重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療首發(fā)軀體形式障礙的效果觀察

黨現(xiàn)炳 劉萍 王愛芹 劉霞

272051濟(jì)寧市精神病防治院精神科

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療首發(fā)軀體形式障礙的效果觀察

黨現(xiàn)炳 劉萍 王愛芹 劉霞

272051濟(jì)寧市精神病防治院精神科

目的：比較重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合不同劑量帕羅西汀及單純使用帕羅西汀對軀體形式障礙的療效及安全性。方法：收治首發(fā)軀體形式障礙患者96例，隨機(jī)分為觀察一組、觀察二組和對照組。分別給予rTMS聯(lián)合10 mg帕羅西汀、rTMS聯(lián)合20 mg帕羅西汀及單純使用20 mg帕羅西汀治療，比較3組治療效果。結(jié)果：觀察一組和觀察二組治療后HAMD評分與HAME評分均低于對照組(P＜0.05)。觀察一組與觀察二組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。觀察一組、觀察二組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.64%、21.88%和43.75%，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：rTMS聯(lián)合小劑量(10 mg)帕羅西汀治療首發(fā)軀體形式障礙具有療效好、起效快、安全性高的優(yōu)勢。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；帕羅西??；軀體形式障礙

軀體形式障礙(SD)是一種以長期、持續(xù)性地相信或擔(dān)心各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為主要特征的神經(jīng)癥，其軀體癥狀可涉及人體多系統(tǒng)，然而實驗室或軀體檢查多無相應(yīng)的器質(zhì)性疾病[1]。目前臨床主要采用選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑類(SSRIs)抗抑郁藥對軀體形式障礙患者進(jìn)行藥物治療，但卻較難取得滿意的治療效果[2，3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新型的無創(chuàng)性物理治療手段，具有操作簡易、無創(chuàng)、安全性佳的優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于抑郁癥、慢性軀體疼痛等神經(jīng)和精神領(lǐng)域疾病的治療[4]。為進(jìn)一步明確rTMS對軀體形式障礙的療效及安全性，本研究比較了rTMS聯(lián)合不同劑量帕羅西汀以及單純使用帕羅西汀對軀體形式障礙的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年6月收治首發(fā)軀體形式障礙患者96例，男55例，女41例；年齡18～69歲，平均(38.58±8.19)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為3組：觀察一組32例，男17例，女15例；平均年齡(38.46±8.24)歲；病程(2.73±1.21)月；漢密爾頓17項抑郁量表(HAMD-17)評分(22.65±2.39)分。觀察二組32例，男18例，女14例；平均年齡(38.81±8.71)歲；病程(2.56±1.19)月；HAMD-17評分(22.46±2.28)分。對照組32例，男20例，女12例；平均年齡(38.62±8.56)歲；病程(2.64±1.08)月；HAMD-17評分(22.87±2.22)分。3組對象一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》有關(guān)軀體形式障礙相關(guān)癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③無嚴(yán)重的軀體性疾病；④治療前2周內(nèi)未服用抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物；⑤均簽署知情同意書。

表1 3組患者治療前后HAMD評分比較(±s，分)

表1 3組患者治療前后HAMD評分比較(±s，分)

注：與同一時點對照組比較，aP＜0.05；與同一時點觀察二組比較，bP＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周末 治療2周末 治療3周末 F P觀察一組 32 22.65±2.39 16.79±2.31ab 12.75±2.48ab 7.83±2.24ab 37.326 ＜0.001觀察二組 32 22.46±2.28 16.82±2.27a 12.59±2.52a 7.74±2.31a 36.102 ＜0.001對照組 32 22.87±2.22 21.16±2.64 17.24±2.35 11.82±2.56 23.116 ＜0.001 F 1.826 10.427 8.237 6.803 P 0.143 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 3組患者治療前后HAMA評分比較(±s，分)

表2 3組患者治療前后HAMA評分比較(±s，分)

注：與同一時點對照組比較，aP＜0.05；與同一時點觀察二組比較，bP＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周末 治療2周末 治療3周末 F P觀察一組 32 25.35±2.46 15.84±2.66ab 11.78±2.79a，b 6.73±1.86ab 37.326 ＜0.001觀察二組 32 24.96±2.32 15.73±2.58a 11.84±2.61a 6.61±1.75a 36.102 ＜0.001對照組 32 25.27±2.41 23.46±2.72 18.44±2.35 10.15±2.26 23.116 ＜0.001 F 1.642 16.732 18.812 15.377 P 0.193 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 3組患者治療3周后的療效比較[n(%)]

表4 3組患者治療前后TESS評分比較(±s，分)

表4 3組患者治療前后TESS評分比較(±s，分)

注：與同一時點對照組比較，aP＜0.05；與同一時點觀察二組比較，bP＜0.05。

組別觀察一組觀察二組對照組F P例數(shù) 治療前 治療3周末 F P 32 0.02±0.07 0.46±0.76a，b 26.024 ＜0.001 32 0.01±0.09 0.62±0.82a 31.277 ＜0.001 32 0.02±0.06 1.43±0.84 52.416 ＜0.001 1.417 37.824 0.233 ＜0.001

表5 3組患者的不良反應(yīng)比較[n(%)]

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或者哺乳期；②有癲癇病史；③有明確診斷的其他精神障礙疾病。本研究獲醫(yī)院倫理評審委員會批準(zhǔn)。

治療儀器與藥物：RAPID2型經(jīng)顱磁刺激儀(英國Magstim公司)。鹽酸帕羅西汀片(樂友，20 mg/片，20片/盒，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031106)。

治療方法：觀察一組每天早餐后口服帕羅西汀10 mg，1次/d。并同時以磁場刺激儀進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。以110%的運(yùn)動閾值為刺激強(qiáng)度，患者雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)為刺激部位，其中左側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)使用10 Hz的高頻刺激頻率，每串刺激的時間5 s，間隔時間35 s，連續(xù)刺激15 min，合計1 150個脈沖刺激；右側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)使用1Hz的低頻刺激頻率，每串刺激的時間10 s，間隔時間5 s，連續(xù)刺激15 min，合計600個脈沖刺激。每天進(jìn)行1次治療，共1 750個刺激次數(shù)，每周連續(xù)治療5 d后休息2 d。觀察二組接受同樣形式的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，并同時給予帕羅西汀，初始劑量20 mg/d，最多至50 mg/d，早餐后頓服，連續(xù)服用3周。對照組單獨服用帕羅西汀，初始劑量20 mg/d，最多至50 mg/d，早餐后頓服。3組均以連續(xù)治療3周為1個療程，所有患者均完成1個療程的治療，無脫落患者。

觀察指標(biāo)：觀察并比較3組患者治療前及治療1、2、3周末的漢密爾頓17項抑郁量表(HAMD-17)評分與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分[6]，于治療前及治療3周末分別以不良反應(yīng)量表(TESS)評價患者的不良反應(yīng)[7]。

療效評價：以HAMD評分進(jìn)行療效評價，評定指標(biāo)為減分率：①痊愈：減分率≥75%；②顯效：減分率74%～50%；③好轉(zhuǎn)：減分率49%～25%；④無效：減分率≤24%?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0分析，計量資料采用(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

3組患者治療前后HAMD評分比較：治療后3組患者的HAMD評分均呈不同程度的降低，各組不同時間的HAMD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；3組患者治療1、2、3周末的HAMD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3組患者治療前后HAMA評分比較：治療后3組患者的HAMA評分均呈不同程度下降，各組患者不同時間的HAMA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；3組治療1、2、3周末的HAMA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3組患者療效分析：治療3周后，3組患者的療效總體分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=16.822，P＜0.05)。觀察一組與觀察二組的總有效率顯著高于對照組，見表3。

3組不良反應(yīng)比較：治療3周后3組患者不良反應(yīng)TESS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4和表5。

討 論

軀體形式障礙不存在明顯的病理生理基礎(chǔ)，易導(dǎo)致反復(fù)就診。研究表明，體內(nèi)5-HT水平的改變可能為軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制，5-HT水平的降低會引起患者感覺域的下降[8]。也有研究顯示，對于軀體形式障礙患者單純使用帕羅西汀治療，起效較慢，且難以獲得理想的療效[9]。本研究顯示，單純使用帕羅西汀治療的對照組總有效率僅56.25%。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新興的神經(jīng)電生理技術(shù)，在治療神經(jīng)及精神疾病上得到了越來越多的關(guān)注。

大腦重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)被認(rèn)為是前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)，因而前額葉背外側(cè)皮質(zhì)可作為rTMS治療抑郁、焦慮的最佳定位點[10]。rTMS主要基于電磁交換的原理，刺激大腦皮質(zhì)層局部活動加強(qiáng)，達(dá)到治療目的。最近有研究顯示，rTMS也能夠調(diào)節(jié)5-HT的水平，提示了rTMS具有治療軀體形式障礙的能力[11，12]。

本研究比較了rTMS聯(lián)合不同劑量帕羅西汀以及單獨使用帕羅西汀對軀體形式障礙的療效及安全性，結(jié)果顯示，采用rTMS聯(lián)合10 mg帕羅西汀的觀察一組及采用rTMS聯(lián)合20 mg帕羅西汀的觀察二組治療1周后，其HAMD、HAMA評分即均低于單純使用20 mg帕羅西汀的對照組，說明其起效快，焦慮、抑郁癥狀在治療早期即得到了改善。rTMS聯(lián)合帕羅西汀對軀體形式障礙能取得滿意的治療效果。rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療組的TESS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，可見rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療軀體形式障礙患者，在有效提高臨床效果的同時，還具有良好的安全性。

綜上所述，使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合較低劑量的帕羅西汀治療軀體形式障礙患者，能夠顯著提高治療效果，具有起效快、安全性高的優(yōu)勢。本研究的不足之處在于樣本例數(shù)較少，今后有條件應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究。

[1]Dayal P,Balhara YP.Profile of female patients seeking in-patient treatment for prescription opioid abuse from a tertiary care drug dependence treatment centre from India[J].Indian J Med Res,2016,143(1):95-100.

[2]高志偉,倪耀輝.天舒膠囊聯(lián)合帕羅西汀治療軀體形式障礙的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(10):3099-3101.

[3]馬元業(yè),李剛,周東林,等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療首發(fā)抑郁癥患者的臨床療效觀察[J].國際精神病學(xué)雜志,2015,42(2):21-24.[4]張詠梅,胡斌.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的臨床研究進(jìn)展[J].國際精神病學(xué)雜志,2011,38(1):52-55.

[5]中華醫(yī)學(xué)精神分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.

[6]房萌,任艷萍,劉輝,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療重性抑郁障礙[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,35(2):194-199.

[7]劉小兵,樊愛珍,王志忠,等.帕羅西汀聯(lián)合電針經(jīng)絡(luò)氧治療軀體形式障礙的療效觀察[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2009,22(3):161-162.

[8]劉玉萍,于法平,劉玉珍.帕羅西汀聯(lián)合放松療法治療焦慮癥35例臨床分析[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,2(9):57-59.

[9]陳子晨,汪新建.從DSM-Ⅳ軀體形式障礙到DSM-5軀體癥狀障礙[J].心理科學(xué)進(jìn)展,2013,21(11):1967-1975.

[10]Gadenz CD,Moreira Tde C,Capobianco DM,etal.Effects ofRepetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Rehabilitation of Communication and Deglutition Disorders:Systematic Review of Randomized Controlled Trials[J].Folia Phoniatr Logop,2015,67(2):97-105.

[11]王瑛,袁勇貴.經(jīng)顱磁刺激輔助治療對軀體形式障礙患者焦慮抑郁的作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(4):249.

[12]孫寶明,呂燕華,孫惠清,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與帕羅西汀聯(lián)合治療對焦慮抑郁障礙患者的療效及認(rèn)知功能影響[J].國際精神病學(xué)雜志,2016,43(5):806-808.

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with paroxetine in the treatment of first onset somatoform disorder

Dang Xianbing,Liu Ping,Wang Aiqin,Liu Xia
Psychiatry Department,the Psychiatric Hospital of Jining City 272051

Research project107 project of science and technology plan of Jining City in 2015.Subject name:Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with low-dose paroxetine in the treatment of somatoform disorders

Objective:To compare the efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with different doses of paroxetine and single use of paroxetine in the treatment of somatoform disorders.Methods:96 patients with first onset somatoform disorder were selected.They were randomly divided into the observation one group,the observation two group and the control group.They were treated with rTMS combined with 10 mg paroxetine,rTMS combined with 20 mg paroxetine and single use 20 mg paroxetine respectively.We compared the therapeutic effects of the 3 groups.Results:After treatment,the HAMD score and HAME score of the observation one group and the observation two group were lower than the control group(P＜0.05).The total effective rates of the observation one group and the observation two group were significantly higher than the control group(P＜0.05).The incidence of adverse reactions of the observation one group,the observation two group and the control group was 15.64%,21.88%and 43.75%respectively,and the differences among the 3 groups were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:RTMS combined with small dose(10 mg)paroxetine in the treatment of first onset somatoform disorder had obvious advantages,such as good efficacy,quick onset and high safety.

Repetitive transcranial magnetic stimulation;Paroxetine;Somatoform disorder

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.30

科研項目濟(jì)寧市2015年科技計劃107號課題。課題名稱：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)合并小劑量帕羅西汀治療軀體形式障礙的研究