黃褐斑的整合治療

孫林潮 陶衛(wèi) 屈新華 鄭罡 楊鵬 麥躍

[摘要]黃褐斑易診難治，本文旨在探索黃褐斑的整合治療方法。黃褐斑的整合治療方向包括促進(jìn)黑素分解和代謝、減少黑素合成和傳輸、減輕炎癥和修復(fù)屏障、改善皮膚和全身狀態(tài)等，并應(yīng)嚴(yán)格防曬、加強(qiáng)皮膚護(hù)理、采用溫和洗臉?lè)?、調(diào)節(jié)好情緒及規(guī)律作息等。黃褐斑的整合治療可提高療效、并可降低副反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率、提高患者的體驗(yàn)度和滿意度，是一種較先進(jìn)的理念和方法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；整合治療；激光；中胚層療法；療效；副反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0005-04

Abstract： Melasma is easy to diagnose and difficult to treat. The aim of this study is to explore the integrated treatment of melasma. The integrated treatment of melasma， including promoting melanin decomposition and metabolism， reducing melanin synthesis and transmission， alleviating inflammation and repairing the skin barrier， improving the skin structure and body general condition， and should strictly sunscreen， strengthen skin care， adopt gentle facial washing， adjust mood and regular routine. The integrated treatment of melasma can improve the curative effect， reduce the incidence of side effects and recurrence rate， and improve the experience and satisfaction of patients， it is an advanced concept and method， worth promoting.

key words： melasma； integrated treatment； laser； mesotherapy； curative effect； side effect

黃褐斑是難治性色素性皮膚病之一，病因病機(jī)非常復(fù)雜，單一的治療方法療效欠佳，治療后易出現(xiàn)色素沉著、色素減退、皮膚敏感等副反應(yīng)，且非常容易復(fù)發(fā)。本文闡述旨在歸納整理黃褐斑的整合治療方法。

1 黃褐斑治療困難的原因

1.1 病因病機(jī)復(fù)雜，難以治本：黃褐斑的病因包括：①日光因素：是引起黃褐斑的主要原因，紫外線可使酪氨酸酶活性增加，致黑素合成增多。近來(lái)的研究表明，黃褐斑和光老化關(guān)系密切[1]，可見(jiàn)光和紅外光同樣可產(chǎn)生自由基使色素合成增多，光甚至比UVA1引起更明顯、更持久的色素沉著[2]。因此防曬不僅是防紫外線，也要防可見(jiàn)光和紅外光；②內(nèi)分泌因素：雌性激素等失調(diào)容易導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生，常見(jiàn)于未婚女性、孕婦和口服避孕藥者；③遺傳因素：黃褐斑患者具有相同家族史者占50%以上，男性患者尤為明顯；④皮膚炎癥反應(yīng)、血管增生擴(kuò)張、屏障功能破壞、基底膜帶損傷、真皮膠原老化等，這些因素均可導(dǎo)致酪氨酸酶的活性增加，在黃褐斑的病因?qū)W中已越來(lái)越受到重視。針對(duì)存在血管擴(kuò)張?jiān)錾摹把苄汀秉S褐斑采用封閉血管[3]、活血化瘀和消炎等治療效果較好，皮膚屏障功能破壞和炎癥反應(yīng)也是黃褐斑反復(fù)發(fā)作的原因之一，可作為治療的新靶點(diǎn)[4]；⑤化妝品應(yīng)用不當(dāng)：化妝品直接刺激皮膚或使皮膚產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)；⑥慢性疾?。焊闻K疾病、甲狀腺疾病、消耗性疾病、女性生殖器官疾病和月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮附件炎、不孕癥等；⑦藥物因素：避孕藥、冬眠靈、苯妥英鈉、安體舒通等；⑧精神因素：精神緊張、工作生活壓力過(guò)大、情緒波動(dòng)、熬夜、生活不規(guī)律者易產(chǎn)生黃褐斑；⑨其它：過(guò)度潔面、干性皮膚、外用糖皮質(zhì)激素、皮膚微生態(tài)失衡、微量元素及氨基酸缺乏等。黃褐斑的發(fā)生機(jī)制與黑素細(xì)胞活性增加、色素生成增多、血管擴(kuò)張、血液淤積、皮膚屏障功能受損等有關(guān)，且往往是多因素共同作用的結(jié)果，這就顯著增加了治療的難度。對(duì)于黃褐斑很大程度上只能進(jìn)行對(duì)癥治療，要徹底治愈非常困難，若達(dá)到色素斑盡可能地淡化改善且能長(zhǎng)期維持已是比較理想的效果。

1.2 治療心切過(guò)度，欲速不達(dá)：黃褐斑治療困難的另一個(gè)原因是在分解破壞色素進(jìn)行治療的同時(shí)，可能也會(huì)對(duì)皮膚造成一定程度的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷過(guò)大則可繼發(fā)皮膚的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致黑素細(xì)胞酪氨酸酶活性顯著增高，造成黃褐斑加重和炎癥后色素沉著，即會(huì)呈現(xiàn)“越祛越黑”的表現(xiàn)，結(jié)果可謂適得其反；另外，如果治斑心切，兩次強(qiáng)度較大的治療間隔過(guò)近，每次治療后皮膚沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)修復(fù)，則皮膚始終處于脆弱敏感和炎癥反應(yīng)狀態(tài)，會(huì)呈現(xiàn)“越祛越紅”的表現(xiàn)，后續(xù)也會(huì)出現(xiàn)色素沉著，結(jié)果是欲速則不達(dá)；還有人為追求“絕斑”效果，強(qiáng)度較大的治療次數(shù)過(guò)多、黑素細(xì)胞受損嚴(yán)重，造成色素減退或脫失而呈現(xiàn)黑白相間“越祛越花”的表現(xiàn)，結(jié)果得不償失。因此，黃褐斑的治療宜采用溫和的方法，一方面要較快速分解破壞色素顆粒，另一方面要注意治療強(qiáng)度的控制，須如“妙手神偷”般地偷走黑素顆粒，同時(shí)盡量不驚動(dòng)黑素細(xì)胞這個(gè)“主人”，從而避免色素沉著、色素減退、色素脫失等不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是后者，一旦出現(xiàn)極難恢復(fù)，應(yīng)重在預(yù)防。

1.3 防曬養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，反復(fù)加重：黃褐斑真可謂是“三分治療、七分養(yǎng)護(hù)”，防曬和護(hù)理保養(yǎng)不當(dāng)非常容易導(dǎo)致色斑加重或者使治療前功盡棄。嚴(yán)格防曬非常關(guān)鍵，除了正確使用防曬霜防止紫外線損傷外，還需外用抗氧化劑等以預(yù)防和減少可見(jiàn)光和近紅外照射產(chǎn)生的自由基以及修復(fù)曬傷的細(xì)胞。另外，補(bǔ)水保濕等日常皮膚養(yǎng)護(hù)工作也非常重要，且宜用溫和的潔面乳及溫水進(jìn)行潔面，尤其在顴部骨性高起部位一定要?jiǎng)幼鬏p柔，如果應(yīng)用洗滌用品及粗暴揉搓則可使屏障功能長(zhǎng)期處于破壞和皮膚炎癥狀態(tài)，潔面過(guò)度也是黃褐斑的病因及癥狀反復(fù)發(fā)生的原因之一。

2 黃褐斑的整合治療

2.1 橫向整合：即采取聯(lián)合治療的手段，包括以下四個(gè)方向。

2.1.1 促進(jìn)黑素分解和代謝：即采用激光、強(qiáng)脈沖光、中胚層療法、果酸或超分子水楊酸、維甲酸等手段較快速分解或者還原色素、促進(jìn)色素的代謝，此為黃褐斑治療的重要環(huán)節(jié)。祛黑不但要有療效，同時(shí)起效速度也要盡可能快，體現(xiàn)了“速度和激情”的關(guān)系，如果起效速度太慢則容易使患者失去對(duì)治療的激情，反之患者的依從性就很容易建立。當(dāng)然，如前所述治療時(shí)務(wù)必要控制好治療強(qiáng)度，條件允許下盡量使用分解色素效率高且刺激性小的“妙手神偷”的治療模式或進(jìn)行聯(lián)合治療。目前可高效和高安全性分解破壞色素方面的光療方法主要有：①皮秒激光[5-6]：脈寬短至數(shù)百皮秒（1ps=10-12s），峰值功率極高，可達(dá)到“光聲效應(yīng)”，高效機(jī)械爆破色素顆粒，而熱傳導(dǎo)作用微乎其微。皮秒激光是從激光作用時(shí)間的把控上降低對(duì)皮膚的刺激反應(yīng)。此外，皮秒激光點(diǎn)陣模式可通過(guò)光擊穿效應(yīng)LIOB（laser induced optical breakdown），在表皮或真皮層形成機(jī)械性空泡，從而破壞分解部分色素并加快其代謝，后續(xù)通過(guò)膚質(zhì)年輕化可促使皮膚細(xì)胞和色素正常代謝。皮秒激光的點(diǎn)陣模式對(duì)淡化色斑、改善膚色和膚質(zhì)有效且非常安全。在LIOB形成的同時(shí)角質(zhì)層和表皮淺層基本完整，其對(duì)皮膚屏障功能等的損傷非常輕微，筆者認(rèn)為可以將此類“隔山打牛式”的點(diǎn)陣作用模式命名為“皮內(nèi)點(diǎn)陣”。正因?yàn)槠つw表層完好所以術(shù)后副反應(yīng)比非剝脫性點(diǎn)陣激光更加輕微，術(shù)后紅腫反應(yīng)可控制在數(shù)小時(shí)之內(nèi)，因此色素沉著副反應(yīng)罕見(jiàn)；②點(diǎn)陣激光：包括調(diào)Q激光的點(diǎn)陣模式[7]、非剝脫性點(diǎn)陣激光[8-9]、1 927nm點(diǎn)陣銩激光等[10-12]。借助于“色素穿梭”將色素顆粒從點(diǎn)陣的顯微熱損傷灶排出，對(duì)色斑的治療起效較快且有效。點(diǎn)陣模式是從激光作用的空間把控上降低了對(duì)皮膚的刺激反應(yīng)。新型1 927nm點(diǎn)陣銩激光通過(guò)參數(shù)調(diào)整可以實(shí)現(xiàn)非剝脫或微剝脫點(diǎn)陣模式的切換，另外其穿透深度較表淺，在200～300?m，因此其在安全治療黃褐斑及微創(chuàng)改善膚質(zhì)膚色方面也有一定的優(yōu)勢(shì)；③準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖或長(zhǎng)脈沖激光：如脈寬在毫秒級(jí)別以上的波長(zhǎng)，如595nmm、755nm、800nm、808nm、810nm、1 064nm、2 940nm等激光，這類準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖或長(zhǎng)脈沖激光的作用是采取“溫水煮青蛙”的溫和模式分解色素或促進(jìn)黑素代謝[13-14]，以降低激光強(qiáng)度并拉長(zhǎng)作用時(shí)間，從而降低對(duì)皮膚的刺激反應(yīng)；④調(diào)Q激光PTP模式[15]：調(diào)Q激光以間隔100?s左右的雙脈沖進(jìn)行輸出，同時(shí)適當(dāng)降低雙脈沖中每個(gè)脈沖的峰值能量，雙脈沖輸出在總體上增強(qiáng)激光作用強(qiáng)度的同時(shí)去除了高峰值單脈沖對(duì)皮膚的刺激作用，因此也是一種溫和的作用方式。

2.1.2 減少黑素的合成和傳輸：即減少色素的合成和傳輸，從源頭上控制色素的產(chǎn)生。黃褐斑治療分解破壞色素的環(huán)節(jié)固然重要，但如何防止新生色素產(chǎn)生即減少色素合成的環(huán)節(jié)可以說(shuō)更為重要，如果不能有效抑制色素的合成代謝，那么色素就會(huì)源源不斷產(chǎn)生從而“取之不絕”，這一環(huán)節(jié)控制不好，任何分解色素的治療都可能只是暫時(shí)效果，因此實(shí)際上包括皮秒激光在內(nèi)所有爆破分解色素的單一設(shè)備和手段均非黃褐斑的“終結(jié)者”。減少色素的合成和傳輸?shù)姆椒òǎ孩偃懑煼ǎ喝缈诜兴?、氨甲環(huán)酸片，靜脈滴注氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽、VitC等可以降低黑素細(xì)胞酪氨酸酶活性；②中胚層療法：包括微針、水光、手工注射、納米微晶等，也包括中藥皮損區(qū)注射或穴位注射、穴位埋線等。這些方法可將抗氧化劑、自由基清除劑、營(yíng)養(yǎng)成分、透明質(zhì)酸、中藥等成分直接導(dǎo)入皮膚內(nèi)，能夠快速還原色素、降低酪氨酸酶活性，還可修復(fù)皮膚屏障功能、強(qiáng)化皮膚結(jié)構(gòu)、活化真皮膠原、促進(jìn)新陳代謝等。目前中胚層療法也已經(jīng)成為治療黃褐斑的一大“利器”；③外用療法：如外用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品和中藥倒模面膜、耳穴治療等。局部外用左旋維生素C和E、氨甲環(huán)酸、氫醌、谷胱甘肽、熊果苷、壬二酸、曲酸、積雪苷、小干擾核酸、中藥等制劑可降低酪氨酸酶的活性；亞油酸制劑可促進(jìn)酪氨酸酶的分解；煙酰胺制劑可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞膜上的PAR-2（protease activated receptor-2）活化，阻止黑素顆粒向角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)傳輸，還有修復(fù)屏障和抗糖化等作用；維甲酸制劑不僅可抑制酪氨酸酶活性，而且可阻止黑素顆粒向角質(zhì)形成細(xì)胞傳輸，還有促進(jìn)細(xì)胞和色素代謝的作用等。

2.1.3 減輕炎癥和修復(fù)屏障：強(qiáng)度較大的治療術(shù)后須馬上啟動(dòng)皮膚創(chuàng)面的鎮(zhèn)靜、舒緩、消炎、保濕等措施，以盡快減輕和消除皮膚炎癥、促使創(chuàng)面和皮膚屏障功能修復(fù)。術(shù)后皮膚炎癥反應(yīng)的程度越重、屏障功能破壞越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)則色素沉著副反應(yīng)的發(fā)生率越高。減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和修復(fù)屏障的措施包括紅光或者黃光照射、強(qiáng)脈沖光照射、舒敏治療、中胚層療法、中醫(yī)藥治療和外用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品等。

2.1.4 改善皮膚和全身狀態(tài)：皮膚結(jié)構(gòu)和功能是否健全、有無(wú)全身相關(guān)疾病與黃褐斑的療效和復(fù)發(fā)有關(guān)。如果皮膚的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞功能不正常，如屏障功能破壞、皮膚敏感、基底膜帶損傷、皮膚炎癥、真皮膠原老化變性等均可使黑素細(xì)胞酪氨酸酶的活性增高。中胚層療法（微針、水光、手工注射）、點(diǎn)陣激光、微針射頻、單極或者雙極射頻、強(qiáng)脈沖光等可促使皮膚結(jié)構(gòu)功能和代謝正?；?，因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮要多結(jié)合此類治療改善皮膚狀態(tài)。此外，在進(jìn)行黃褐斑治療前應(yīng)了解患者的全身狀況，如有無(wú)內(nèi)分泌失調(diào)、婦科和消化系統(tǒng)等慢性疾病、有無(wú)口服避孕藥等，如有這些問(wèn)題應(yīng)在黃褐斑治療前或治療時(shí)進(jìn)行相關(guān)疾病的治療，口服中藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、注射藥物調(diào)整性激素水平等，盡可能去除全身相關(guān)致病因素。

綜上所述，黃褐斑治療需要采取多種方法進(jìn)行整合治療，筆者認(rèn)為理想的整合治療模式可形象比喻為圍繞“妙手神偷”的“團(tuán)伙作案”模式。團(tuán)伙分工明確，既有能借助于先進(jìn)工具手腳輕巧麻利的“妙手神偷”（相當(dāng)于促進(jìn)黑素分解和代謝的環(huán)節(jié)），也有專門負(fù)責(zé)將主人進(jìn)行催眠、降低其警覺(jué)性、阻止其搬救兵的幫手（相當(dāng)于降低酪氨酸酶活性、減少黑素合成和傳輸?shù)沫h(huán)節(jié)），還有專門負(fù)責(zé)清除偷竊痕跡、修復(fù)破損門窗、讓主人不易察覺(jué)遭受偷竊的幫手（相當(dāng)于減輕炎癥和修復(fù)屏障的環(huán)節(jié)），甚至還有專門破壞房間和小區(qū)各種防盜設(shè)施和報(bào)警裝置的幫手（相當(dāng)于改善皮膚和全身狀態(tài)的環(huán)節(jié)）。只有這樣黃褐斑的治療才能做到高效而安全！

2.2 縱向整合：即將治療和護(hù)理等措施進(jìn)行無(wú)縫鏈接，對(duì)患者全程關(guān)愛(ài)。

2.2.1 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備：除了檢查全身情況和進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)治外，黃褐斑患者治療前須詳細(xì)檢查和評(píng)估皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)皮膚有屏障受損、皮膚敏感、皮膚炎癥、血管增生擴(kuò)張等現(xiàn)象，則在分解破壞色素治療前需先進(jìn)行修復(fù)屏障、消除炎癥、封閉血管、活血化瘀等治療，即需將修復(fù)措施前置，遵循先修復(fù)，后治療，然后邊治療邊修復(fù)，再養(yǎng)護(hù)的原則。另外，在治療前要注意患者近期有無(wú)日光暴曬史，如有應(yīng)暫緩治療，先進(jìn)行補(bǔ)水保濕防曬等處理一段時(shí)間。為穩(wěn)妥起見(jiàn)，實(shí)際上在實(shí)施激光光子等治療前，最好先行抗酪氨酸酶治療，如前置進(jìn)行中胚層療法、口服中藥或者氨甲環(huán)酸片、外用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品等。有了良好的皮膚準(zhǔn)備再做激光光子等治療時(shí)皮膚就能較好耐受治療強(qiáng)度，這樣不僅可以提高療效而且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。相當(dāng)于神偷下手前先將主人催眠，當(dāng)然更加“偷得容易”。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理和遮瑕：術(shù)后除創(chuàng)面的修復(fù)護(hù)理外（見(jiàn)2.1.3），還可以采取醫(yī)學(xué)遮瑕和化妝手段以掩蓋皮膚紅腫和色斑。

2.2.3 日常防曬和養(yǎng)護(hù)：需非常注重防曬和日常養(yǎng)護(hù)（見(jiàn)1.3）。

2.2.4 心理疏導(dǎo)和溝通：許多患者往往對(duì)長(zhǎng)療程治療不能理解和接受，治療者需向患者耐心解釋并做好心理疏導(dǎo)和溝通。黃褐斑治療需要“治療+修復(fù)+保養(yǎng)”三位一體，做好打持久戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備，為增強(qiáng)說(shuō)服力，可以給患者展示那些急切想淡斑、絕斑造成的越祛越黑、越祛越紅、越祛越花等各種不良反應(yīng)的患者照片。部份黃褐斑患者有一定的心理障礙，程度嚴(yán)重時(shí)需請(qǐng)心理專家協(xié)助治療。

3 黃褐斑的治療要點(diǎn)

筆者借用金庸先生武俠小說(shuō)中的“武功絕招”名稱進(jìn)行闡述（招數(shù)名稱的含義已有所轉(zhuǎn)化）：

3.1 “潛龍勿用”：強(qiáng)調(diào)治療前先查清患者的皮膚和全身狀況，“過(guò)招”前務(wù)必先看清“來(lái)者何人”，切忌盲目出招，即不顧患者的具體狀況就貿(mào)然進(jìn)行高強(qiáng)度的祛黑治療，當(dāng)患者有皮膚炎癥和屏障結(jié)構(gòu)受損等時(shí)需先積極采取修復(fù)措施（此時(shí)宜“積極的不祛黑治療”，因?yàn)槔野彼崦柑幱诟呋钚誀顟B(tài)時(shí)高強(qiáng)度的祛黑治療對(duì)于色素合成代謝而言有可能是“火上澆油”），有相關(guān)全身疾病需同時(shí)或提前調(diào)治。治療前還須要和其它皮膚病鑒別清楚，如炎癥后色素沉著、黑變病、Civatte皮膚異色病、顴部褐青色痣/獲得性真皮黑素細(xì)胞增多癥（ADM）、雙側(cè)型太田痣、色素性扁平苔癬、色素性紅斑狼瘡、色素性蕁麻疹等，若診斷不明確就治療則會(huì)變成 “無(wú)的放矢”。當(dāng)然有時(shí)黃褐斑可和其它皮膚病并存，常見(jiàn)的是合并顴部褐青色痣/ADM、雀斑、脂溢性角化病、日光性黑子等，此時(shí)治療的原則是大面積的黃褐斑部位仍須較低強(qiáng)度治療，局部合并其它皮膚病的皮損宜采用稍低于該皮膚病的常規(guī)強(qiáng)度參數(shù)進(jìn)行治療，合并的皮膚病宜采用調(diào)Q激光或者皮秒激光等進(jìn)行點(diǎn)狀治療，如采用強(qiáng)脈沖光治療也需盡量采取點(diǎn)狀治療的方式（即把周圍皮膚進(jìn)行遮擋、只在露出的局部點(diǎn)狀皮損上進(jìn)行較高強(qiáng)度的照射）。在黃褐斑的大片皮損上不可全部采用針對(duì)合并皮膚病的高強(qiáng)度參數(shù)進(jìn)行治療，否則極易造成黃褐斑區(qū)域的色素沉著等副反應(yīng)。因此患者的術(shù)前診斷和鑒別診斷不可忽視，須跟患者及家屬解釋清楚不同性質(zhì)的皮損在治療方法、預(yù)后和療程也會(huì)不同，黃褐斑患者在合并其他皮膚病時(shí)其色沉率往往會(huì)偏高，因此同時(shí)或者先行抗酪氨酸酶治療尤為必要。

3.2 “亢龍有悔”：強(qiáng)調(diào)控制治療強(qiáng)度，即“火候”一定要掌握適當(dāng)，要有放有收，忌用蠻力。光療治療終點(diǎn)以皮膚紅腫反應(yīng)能控制在數(shù)小時(shí)至24h內(nèi)為宜，如明顯的紅腫反應(yīng)持續(xù)超過(guò)48h以上則引起色素沉著等副反應(yīng)的可能性加大。條件允許的情況下盡量借助既高效又對(duì)皮膚刺激性較小的“妙手神偷”方式進(jìn)行溫和的治療（見(jiàn)2.1.1），條件不具備只能使用陳舊設(shè)備治療黃褐斑時(shí)，需更加重視聯(lián)合抗酪氨酸酶的治療（見(jiàn)2.1.2，猶如在主人已被催眠的情況下，即使是笨拙的偷手也比較容易得手）。

3.3 “百花錯(cuò)拳”：強(qiáng)調(diào)整合治療和個(gè)性化治療，針對(duì)不同患者采用最合理的“組合拳”進(jìn)行套餐式治療，組合拳設(shè)計(jì)宜“攻守兼?zhèn)洹?。比如激光和中胚層療法的整合，激光主要是快速爆破分解現(xiàn)有的色素，而中胚層療法主要是抑制新生色素和還原色素等。激光和中胚層療法雙管齊下不僅可增強(qiáng)療效、加快起效，而且可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率、降低復(fù)發(fā)率，從而達(dá)到“1+1>2”相得益彰的效果。

3.4 “斗轉(zhuǎn)星移”：強(qiáng)調(diào)將患者的注意力從祛斑轉(zhuǎn)移到整合年輕化上，盡量說(shuō)服患者不但做改善膚色的治療，還要進(jìn)行改善膚質(zhì)、彈性甚至輪廓方面的整合治療。一方面，如要達(dá)到最大化的年輕美麗效果絕不僅僅是祛除色斑就“萬(wàn)事大吉”，猶如房子裝修不光是把墻刷白（好比膚色要變白）就完美了，墻面凹凸不平還需要修得平整光滑（好比膚質(zhì)要變光），墻紙和地板紙還要展平無(wú)皺褶（好比彈性要變緊），立柱、門窗、天花板等的形狀還需要加以修飾（好比輪廓要變美）?；颊呷缒茉谀贻p化層面得到全方位的提升，其本人及親朋好友看到其可喜的年輕化效果，也能使患者心情愉快地接受進(jìn)一步的治療和養(yǎng)護(hù)（盡管治療后色斑沒(méi)有完全祛除），從而步入良性循環(huán)。因此，從整合年輕化而言黃褐斑需要進(jìn)行整合治療，最好在治療前先進(jìn)行整合設(shè)計(jì)（猶如房子裝修前先要進(jìn)行設(shè)計(jì)，是否進(jìn)行過(guò)專業(yè)設(shè)計(jì)對(duì)裝修效果的影響是不言而喻的）。另一方面，黃褐斑本來(lái)就和光老化關(guān)系密切[1]，真皮膠原老化變性、基底膜帶和表皮角質(zhì)形成細(xì)胞等受損也是黃褐斑的成因，因此膚質(zhì)年輕化的治療有助于改善光老化、改善皮膚結(jié)構(gòu)，繼而促使細(xì)胞功能和色素代謝的正?；?。臨床上也見(jiàn)到了光、電、聲類治療和注射、埋線類等年輕化治療后黃褐斑改善的大量案例，因此從色斑治療本身而言也有必要進(jìn)行整合年輕化的治療。

3.5 “天下無(wú)狗”：強(qiáng)調(diào)祛除一切可能導(dǎo)致酪氨酸酶活性增高和色素合成增多的因素，即修復(fù)屏障功能、強(qiáng)化皮膚結(jié)構(gòu)、活化真皮膠原、促進(jìn)皮膚代謝、調(diào)理內(nèi)分泌狀況、治療相關(guān)疾病、避免誘發(fā)藥物、避免日曬、避免應(yīng)用劣質(zhì)化妝品、避免粗暴洗臉和反復(fù)去角質(zhì)……，這些措施才堪稱黃褐斑的“上游療法”，也只有通過(guò)上游（去除產(chǎn)生色斑的各種因素）和下游療法（去除色斑的各種治療）的整合，黃褐斑的祛黑治療才能談得上“長(zhǎng)治久安”，才能向黃褐斑“治本去根”的道路上堅(jiān)實(shí)邁進(jìn)！

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-26

編輯/賈敏