Meek植皮術(shù)在嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果

鄧忠遠(yuǎn) 李孝建 侯海靜 張濤

[摘要]目的：觀察Meek植皮術(shù)在嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果，為臨床優(yōu)化治療提供參考。方法：收集筆者醫(yī)院2012年1月-2017年12月收治的70例大面積嚴(yán)重?zé)齻颊撸捎秒S機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。其中對照組采用自體微粒皮移植術(shù)治療，觀察組采用Meek植皮術(shù)治療。觀察兩組術(shù)后7d皮片存活率、皮片愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及創(chuàng)面一期愈合率情況，比較植皮1% 總體表面積（Total body surface area，TBSA）費(fèi)用、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。結(jié)果：觀察組術(shù)后7d存活率、創(chuàng)面一期存活率高于對照組，皮片愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組植皮1% TBSA費(fèi)用、住院總費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：大面積嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用Meek植皮術(shù)治療，可達(dá)到滿意的創(chuàng)面修復(fù)近期效果，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，臨床應(yīng)用價(jià)值較好。

[關(guān)鍵詞]燒傷；Meek植皮術(shù)；微粒皮移植術(shù)；大面積燒傷；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0049-03

Abstract： Objective To observe the effect of Meek skin grafting in wound repair of severe burn patients， and to provide reference for clinical optimal treatment. Methods Seventy patients with large area severe burns admitted to our hospital from January 2012 to December 2017 were divided into the control group and the observation group by random number table method， 35 cases in each group.The control group was treated with autologous microskin grafting， and the observation group was treated with Meek skin grafting. The survival rate， healing time， wound healing time and primary healing rate of skin graft were observed 7 days after operation. The 1% total body surface area （TBSA） cost， hospitalization time and total hospitalization expenses were compared between the two groups. Results The survival rate and the primary survival rate of the wound in the observation group were higher than those in the control group on the 7 day after operation， and the healing time of the skin graft and the wound healing time were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the hospitalization time between the two groups（P>0.05）， but the 1% TBSA cost and the total hospitalization cost in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Meek skin grafting for large area severe burn patients can achieve satisfactory short-term results of wound repair， save medical costs， and the clinical application value is better.

Key words： burns； Meek skin grafting； microskin grafting； extensive burn； application effect

臨床中大面積嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏閻毫樱舨患皶r(shí)覆蓋封閉燒傷創(chuàng)面，患者較易因體液能量丟失引起感染、水鹽代謝失衡、局部組織壞死甚至直接導(dǎo)致死亡。但此類患者TBSA占體表總面積較大（一般≥50%），實(shí)施切削痂手術(shù)后自體皮源較少，在自體皮源匱乏的條件下，如何利用較少的自體皮進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋治療，又能達(dá)到滿意的修復(fù)效果，成為人們研究的重要課題[1-2]。目前臨床治療大面積嚴(yán)重?zé)齻饕捎肕eek植皮、微粒皮移植術(shù)等，其中Meek植皮術(shù)近些年不斷改進(jìn)完善，逐漸受到臨床廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可[3]。但兩種植皮術(shù)各具特點(diǎn)和不足，孰優(yōu)孰劣尚無明確定論。據(jù)此本研究對70例大面積嚴(yán)重?zé)齻颊哌M(jìn)行分組對照研究，從創(chuàng)面修復(fù)詳細(xì)情況、醫(yī)療開支等方面，重點(diǎn)探討Meek植皮術(shù)在嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取筆者醫(yī)院2012年1月-2017年12月收治的70例大面積嚴(yán)重?zé)齻颊撸捎秒S機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。其中對照組：男21例，女14例；年齡15～62歲，平均（36.1±14.2）歲；燒傷總面積75%～92% TBSA，平均（83.5±5.4）% TBSA。觀察組：男19例，女16例；年齡13～64歲，平均（36.3±14.5）歲；燒傷總面積72%～90% TBSA，平均（82.3±5.3）% TBSA。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積≥70% TBSA，Ⅲ度燒傷≥50% TBSA者；②年齡≤65歲者；③以往無燒傷史者；④全身至少有2處正常皮膚者；⑤患者家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；②嚴(yán)重合并傷或并發(fā)癥、呼吸道損傷者；③存在其他可能影響病情的基礎(chǔ)疾病者。

2 方法

兩組患者術(shù)前均積極接受基礎(chǔ)治療，包括補(bǔ)液、抗休克、抗感染、保持呼吸道通暢、糾正水電解質(zhì)紊亂等，必要時(shí)給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助治療。待患者全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、病情允許情況下進(jìn)行植皮手術(shù)，一般在傷后3～10d。常規(guī)全身麻醉，植皮前進(jìn)行切痂、削痂手術(shù)，切痂面積控制在30%～40% TBSA，暴露深筋膜層或淺筋膜層，盡可能保留更多的皮下組織和皮下血管網(wǎng)，若有出血及時(shí)止血治療。

2.1 對照組：行自體微粒皮聯(lián)合異體大張皮移植術(shù)，采用滾軸取皮刀在患者皮膚完好部位取厚度為0.1～0.3mm的斷層皮片，將其剪成約0.1mm3的微粒皮，用漂浮法將其移植、黏附在異體真皮面上，然后將異體大張皮的真皮面黏附在創(chuàng)面上，固定植皮區(qū)后無菌敷料加壓包扎，見圖1～4。

2.2 觀察組：行Meek植皮術(shù)，用電動(dòng)取皮刀在皮膚完整部位切取厚度0.1～0.3mm的自體皮片，將其真皮面貼在Meek植皮機(jī)專用軟木盤上（4.2cm×4.2cm），經(jīng)Meek植皮機(jī)切割處理后，將專用醫(yī)用膠水噴涂在表皮面上，約10min后將其粘貼在雙皺薄紗上，擴(kuò)大后將皮片薄紗貼附在創(chuàng)面上。擴(kuò)展比例根據(jù)患者供皮區(qū)大小決定，擴(kuò)展比例為1：4或1：6。創(chuàng)面移植皮片完成后無菌敷料包扎處理。

2.3 術(shù)后處理：兩組術(shù)后積極抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，密切監(jiān)測生命體征，注意臟器功能的保護(hù)，根據(jù)創(chuàng)面情況換藥，及時(shí)處理感染等并發(fā)癥。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 創(chuàng)面修復(fù)效果：觀察兩組術(shù)后7d移植皮片存活率、皮片融合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面一期愈合率等情況。術(shù)后7d皮片存活判定標(biāo)準(zhǔn)：移植皮片處和創(chuàng)面基底血管相通，皮片色澤紅潤，皮片存活率=移植皮片愈合面積/植皮總面積×100%。微粒皮移植組術(shù)后第7天換藥時(shí)，以暴露或半暴露方式仔細(xì)觀察創(chuàng)面，若異體皮表皮出現(xiàn)散在黃色或黑色水皰，皰皮剝脫后露出白色或淡紅色的異體真皮，表示移植愈合存活滿意。

2.4.2 比較兩組植皮1% TBSA費(fèi)用、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（例，%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x?±s）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性后，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組創(chuàng)面修復(fù)效果比較：兩組患者全身狀況均穩(wěn)定，觀察組薄紗術(shù)后均自然脫落或容易揭除，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，皮片色澤逐漸趨于紅潤，瘢痕呈網(wǎng)格狀，增生程度較輕（見圖5）。由表1可知，觀察組術(shù)后7d植皮存活率、創(chuàng)面一期愈合率高于對照組，皮片愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 兩組植皮1% TBSA費(fèi)用、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用比較：兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組植皮1% TBSA費(fèi)用及住院總費(fèi)用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

4 討論

大面積嚴(yán)重?zé)齻鳛榕R床急救外科的危險(xiǎn)病型，此類患者創(chuàng)面存在大量壞死組織，是多種病原菌侵入繁殖的良好培養(yǎng)基，是引起全身性感染、休克和患者死亡的重要因素[4]。因此燒傷后應(yīng)及時(shí)去除創(chuàng)面壞死組織，并選擇理想的創(chuàng)面覆蓋物，幫助吸收創(chuàng)面滲液和抵擋外界細(xì)菌入侵，為創(chuàng)面愈合和改善預(yù)后提供有利條件[5]。自體皮膚是臨床公認(rèn)的最佳創(chuàng)面覆蓋材料，生物相容性較好且并發(fā)癥少[6]。但大面積嚴(yán)重?zé)齻颊吖┢^(qū)有限，尤其對燒傷面積≥60% TBSA患者而言，自體皮源相對緊張[7]。微粒體皮移植術(shù)和Meek植皮術(shù)是目前使用較為常見的2種早期修復(fù)手段，修復(fù)原理均是通過延長上皮化基線從而增加上皮化速度，但關(guān)于二者比較的臨床報(bào)道缺乏，本研究對筆者醫(yī)院近6年70例患者設(shè)置對照研究。

本研究待兩組患者全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后行植皮手術(shù)，前后間隔一般不超過1周。結(jié)果顯示觀察組Meek植皮術(shù)后7d植皮存活率（85.75±3.62）%、創(chuàng)面一期愈合率74.29%（26/35）高于對照組的（56.61±3.75）%、48.57%（17/35），皮片愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對照組，和文獻(xiàn)報(bào)道[8]相吻合，體現(xiàn)出Meek植皮術(shù)對創(chuàng)面修復(fù)的顯著優(yōu)勢。Meek植皮術(shù)中所用皮片為刃厚皮片，借助擴(kuò)展性較好的聚酰胺薄紗，能實(shí)現(xiàn)1：4～1：9的擴(kuò)展比例，有效解決此類患者皮源緊張的問題，而且聚酰胺薄紗具有保濕、透氣作用，有助于植皮后皮下引流和預(yù)防感染，對提高術(shù)后皮片存活率是有利的[9]。有研究報(bào)道[10-11]指出微粒皮植皮過程中約有15%的皮片微粒皮表面和50%皮片微粒側(cè)面朝向創(chuàng)面，導(dǎo)致移植存活率較低。而Meek植皮術(shù)通過機(jī)械化操作，不僅避免了上述弊端，而且能實(shí)現(xiàn)1：4～1：6的擴(kuò)大植皮，有助于提高自體皮膚移植速度，縮短手術(shù)時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。筆者還認(rèn)為微粒皮移植術(shù)易出現(xiàn)部分皮粒表皮面或側(cè)面向創(chuàng)面，且移植皮片較小，易被細(xì)菌穿透，從而增加感染幾率，在一定程度上影響術(shù)后皮片存活，而Meek植皮術(shù)通過機(jī)械化操作，能較好地規(guī)避上述問題。本研究顯示兩組住院時(shí)間無明顯差異，但觀察組植皮1% TBSA費(fèi)用（8538.26±392.57）元和住院總費(fèi)用（706284.34±3115.29）元分別低于對照組（10724.05±415.62）元、（852624.25±3247.12）元，和文獻(xiàn)[12]結(jié)論相一致，體現(xiàn)出Meek植皮術(shù)節(jié)約患者醫(yī)療開支的顯著經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，分析其原因可能主要和Meek植皮術(shù)節(jié)約手術(shù)移植時(shí)間、移植存活率高、減少感染發(fā)生等有關(guān)，尤其是Meek植皮術(shù)后愈合質(zhì)量較優(yōu)，創(chuàng)面和瘢痕處理相對容易，是節(jié)約康復(fù)費(fèi)用的重要因素[13-14]。但Meek植皮術(shù)也存在一定局限性，比如對于特大燒傷面積（≥90% TBSA或Ⅲ度面積≥70% TBSA）的取皮量多于微粒皮移植術(shù)，給后期修復(fù)治療帶來一定困難，對此類患者的植皮術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，此外Meek植皮術(shù)還存在機(jī)械設(shè)備耗材價(jià)格高昂、對操作人員經(jīng)驗(yàn)要求高等，在中基層醫(yī)院或落后地區(qū)推廣運(yùn)用尚存在一定難度[15]。

本研究也存在些許不足：一是筆者醫(yī)院此類患者收治例數(shù)并不多，導(dǎo)致研究樣本例數(shù)偏少；二是缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)支持，Meek植皮術(shù)后患者恢復(fù)效果及肢體功能是否具有優(yōu)勢尚需進(jìn)一步論證。但總體來說相較微粒皮移植術(shù)，大面積嚴(yán)重?zé)齻颊卟捎肕eek植皮術(shù)治療，可取得滿意的創(chuàng)面修復(fù)效果，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，其臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值值得肯定。

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[收稿日期]2018-06-26 [修回日期]2018-08-20

編輯/朱婉蓉