PCT及其清除率在重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的診治及預后價值研究

彭友緣 曾秀雅

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）及其清除率（PCTc）在急性重癥胰腺炎繼發(fā)感染的臨床價值。 方法 通過方便選取 2015年10月— 2017 年9月在該院住院的診斷為急性重癥胰腺炎（SAP）85例患者，同時方便選取同期在該院住院的106例急性非重癥性胰腺炎為對照組。急性重癥胰腺炎根據其預后情況可分為存活組68例，死亡組17例。分別回顧性分析觀察組和對照組患者的降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）和白細胞（WBC）含量，觀察比較生存組和死亡組的不同時間點PCTc清除率的改變，并繪制PCT、CRP、WBC在早期診斷急性重癥胰腺炎繼發(fā)性感染中ROC曲線。 結果 入院時，觀察組CRP （142.5±88.2）mg/L明顯高于對照組（98.8±45.5）mg/L（t=15.5，P=0.03），但觀察組PCT（1.58±1.06）ng/mL與對照組（1.36±0.88）ng/mL， WBC（13.5±8.5）×109/L與對照組（13.1±8.0）×109/L，比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分別對存活組和死亡組PCTc 比較，存活組入院第7、14、21 天PCTc分別為（24.8±26.18）%、（52.8±22.26）%、（70.2±28.26）%，均明顯高于死亡組（10.2±22.31）%、（18.6±24.37）%、（37.2±25.35）%，兩兩比較均差異有統(tǒng)計學意義（t=6.65， 15.4， 20.1，P=0.03，0.01，0.01）。ROC曲線顯示PCT與SAP繼發(fā)感染AUC值為0.983，早期診斷的相關性最好。 結論 血清 PCT是重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染早期診斷的理想生物學指標。動態(tài)觀察不同時間點的PCTc是一個更為可靠及敏感的指標在SAP患者的治療監(jiān)測及病情預后與轉歸。

[關鍵詞] PCT；PCTc；重癥急性胰腺炎；繼發(fā)感染；診斷；預后

[中圖分類號] R576；R657.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）09（b）-0019-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of procalcitonin （PCT） and its clearance rate （PCTc） in the secondary infection of acute severe pancreatitis. Methods 85 patients with acute severe pancreatitis （SAP） were enrolled in the hospital from October 2015 to September 2017. 106 patients with acute non-severe pancreatitis who were hospitalized in the hospital were random selected as the control group. Acute severe pancreatitis can be divided into survival group in 68 cases and death group in 17 cases according to its prognosis. The levels of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP） and white blood cells （WBC） were observed retrospectively in the observation group and the control group， and the changes of PCTc clearance rate at different time points in the survival group and the death group were observed. The ROC curves of PCT， CRP and WBC in the early diagnosis of secondary infection of acute severe pancreatitis were drawn. Results At admission， the CRP （142.5±88.2）mg/L in the observation group was significantly higher than that in the control group （98.8±45.5）mg/L（t=15.5， P=0.03）， but the observation group was PCT （1.58±1.06）ng/mL， there was no significant difference between ml and control group （1.36±0.88） ng/mL， WBC （13.5±8.5）×109/L and control group （13.1±8.0）×109/L （P>0.05）. Comparing the PCTC of the survival group and the death group， the PCTc of the survival group on the 7th， 14th， and 21st day were （24.8±26.18）%， （52.8±22.26）%， and （70.2±28.26）%， respectively， which were significantly higher than the death group （10.2±22.31）%， （18.6±24.37）%， （37.2±25.35）%， there were significant differences between the two groups （t=6.65， 15.4， 20.1，P=0.03，0.01，0.01）. The ROC curve showed that the AUC value of PCT and SAP secondary infection was 0.983， and the correlation was the best in early diagnosis. Conclusion Serum PCT is an ideal biological indicator for the early diagnosis of secondary infection of severe acute pancreatitis. Dynamic observation of PCTc at different time points is a more reliable and sensitive indicator of treatment monitoring and outcome in SAP patients.

[Key words] PCT； PCTc； Severe acute pancreatitis； Secondary infection； Diagnosis； Prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。如果不及時進行有效的治療和干預，48 h后常常進展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），包括胰腺大量壞死、多器官功能衰竭、全身感染性休克等，導致死亡率迅速增加[1-2]。因此，及時對重癥急性胰腺炎的治療評估、繼發(fā)感染早期診斷和病情預后判斷尤為重要。該研究通過回顧性分析2015年10月— 2017 年9月在該院住院的重癥急性胰腺炎85例患者，探討PCT及PCTc在重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的早期診治及預后評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院住院的診斷為重癥急性胰腺炎的患者85例，其中男 45例，女40例，年齡28～67歲，平均年齡 （47.8±18.8）歲。同時方便選取106例同期在該院住院臨床診斷為非重癥急性胰腺炎患者（包括輕癥急性胰腺炎和中度重癥急性胰腺炎）為對照組。其中，男 62例、女 44例，年齡 33～67歲，平均年齡（48.6±16.4）歲。該次研究獲得廈門大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會同意，且所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。急性胰腺炎的診斷及分組標準根據中國2014版急性胰腺炎的診治指南[3]。

1.2 方法

所有觀察組及對照組均于入院24 h內采集靜脈血進行PCT、CRP及WBC檢測。PCT、CRP各采集3～4 mL靜脈血于普通生化促凝管內，3 500 r/min離心8 min后取血清上機進行檢測。WBC采集EDTA-K2抗凝全血2～3 mL，充分混勻后上機檢測。SAP患者于入院的第 7、14、21天分別進行血清PCT檢測并計算出他們不同時間段的PCTc，并進行比較。對懷疑有感染者可分別獲取穿刺的胰腺壞死物、膿液等感染物進行培養(yǎng)并同時雙抽血培養(yǎng)。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）以評估PCT、CRP、WBC 3個指標在SAP繼發(fā)性感染早期診斷中的價值。

1.3 試劑和儀器

血清PCT 采用美國Roche公司Cobas E601 全自動電化學發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測，血清CRP 采用美國Roche Cobas8000全自動生化儀進行檢測，試劑盒為SEKISUI公司CRP檢測試劑盒，方法為膠乳免疫比濁法。全血WBC為日本SYSMEX公司 XN9000五分類血常規(guī)分析儀及其配套試劑盒進行檢測。血培養(yǎng)采用美國BD公司的Bactec FX全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)、細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)。參考范圍：PCT 0～0.05 ng/mL、CRP 0～5 mg/L、WBC 0～10.0×109/L。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間差異采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（QL，QU）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院時SAP組（觀察組）與非SAP組（對照組）PCT、CRP、WBC含量的比較

在入院第24 h內，采血對PCT、CRP、WBC 3指標進行檢測發(fā)現CRP水平觀察組與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但PCT、WBC差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05 ），見表1。

2.2 重癥急性胰腺炎組存活組和死亡組的PCTc清除率比較

根據SAP的轉歸，可分為存活組和死亡組，比較不同時間點PCTc的清除率情況。入院第1天存活組和死亡組的PCT差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但通過分別比較入院7、14、21 d PCTc清除率，存活組和死亡組兩兩比較均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

2.3 繪制

PCT、CRP、WBC三者早期診斷SAP患者繼發(fā)感染的ROC曲線通過繪制3指標早期診斷SAP繼發(fā)感染ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），以評價它們在早期診斷感染中的價值，結果顯示PCT、CRP、WBC的AUC值分別為0.983、0.851、0.745，顯示PCT AUC值最高，相關性最好，且基本接近1，證實PCT是診斷SAP繼發(fā)感染的一個理想指標。見圖1。

3 討論

急性胰腺炎（AP）是外科常見的消化系統(tǒng)急腹癥之一，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，易導致多器官功能衰竭甚至死亡。由于其病情的復雜多變，在給患者帶來巨大創(chuàng)傷的同時也給臨床診療工作帶來了挑戰(zhàn)。目前臨床上根據急性胰腺炎是否出現OF（器官功能衰竭）及其持續(xù)時間，將 AP分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP為OF持續(xù)時間>48 h的AP，由于長時間（>48 h）的器官功能障礙，SAP的早期死亡率較高，若后期并發(fā)感染則死亡率更高[4-5]。因此，能否及時對重癥急性胰腺炎的治療評估、繼發(fā)感染早期診斷和治療監(jiān)測病情預后判斷均有重要的臨床意義。

PCT是血清降鈣素（CT）的前肽物質，由116個氨基酸組成的糖蛋白質，分子量為13 kDa。在正常生理情況下，它的前體物質在甲狀腺濾泡細胞中產生，無激素活性，穩(wěn)定性好，在人體血液中的含量極低（<0.05 ng/mL）[6-7]。當細菌感染/膿毒血癥及各種促炎癥細胞因子的刺激下，可引起各組織器官的大量釋放PCT入血。一般在細菌性膿毒癥發(fā)生的3～6 h即可檢測到其水平的增長，與疾病的嚴重程度呈正相關[8-9]。由于PCT的半衰期約20～24 h，當感染因素消除后PCT快速回落，可以快速反映治療效果。2012年我國急診專家共識會議首次推薦將PCT用于細菌感染性膿毒癥的診斷治療監(jiān)測和預后評估。PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關，對感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷，目前PCT已被全球公認為細菌感染的可靠生物標志物。

CRP是人體肝臟產生的一種急性反應蛋白，在正常人體中含量極低（<10 mg/L），當炎癥或感染發(fā)生后4～6 h迅速升高，每8 h增加1倍，1～2 d到達峰值，最高可達正常值的100～1 000倍[10-11]。CRP的水平和持續(xù)時間與也和感染的嚴重程度成正相關，炎癥消除后急速下降。但除了細菌導致的各種全身感染外，在各種病毒感染、惡性腫瘤、急腹癥如胰腺炎、組織損傷等非炎性的病變也可引起 CRP的升高，因而對膿毒血癥性感染診斷的特異性不高。

該研究中，通過對重癥急性胰腺炎組（觀察組）與非重癥急性胰腺炎組（對照組）入院時各指標的比較，顯示入院時僅觀察組CRP （142.5±88.2）mg/L明顯高于對照組（98.8±45.5）mg/L（P<0.05），PCT 觀察組（1.58±1.06）ng/mL與對照組（1.36±0.88）ng/mL差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但分別通過動態(tài)比較存活組和死亡組PCTc，存活組在入院第7、14、21 天PCT變化率分別為（24.8±26.18）%、（52.8±22.26）%、（70.2±28.26）%均明顯高于死亡組（10.2±22.31）%、（18.6±24.37）%、（37.2±25.35）%，兩兩比較均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于多方面的影響，單個時間點的PCT水平監(jiān)測對疾病的治療和預后有一定的局限性，但通過不同時間點PCTc的比較，顯示PCTc是一個更為可靠及敏感的指標在預測SAP患者的臨床治療效果及預后與轉歸，與報道相符[12-15]。SAP早期及其后期導致的全身性感染甚至感染休克是其病死率的主要原因之一，該研究通過繪制 ROC曲線以評估PCT、CRP、WBC在SAP患者繼發(fā)感染診斷中的應用價值，其中PCT的AUC值為0.983，明顯高于CRP（0.851）及WBC （0.745），與Huang HL等人[6]報道的AUC值0.98相近，Dias BH等人[7]也報道PCT在預測SAP患者繼發(fā)感染的敏感性和特異性均為100%，表明PCT是診斷SAP繼發(fā)感染的一個快速理想的生物學指標。

綜上所述，血清 PCT 在重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的早期診斷中具有重要的作用，是一個快速理想的生物學指標。動態(tài)觀察不同時間點的PCTc是一個更為可靠及敏感的指標在SAP患者的治療監(jiān)測及病情預后與轉歸，受到臨床的關注。

[參考文獻]

[1] Chen HZ， Ji L， Li L， et al. Early prediction of infected pancreatic necrosis secondary to necrotizing pancreatitis[J]. Medicine， 2017， 96（30）：e7487.

[2] Afghani E， Singh VK. Sterile and Infected Pancreatic Necrosis[M]// Prediction and Management of Severe Acute Pancreatitis. Springer New York， 2015：29-43.

[3] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 急性胰腺炎診治指南（2014）[J]. 中華消化外科雜志， 2015， 14（1）：1-5.

[4] Greenberg JA， Hsu J， Bawazeer M， et al. Clinical practice guideline： management of acute pancreatitis[J]. Canadian Journal of Surgery Journal Canadien De Chirurgie， 2016， 59（2）：128.

[5] 常廷民.重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的相關危險因素研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2013， 23（9）：2067-2069.

[6] Feng HQ， Zhang CH， Li YF， et al. Application value of combined detection of PCT，hs-CRP，WBC and NEU in bacterial infections in elderly patients with coronary heart disease[J]. Chinese Journal of Nosocomiology， 2017，27（20）：4681-4684..

[7] 聶勝利， 吳伍林， 王蓓蓓，等. 降鈣素原檢測對重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的診斷價值分析[J].中華普外科手術學雜志：電子版， 2017， 11（2）：162-164.

[8] Jiang Y， Li S， Hou D. The diagnostic value of procalcitonin in ICU hospital-acquired pneumonia bacterial infections[J]. Acta Medicinae Sinica， 2016.

[9] Liu D， Su LX， Guan W， et al. Prognostic value of procalcitonin in pneumonia： A systematic review and meta-analysis[J]. Respirology， 2016， 21（2）：280.

[10] Liezhong YU， Peng W， Jingwen H E， et al. The correlation study of procalcitonin and C- reactive protein with children's bloodstream infections[J]. China Medicine & Pharmacy， 2016（2）：66-68.

[11] 李麗娟， 陳煒， 古旭云，等. 血漿PCT和CRP水平的動態(tài)變化對膿毒癥嚴重程度的評估及其相關性研究[J]. 中國實驗診斷學， 2013， 17（6）：1010-1013.

[12] de Azevedo JR， Torres OJ， Beraldi RA， et al. Prognostic evaluation of severe sepsis and septic shock： procalcitonin clearance vs Δ Sequential Organ Failure Assessment[J]. Journal of Critical Care， 2015， 30（1）：219.e9.

[13] 阿布都薩拉木·阿布拉， 王毅， 馬龍，等. 降鈣素原清除率在呼吸機相關性肺炎療效評價及預后判斷中的應用價值[J]. 中華危重病急救醫(yī)學， 2014（11）：780-784.

[14] 李俊嶺， 鄧濤， 吳漢聰. 降鈣素原清除率對嚴重膿毒癥預后的預測價值[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2017， 33（2）：262-264.

[15] 王學新， 聶曉輝， 田亞蘭，等. 血清降鈣素原和C反應蛋白聯(lián)合檢測在急性胰腺炎危重度的早期評估及治療的價值[J]. 肝膽外科雜志， 2015， 23（6）：448-450.

[16] Huang HL， Nie X， Cai B， et al. Procalcitonin levels predict acute kidney injury and prognosis in acute pancreatitis： a prospective study.[J]. Plos One， 2013， 8（12）：e82250

[17] Dias BH， Rozario AP， Olakkengil SA， et al. Procalcitonin Strip Test as an Independent Predictor in Acute Pancreatitis[J]. Indian Journal of Surgery， 2015， 77（Suppl 3）：1-6.

（收稿日期：2018-06-18）