烏梅丸臨證驗(yàn)案二則

李南南 羅增剛 周偉 劉佳妮

摘要：烏梅丸原為治療“蛔厥”“久利”而設(shè)，因其寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，故可廣泛用于病機(jī)為“寒熱錯(cuò)雜”多種疾病的治療。需注意的是，本方須重用烏梅且多適用于慢性疾病治療。臨證謹(jǐn)守病機(jī)，方能應(yīng)手取效。

關(guān)鍵詞：烏梅丸；寒熱錯(cuò)雜；慢性病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.029

中圖分類(lèi)號(hào)：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）11-0121-02

Abstract： Wumei Pills is a prescription for the treatment of ascariasis of biliary tract and chronic diarrhea. It can be widely used in the treatment of many diseases with the basic pathogenesis “simultaneous occurrence of cold and heat” because of its features of cold-heat combination and tonifying-purgation combination. What should be noticed is that it is necessary to use large dose of Mume Fructus， which is also can be applied to the treatment of chronic diseases. Carefully sticking to pathogenesis in clinical treatment can obtain good efficacy.

Keywords： Wumei Pills； simultaneous occurrence of cold and heat； chronic diseases

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利”，全方由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、花椒、桂枝、人參、黃柏10味藥組成?！秱畞?lái)蘇集·傷寒論翼》云：“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，通理氣血，調(diào)和三焦，為平治厥陰之主方，猶總督內(nèi)地之大帥也?！睘趺吠枘藦堉倬啊秱摗坟赎幤闹鞣?，故其應(yīng)用可抓住厥陰病的提綱證，而不宜拘泥于“蛔厥”及“久利”。厥陰乃陰之盡、陽(yáng)之始，乃六經(jīng)病證的最后階段。病至厥陰，病情日久，正氣衰弱，易導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)的病理狀態(tài)。劉渡舟[1]認(rèn)為，烏梅丸一是治蛔厥，一是治厥陰病的寒熱錯(cuò)雜證。李士懋等[2]認(rèn)為，烏梅丸主要用于治療肝陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜證。黃煌認(rèn)為，寒熱錯(cuò)雜可作為判斷是否應(yīng)用烏梅丸的重要依據(jù)[3]。筆者驗(yàn)之臨床，療效確切，茲結(jié)合案例介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，37歲，2017年7月1日就診。有腸易激綜合征史10年，每于情志不遂、進(jìn)食冷涼及辛辣食物后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，3 d前無(wú)明顯原因腹痛、腹瀉再作。刻診：腹痛、喜溫喜按，腹瀉，伴腹脹、腸鳴，便后緩解，大便日行4～7次、呈糊狀，身倦怠，食少，眠可，舌淡、尖紅，苔白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾寒肝旺、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以清熱燥濕、溫臟止瀉。方以烏梅丸加減：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，肉桂6 g，黃連12 g，黃柏10 g，當(dāng)歸12 g，花椒12 g，黨參30 g，炮附子（先煎）3 g，黃芪15 g，大棗6枚，生姜6片。7劑，每日1劑，水煎溫服。

2017年7月8日二診：乏力減輕，腹痛、腹瀉改善，大便日行3～4次、成形，舌淡，苔白，脈細(xì)弦。守方繼服7劑。

2017年7月15日三診：服藥3劑后至本次就診時(shí)，腹痛未發(fā)作，大便日行1～2次、黏滯感，乏力緩解，食少、食后脘悶，舌淡，苔白，脈細(xì)。治以益氣健脾祛濕。予參苓白術(shù)散加減：黨參30 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，白扁豆12 g，陳皮12，蓮子肉12 g，麩炒薏苡仁10 g，山藥12 g，當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，炙甘草12 g，大棗6枚，生姜6片。繼服10劑。

按：《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》“蓋陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起”指出，對(duì)泄瀉而言，脾虛易被肝木所克，形成肝脾同病；此外，病情遷延日久，或誤治、失治，使病情更為復(fù)雜，易形成諸多臟腑陰陽(yáng)失衡、寒熱錯(cuò)雜之象。因此，久瀉久利多呈脾胃虛寒、腸滑失禁、氣血不足而濕熱積滯未去的寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證候。本案患者腹瀉10年之久，與烏梅丸“又主久利”相合?！秱畞?lái)蘇集·傷寒附翼》曰：“仲景此方，本為厥陰諸癥之法……觀(guān)其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶？……久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止。”該患者久病體虛，陰陽(yáng)失調(diào)，不僅存在脾虛肝旺之候。烏梅丸既可清上溫下，泄肝木、安脾土，助恢復(fù)脾胃升清降濁功能，又可酸收澀腸、溫陽(yáng)補(bǔ)虛、清熱燥濕而止瀉。加黃芪補(bǔ)脾肺之氣以資化源，大棗、生姜益氣護(hù)胃。因患者病情遷延不愈，故三診仍見(jiàn)納少、脈細(xì)等正氣不足之象，實(shí)乃脾胃虛弱，納運(yùn)乏力所致，遂以參苓白術(shù)散加當(dāng)歸、生地黃益氣健脾扶正為主，兼以滲濕止瀉鞏固療效。

案例2：患兒，女，15歲，2017年9月2日就診。6歲時(shí)，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)突然昏倒，不知人事，移時(shí)蘇醒，醒后如常人，無(wú)失語(yǔ)、癱瘓等后遺癥，此后每年偶有發(fā)作，近半年隔月發(fā)作1次，發(fā)作前胃痛，嘔吐胃內(nèi)容物，頭暈，大汗淋漓，小腹冷痛。30 min左右可自行蘇醒，醒后乏力、胃脘不適?？淘\：神疲乏力，心煩眠差，納少，大便稀溏，小便可，舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦、兩尺弱。辨為陰陽(yáng)失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜之厥證，治以調(diào)和陰陽(yáng)。方選烏梅丸合四逆散加減：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，桂枝12 g，黃連10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸15 g，花椒12 g，黨參30 g，炮附子（先煎）10 g，麩炒白術(shù)12 g，陳皮12 g，茯苓12 g。7劑，每日1劑，水煎溫服。

2017年9月30日二診：患兒服藥后昏厥未發(fā)作，又自行守方繼服14劑。訴神疲乏力緩解，眠多夢(mèng)，納少，二便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈沉、兩尺弱。治以益氣健脾、養(yǎng)心安神。方選歸脾湯加味：黨參20 g，炙黃芪20 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，木香6 g，陳皮10 g，法半夏9 g，炙甘草10 g，大棗6枚，生姜6片。繼服10劑鞏固療效。

按：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”，指出厥證基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂，升降乖戾，陰陽(yáng)不相順接。本案患兒發(fā)厥日久，損傷正氣，虛實(shí)夾雜，陰陽(yáng)不和。結(jié)合發(fā)作前后虛實(shí)相兼之癥狀，及舌質(zhì)淡、苔黃膩、脈沉弦亦屬寒熱錯(cuò)雜之佐證。烏梅丸溫清并用，補(bǔ)瀉兼施，使寒散熱清，上下調(diào)和，升降復(fù)常。因患兒納食不香、苔膩，故加麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓健脾助運(yùn)。脾氣虧虛則體倦乏力、納少，心血不足則眠不安，脾虛濕盛則舌苔膩。厥發(fā)日久，耗傷氣血，心神不寧，脾運(yùn)失健，心脾兩虛，急需顧護(hù)脾胃，調(diào)理心神。二診時(shí)，患兒服藥后厥證未發(fā)，遂改投歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾寧心為本，加陳皮、法半夏燥濕化痰，防止脾虛不運(yùn)而生濕化痰。

2 討論

《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》曰：“君烏梅之大酸，是伏其所主也。佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得所養(yǎng)，是固其本也。肝欲散，細(xì)辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)也。寒熱并用，五味兼收，則氣味不和，故佐以人參調(diào)其中氣?！奔?xì)審其方，烏梅丸酸苦辛甘并投，用寒用熱，且攻且補(bǔ)，能斂能散，諸藥配伍，調(diào)理陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，剛?cè)峁矟?jì)，使復(fù)歸于平和。

具體運(yùn)用烏梅丸需注意2點(diǎn)：①本方各藥物的劑量。烏梅作為君藥用量宜大，可從30 g起，這與張仲景原方重用烏梅一致，量大力專(zhuān)方能效宏。烏梅味酸性平，入肝經(jīng)斂肝瀉肝?！秱畞?lái)蘇集·傷寒附翼》謂：“仲景之方，多以辛甘、甘涼為君，獨(dú)此方用酸收之品者，以厥陰主肝而屬木。”因本方其他藥物或熱或寒，或收或散，故應(yīng)根據(jù)具體的寒熱屬性、虛實(shí)狀態(tài)等而調(diào)整。②“久”之于烏梅丸意義重大。病久則單純寒、熱、虛、實(shí)證少見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之復(fù)雜病機(jī)則多見(jiàn)。烏梅丸扶正祛邪，清熱溫陽(yáng)，多適用于慢性疾病的治療。總之，若得其立法立方之旨，烏梅丸可廣泛應(yīng)用于基本病機(jī)為“寒熱錯(cuò)雜”的多種疾病的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：350-352.

[2] 李士懋，田淑霞.中醫(yī)臨證一得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：371-374.

[3] 苗婷婷，李小榮.黃煌運(yùn)用烏梅丸治療“久利”醫(yī)案賞析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（7）：45-46.