深度燒傷患者彈力繃帶壓力治療對增生性瘢痕恢復(fù)情況的影響

謝彬

[摘要]目的：觀察彈力繃帶壓力治療對深度燒傷患者增生性瘢痕恢復(fù)情況的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的86例深度燒傷后增生性瘢痕患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各43例。對照組使用硅酮凝膠噴霧劑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取彈力繃帶壓力治療，均連續(xù)治療12個月。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）評估兩組治療前、治療12個月后的瘢痕情況，采用超聲檢測治療前、治療3個月、治療6個月、治療12個月的增生性瘢痕厚度，比較兩組治療前、治療12個月后的血清組胺、羥脯氨酸、5-羥色胺水平。結(jié)果：治療后，兩組VSS各維度評分與總評分均較治療前顯著降低，觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個月，兩組增生性瘢痕厚度繼續(xù)增厚，至治療后6個月開始變薄。觀察組治療后3個月、6個月、12個月的增生性瘢痕厚度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的血清組胺、5-羥色胺水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組血清羥脯氨酸較治療前降低，觀察組血清羥脯氨酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：彈力繃帶壓力治療深度燒傷后增生性瘢痕可進一步抑制膠原纖維形成，改善增生性瘢痕的色澤、柔軟度及厚度，為瘢痕恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]深度燒傷；彈力繃帶；壓力治療；增生性瘢痕；厚度

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0062-04

Abstract： Objective To observe the effect of elastic bandage pressure treatment on the recovery of hypertrophic scars in deep burn patients. Methods A total of 86 patients with hypertrophic scar after deep burn admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were enrolled and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 43 cases in each group. The control group was treated with silicone gel spray， and the observation group was treated with elastic bandage pressure on the basis of the control group. Both groups were treated for 12 months. The scar condition in two groups before and 12 months after treatment were evaluated by the Vancouver scar scale（VSS）. The thickness of hypertrophic scar before treatment， 3 months， 6 months and 12 months were detected by ultrasonography. Serum histamine， hydroxyproline and 5-serotonin levels were compared between the two groups before treatment and 12 months after treatment. Results After treatment， VSS scores and total scores of the two groups were significantly lower than before treatment， the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The thickness of the two groups of hypertrophic scars continued to increase at 3 months after treatment， and became thinner at 6 months after treatment. The thickness of hypertrophic scar at 3 months， 6 months and 12 months after treatment in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in serum histamine and serotonin levels between the two groups before and after treatment， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The serum hydroxyproline level of the two groups was lower than that before treatment， and the serum hydroxyproline level of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The elastic bandage pressure treatment of hypertrophic scars after deep burn can further inhibit the formation of collagen fibers， improve the color， softness and thickness of hypertrophic scars， and create favorable conditions for the recovery of scars.

Key words： deep burns； elastic bandages； pressure therapy； hypertrophic scars； thickness

據(jù)統(tǒng)計[1]，我國燒傷發(fā)生率在0.7%～1.0%，其中以深度燒傷為主。瘢痕組織是燒傷后創(chuàng)面修復(fù)的必然產(chǎn)物，所有燒傷愈合后均會造成不同程度瘢痕。瘢痕繼續(xù)增殖，則會產(chǎn)生增生性瘢痕，其突出于皮膚表面，形狀多不規(guī)則，凹凸不平，質(zhì)地堅韌，患者往往有燒灼、疼痛及瘙癢感。研究指出[2]，深度燒傷患者創(chuàng)面自然愈合后，增生性瘢痕發(fā)生率高達75%，增生性瘢痕已成為燒傷患者康復(fù)的重要內(nèi)容。目前，增生性瘢痕的治療手段包括手術(shù)治療、壓力治療、外用硅酮、激光治療、瘢痕內(nèi)局部藥物注射等，其中以外用硅酮最為常見。證據(jù)顯示[3]，壓力治療對深度燒傷患者的增生性瘢痕的恢復(fù)有良好效果。本研究以86例深度燒傷患者作為研究對象，探討彈力繃帶壓力治療對深度燒傷患者增生性瘢痕恢復(fù)情況的影響，以期為臨床提供參考，使更多的深度燒傷患者受益，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 納入標準：①深度燒傷患者；②燒傷面積不超過總體表面積的30%；③患處為四肢；④患者均經(jīng)換藥和切削痂植皮術(shù)愈合，病情平穩(wěn)；⑤入組時已有增生性瘢痕：瘢痕高出周邊正常皮膚，呈鮮紅到暗紅色不等，表面可見增生的毛細血管，質(zhì)地硬、彈性差；⑥年齡18～65歲；⑦患者自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標準：①燒傷治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥者；②燒傷部位仍殘留未愈創(chuàng)面者；③燒傷前患其他基礎(chǔ)疾病者；④入組前已采取其他方法治療者；⑤出現(xiàn)瘢痕疙瘩者；⑥伴精神疾病者；⑦伴皮膚潰瘍及對橡膠過敏者。

1.3 一般資料：選取筆者醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的86例深度燒傷后增生性瘢痕患者進行前瞻性研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。入組患者按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組43例。觀察組：男29例，女14例；年齡32～63歲，平均（52.37±7.14）歲；燒傷分級：深Ⅱ度25例，Ⅲ度18例；燒傷面積12%～26% TBSA，平均（19.58±3.01）% TBSA；距手術(shù)治療時間3～8個月，平均（5.68±2.01）個月；瘢痕部位：上肢20例，下肢23例。對照組：男31例，女12例；年齡35～62歲，平均（51.85±8.36）歲；燒傷分級：深Ⅱ度22例，Ⅲ度21例；燒傷面積13%～28% TBSA，平均（19.07±4.68）% TBSA；距手術(shù)治療時間4～8個月，平均（5.91±1.89）個月；瘢痕部位：上肢17例，下肢26例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：使用硅酮凝膠噴霧劑[上海吉申科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，批準文號：滬食藥監(jiān)械（準）字2008第2640083號，規(guī)格：60ml]治療。清洗患處后距患處10cm左右均勻噴涂，以覆蓋創(chuàng)面為準，間隔3～4h或遵醫(yī)囑使用。連續(xù)12個月。

1.4.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合彈力繃帶治療。彈力繃帶作螺旋形或人字形包扎，須平整無皺褶，每圈間相互重疊1/2～2/3，包扎至超過創(chuàng)面5～10cm的高度。在肢端無血液循環(huán)障礙的前提下，持續(xù)施以與毛細血管壓力1.33～3.33kPa相當?shù)膲毫?。每天加壓治?0～24h，維持12個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 瘢痕情況評價：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]對兩組患者治療前、治療12個月后的瘢痕進行評估，共包括4個維度：①色澤：0分，接近膚色；1分，與膚色有一定區(qū)別，但色澤較淺；2分，混合色澤；3分，色澤較重；②血管分布：0分，接近膚色；1分，偏粉紅；2分，偏紅；3分，呈紫色；③柔軟度：0分，與正常皮膚接近；1分，最少阻力下皮膚可變形；2分，壓力下可變形；3分質(zhì)硬，對壓力有阻力，不變形；4分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時會退縮；5分，瘢痕處皮膚攣縮；④厚度：0分，正常；1分，增厚1mm以內(nèi)；2分，增厚1～2mm；3分，增厚2.1～4mm；4分，增厚4mm以上?？偡?5分，評分越高，瘢痕越嚴重。

1.5.2 增生性瘢痕的厚度：分別于治療前、治療3個月、6個月、12個月時采用超聲檢測增生性瘢痕的厚度，所用儀器為百勝魅力90高端彩超儀，探頭頻率18MHz，所有患者均由同一名B超醫(yī)師檢測。

1.5.3 實驗室檢測：分別于兩組患者治療前后檢測血清組胺、羥脯氨酸、5-羥色胺水平：空腹狀態(tài)下采集5ml外周靜脈血，3 000r/min速度下離心15min。其中組胺、5-羥色胺采用ELISA法測定，檢測試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司；羥脯氨酸采用氨基酸自動分析儀測定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x?±s）表示，組內(nèi)多時點比較采取重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較行t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VSS量表評分情況比較：兩組治療前VSS各維度評分與總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組VSS各維度評分與總評分均較治療前顯著降低，觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。典型病例見圖1。

2.2 兩組增生性瘢痕的厚度：兩組治療前增生性瘢痕厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月，兩組增生性瘢痕厚度繼續(xù)增厚，至治療后6個月開始變薄。觀察組治療后3個月、6個月、12個月的增生性瘢痕厚度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3 兩組實驗室檢測結(jié)果：兩組治療前的血清組胺、羥脯氨酸、5-羥色胺水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的血清組胺、5-羥色胺水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組血清羥脯氨酸較治療前降低，觀察組血清羥脯氨酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

3 討論

增生性瘢痕的形成目前尚缺乏明確機制，多認為是皮膚組織損傷后過度修復(fù)和異常增生導(dǎo)致的病理性瘢痕[5]。增生性瘢痕表面為數(shù)層上皮細胞，薄而滑，偶有角化或細胞增殖。真皮層被膠原纖維代替，呈結(jié)節(jié)狀或旋渦狀。瘢痕內(nèi)早期血管網(wǎng)豐富，一段時間后瘢痕內(nèi)毛細血管閉塞，膠原纖維減少，彈力纖維增加[6-7]。

本研究觀察組在外用硅酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合彈力繃帶壓力治療，結(jié)果顯示，該組患者的VSS各維度評分與總評分在對照組下降的基礎(chǔ)上獲得進一步降低，瘢痕恢復(fù)效果更佳。壓力作用可對局部毛細血管進行壓迫，減少局部血流供應(yīng)，抑制膠原形成，破壞膠原纖維，從而治療增生性瘢痕[8]。有專家認為[9]，持續(xù)的壓力可造成局部組織缺血，降低組織代謝率，同時使傷口內(nèi)膠原酶活性提高，擴大細胞間隙，有助于膠原束的分散與規(guī)則分布，為增生性瘢痕的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。有研究證實[10]，彈力繃帶用自然纖維編織而成，質(zhì)料柔軟，透氣性好，不易感染及過敏，且彈性高，不影響患者局部血液循環(huán)，關(guān)節(jié)活動不受限，操作方便，價格經(jīng)濟，且可明顯改善患者增生性瘢痕的顏色和厚度。

增生性瘢痕的治療周期較長，本研究在治療過程中對兩組患者設(shè)置了多個時點觀察瘢痕厚度的變化，結(jié)果顯示，兩組治療后3個月的瘢痕厚度仍在繼續(xù)增厚，至治療6個月開始變薄，這一現(xiàn)象的發(fā)生原因與增生性瘢痕的形成過程有關(guān)。增生性瘢痕的生長階段包括增生期與成熟期，增生期的持續(xù)時間往往較長，早期持續(xù)生長，但厚度相對較??；約4～6個月后生長至頂峰并保持穩(wěn)定速度增厚，并持續(xù)一段時間[11]；本研究患者入選時距手術(shù)治療的時間約為5個月，仍處于早期持續(xù)生長階段。治療3個月時穩(wěn)速增厚，此時彈力繃帶的使用時間仍尚短，壓力治療的效果尚未顯現(xiàn)，故瘢痕厚度仍在增厚。之后增生性瘢痕進入成熟期，開始變黑、變軟、變薄[12]。另外壓力治療使成纖維細胞變性、壞死，受壓部位血流變少，瘢痕組織缺氧而破壞膠原纖維，使瘢痕組織逐漸變薄，故觀察組治療后不同觀察時間點的瘢痕厚度均低于對照組。

動物實驗證實[13-14]，瘢痕形成與肥大細胞分泌的化學(xué)介質(zhì)及細胞因子有關(guān)，包括組胺、5-羥色胺、羥脯氨酸等，但詳細機制并不明確。本研究對兩組患者治療前后的血清組胺、5-羥色胺、羥脯氨酸水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)兩組治療前后血清組胺、5-羥色胺水平未見明顯變化，而兩組血清羥脯氨酸水平均明顯降低。羥脯氨酸為膠原組織主要成分之一，可反映體內(nèi)膠原蛋白分解代謝情況[15]。觀察組在壓力治療作用下，膠原形成受到抑制、膠原纖維破壞，瘢痕恢復(fù)更佳，故羥脯氨酸水平呈更低水平。本研究中，患者瘢痕形成時間在0.4～1.6個月，其中在1個月內(nèi)接受治療的患者，治療后的瘢痕厚度普遍低于瘢痕形成后1個月才進行治療的患者。提示增生性瘢痕形成后，越早進行壓力治療，效果越佳。值得注意的是，要想確保壓力治療的效果，壓力要適當。目前認為壓力值應(yīng)不低于毛細血管壓力，最好不低于3.33kPa，且需要持續(xù)加壓6～12個月。由于治療周期較長，部分患者可能會嫌彈力繃帶穿戴麻煩會有不適之處，影響患者的治療依從性。針對該問題，可于治療前對患者進行宣教并反復(fù)溝通，有助于督促患者較好執(zhí)行醫(yī)囑。治療期間可堅持隨訪，必要時可對患者進行心理干預(yù)，幫助患者堅持完成治療。

綜上所述，彈力繃帶壓力治療可進一步抑制膠原纖維形成，改善增生性瘢痕的色澤、柔軟度及厚度，為瘢痕恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，效果顯著。

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[收稿日期]2018-07-06 [修回日期]2018-08-10

編輯/朱婉蓉