ)助。

1.免費(fèi)醫(yī)療制度

瑞典郡政府提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，但患者亦有部分比例不高的自費(fèi)金額。瑞典免費(fèi)醫(yī)療制度中患者自費(fèi)支出數(shù)據(jù)不祥，據(jù)OECD統(tǒng)計(jì)，2014年瑞典個(gè)人自付的全部醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重約為14.1%。

具體地，瑞典《保健醫(yī)療服務(wù)法》分別規(guī)定了門診、住院以及醫(yī)藥中患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)金額的上限，通常以物價(jià)基礎(chǔ)額的倍數(shù)計(jì)算，各郡政府可在此上限范圍內(nèi)自主決定本郡患者自費(fèi)金額。例如，2015年全國統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)患者門診自費(fèi)的上限為1100克朗/年、住院自費(fèi)的上限是日均100克朗/日、醫(yī)藥費(fèi)自費(fèi)負(fù)擔(dān)的上限是2200克朗/年。20歲以下患者基本無自費(fèi)負(fù)擔(dān)，孕檢、生產(chǎn)等亦無自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

瑞典人第一次就醫(yī)時(shí)，會(huì)得到一張全國通用的就醫(yī)卡，上面會(huì)標(biāo)明每次就醫(yī)的費(fèi)用。瑞典醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)一般為120～140克朗/次，專家號(hào)一般為260克朗/次，一年內(nèi)累計(jì)1100克朗后就會(huì)免費(fèi)。

2.疾病補(bǔ)助

瑞典政府為全民提供免費(fèi)醫(yī)療的同時(shí)，還對(duì)自營(yíng)業(yè)者和受雇者提供疾病補(bǔ)助。疾病補(bǔ)助由社會(huì)保險(xiǎn)廳負(fù)責(zé)，各郡社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。疾病補(bǔ)助的法律依據(jù)是《社會(huì)保險(xiǎn)法》，資金來源于保險(xiǎn)費(fèi)（2015年自營(yíng)業(yè)者繳納工資收入的4.44%，雇主繳納4.35%）和中央政府財(cái)政補(bǔ)助。

疾病補(bǔ)助主要是病假補(bǔ)助?；颊咴谛莶〖俚牡?至14天，可從雇主那里得到相當(dāng)于工資80%的病假補(bǔ)助；從第15天開始，可從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到相當(dāng)于工資80%的病假補(bǔ)助。1990年以前，瑞典有自營(yíng)業(yè)者或雇員從病假第一天起就能從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于月工資90%的補(bǔ)貼。這就很難避免一些人無病裝病或小病大養(yǎng)，造成不合理的財(cái)政負(fù)擔(dān)。后經(jīng)過改革，規(guī)定職工在休第一天病假時(shí)得不到任何病休補(bǔ)貼，從第二天起只可領(lǐng)到相當(dāng)于本人工資的80%的病休補(bǔ)貼，且頭兩周的病休補(bǔ)貼不是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付而是改由雇主支付。

此外，疾病補(bǔ)助還包括懷孕補(bǔ)助、工傷補(bǔ)助、傷殘補(bǔ)助等。婦女懷孕期間可以從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取11個(gè)月相當(dāng)于工資80%的補(bǔ)助，新生兒出生后在父親可以休假的10天內(nèi)可以得到相當(dāng)于工資80%的補(bǔ)助。自營(yíng)業(yè)者或雇員在遭遇工傷或染上職業(yè)病以后可以得到補(bǔ)助，如果工傷致殘，則享受終身殘障補(bǔ)助，工傷死亡者除給予喪葬補(bǔ)助外，其未成年子女可同時(shí)享受遺屬補(bǔ)助一直到19歲。16歲以上失去部分勞動(dòng)能力者可享受傷殘護(hù)理補(bǔ)助和殘疾人補(bǔ)助，具體金額根據(jù)傷殘程度決定。

三、瑞典醫(yī)療保障制度的總體評(píng)價(jià)與啟示

（一）總體評(píng)價(jià)

瑞典是典型的高稅收高福利國家，醫(yī)療保障制度是其高福利制度的重要組成部分?？傮w而言，瑞典的醫(yī)療保障制度是成功的。2012年，瑞典醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重高達(dá)11.0%，位居最高支出國家第4位，比OECD國家平均支出水平高2.1個(gè)百分點(diǎn)。其中公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占醫(yī)療總支出的比重在80%以上。瑞典醫(yī)療衛(wèi)生遵循平等原則，全體國民不分種族、年齡、性別、健康狀況等均能享有免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年5月19日發(fā)表的《世界保健統(tǒng)計(jì)2016》，瑞典人平均壽命82.4歲，排名第9。

瑞典免費(fèi)醫(yī)療保障制度的特色在于：

1.既?！俺运帯庇直！俺燥垺保床】赡堋安毁F”，但“看病難”很難避免

瑞典全民免費(fèi)醫(yī)療模式既保“吃藥”（免費(fèi)醫(yī)療）又?！俺燥垺保膊⊙a(bǔ)貼），國民從來不必?fù)?dān)心患病引發(fā)重大家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，與我國民眾面臨的“小病動(dòng)輒上百、大病一貧如洗”的境況截然不同。但同時(shí)，“看病難”則是瑞典免費(fèi)醫(yī)療保障制度不可避免的頑疾，雖然近十多年的醫(yī)療改革采取了一些措施緩解這個(gè)問題，但效果如何尚有待觀察。

2.免費(fèi)醫(yī)療保障帶來較重的財(cái)政負(fù)擔(dān)

瑞典包括免費(fèi)醫(yī)療在內(nèi)的高福利制度使其國民普遍享有福利保險(xiǎn)的同時(shí)，不可避免地存在可持續(xù)性問題。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，瑞典醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出將面臨長(zhǎng)期增長(zhǎng)趨勢(shì)，免費(fèi)醫(yī)療的直接后果就是財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重。目前瑞典居民個(gè)人所得稅最高已達(dá)60%以上，未來財(cái)政狀況不容樂觀。

3.提供免費(fèi)醫(yī)療保障基本上是郡政府唯一的事權(quán)

瑞典郡政府90%以上的事權(quán)是運(yùn)營(yíng)免費(fèi)醫(yī)療制度。這種由一級(jí)政府專門運(yùn)營(yíng)管理醫(yī)療保障事權(quán)的做法非常獨(dú)特，也取得了較好的效果。

（二）兩點(diǎn)啟示

1.免費(fèi)醫(yī)療并不可取

與瑞典一樣，我國改革開放以前曾實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障制度。但那時(shí)的免費(fèi)醫(yī)療保障是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的，與瑞典的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景并不相同。在我國醫(yī)療改革的目標(biāo)上，常有一種聲音鼓吹再次“免費(fèi)醫(yī)療”。事實(shí)上，瑞典實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障制度的代價(jià)是全民的高稅收負(fù)擔(dān)，其醫(yī)療保障制度的財(cái)政壓力絕非我們這樣一個(gè)大國可以承擔(dān)。另外，免費(fèi)醫(yī)療的弊病亦很明顯，既想看病“不貴”，又想看病“及時(shí)”是不可能的。

2.醫(yī)療事權(quán)劃分需要探討多種可能性

從瑞典的經(jīng)驗(yàn)看，由一級(jí)政府專職負(fù)責(zé)醫(yī)療保障事權(quán)亦不失為一個(gè)有利的選擇。醫(yī)療事權(quán)專業(yè)、龐雜，如果由一級(jí)政府專職負(fù)責(zé)是否更加有利于人民群眾獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，這是一個(gè)值得探討的問題。

［1］ 李國鴻.瑞典醫(yī)療服務(wù)體系研究［J］.國外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)），2006，23（2）.

［2］ Anders Anell，Anna H Glenngard and Sherry Merkur.Sweden Health System Review［J］.Health System in Transition，2012，14（5）.

［3］ Elizabeth Docteur and Angela Coulter.Patient-Centeredness in Sweden’s Health System An Assessment and Six Steps for Progress［EB/OL］.V?rdanalys.2012（7）.

［4］ （日）泉眞樹子.醫(yī)療費(fèi)における自己負(fù)擔(dān)と醫(yī)療アクセス——保険給付と高額療養(yǎng)費(fèi)、難病対策その他の公費(fèi)醫(yī)療［J］.レファレンス，2010（9）：90-116.

［5］ （日）伊藤暁子.イギリス及びスウェーデンの醫(yī)療制度と醫(yī)療技術(shù)評(píng)価［J］.レファレンス，2013（10）：111-123.

［6］ （日）松田亮三.普遍主義的醫(yī)療制度における公私混合供給の展開——スウェーデンにおける患者選択制の検討［J］.海外社會(huì)保障研究，2012（178）：4-20.

Sweden Medical Insurance System and its Experience Reference

Li Sanxiu

China launched its new medical system reform in 2009,and it promoted its medical,medical insurance and medicine reform since then and achieved great outcomes.It's known that the medical reform has to proceed step by step and is complex in the long term.It's important that China can learn from the experience of developed countries.Sweden is a representative of north-Europe social insurance system.Its free medical insurance system is operated by local government and is unique.The thesis extensively explores the Sweden medical insurance system and expect it may present some reference for China medical reform.

Medical Insurance;Local Government;Sweden

中國財(cái)政科學(xué)研究院

邢荷生）

F811.0

A

2096-1391（2017）11-0154-07