癢覺刺激對腦卒中后抑郁的臨床療效觀察

付長永++++++蔣慧++++++王浩++++++張震中

[摘要] 目的 觀察癢覺刺激對卒中后抑郁的臨床干預效果。 方法 將2015年10月～2017年4月新發(fā)腦梗死經評估確診為卒中后抑郁的患者隨機分為試驗組和對照組，各30例，兩組均采用內科基礎治療，試驗組在康復訓練的基礎上進行癢覺刺激治療，對照組進行單純的康復訓練。兩組在入院24 h內、住院7 d、發(fā)病14 d、發(fā)病1個月和3個月時分別進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及入院24 h內、住院7 d、發(fā)病14 d NIHSS測評。結果 試驗組治療14 d和1個月、3個月時HAMD評分分別為（12.93±3.63）分、（9.70±3.50）分、（5.93±4.88）分與對照組分別為（16.90±3.35）分、（11.67±3.47）分、（9.30±3.57）分進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01、P<0.05、P<0.01），而兩組間住院7 d、發(fā)病14 d NIHSS測評對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 癢覺刺激早期實施可有效干預卒中后抑郁，降低抑郁程度。

[關鍵詞] 癢覺；卒中后抑郁；康復訓練；神經遞質

[中圖分類號] R749.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0093-04

[Abstract] Objective To observe the clinical intervention effect of itching stimulation on post-stroke depression. Methods The patients with new cerebral infarction who were diagnosed with post-stroke depression after assessment from October 2015 to April 2017 were randomly divided into experimental group （n=30） and control group （n=30）. The two groups were treated with basic medical treatment. The experimental group was treated with itching stimulation based on the rehabilitation training. The control group was underwent simple rehabilitation training. Hamilton Depression Scale（HAMD） within 24 hours of admission， on the 7th day of hospitalization， on the 14th day of onset， at 1 month and 3 months of onset and NIHSS evaluation within 24 hours of admission， on the 7th day of hospitalization， on the 14th day of onset were evaluated. Results There were significant differences in the HAMD scores between the experimental group（12.93±3.63），（9.70±3.50），（5.93±4.88）， respectively and the control group（16.90±3.35），（11.67±3.47），（9.30±3.57）， respectively on the 14th day， at 1 month and 3 months of treatment（P<0.01， P<0.05， P<0.01）. There was no significant difference in NIHSS between the two groups on the 7th day of the hospitalization and the 14th day of onset. Conclusion Early implementation of itching stimulation can effectively intervene in post-stroke depression and reduce the degree of depression.

[Key words] Itching； Post-stroke depression； Rehabilitation training； Neurotransmitters

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一[1]。相關流行病學研究提示，PSD可以發(fā)生在卒中后急性期（<1個月）， 中期（1～6個月）和恢復期（>6個月），發(fā)生率均為33%左右[2]。PSD 與卒中的不良預后密切相關，嚴重影響患者的臨床預后及康復進程，甚至可以導致死亡率升高。因此早期診斷和及時干預具有十分重要的臨床意義[3]。卒中后的康復治療至關重要，其中Rood技術是其中重要的一種方法，又稱為多種感覺刺激治療法或皮膚感覺輸入促通技術。其主要特點是在特定皮膚區(qū)域內利用輕微的機械刺激或表皮溫度刺激，可影響運動功能促通作用[4]。但尚未有癢覺刺激對腦卒中患者的相關并發(fā)癥如抑郁、肢體癱瘓等研究。筆者曾從事神經康復工作數(shù)年，發(fā)現(xiàn)對偏癱患者腋窩、手心、足底等癢覺敏感進行適當刺激會使患者神經興奮性增高、情緒改善，且提高了對康復治療的積極性。但當時未能系統(tǒng)深入思考和觀察。近年來，對我科收住的初發(fā)腦梗死患者采用癢覺刺激配合康復訓練治療PSD患者30例，并與單純康復訓練治療30例比較，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇 2015年10月～2017年4月在我院神經內科門診或急診收治的新發(fā)腦梗死患者60例。入組標準：所有者均符合中華神經科學會《各類腦血管疾病診要點》標準[5]經頭顱CT或磁共振成像（MRI）查證實為初次腦梗死 （包括腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性腦梗死） ； 抑郁癥的診斷標準符合《國疾病分類》 第 10版（ICD-10）[6]，漢密爾頓抑郁量表 （HAMD，17項）評分為中度抑郁患者[7]（>17分但≤24分）；既往無抑郁病史或其他精神病史、未服用過任何抗抑郁藥物；無其他長期用藥史。排除標準：無癥狀性腦梗死；急性腦卒中2周以內病情不穩(wěn)定者；入院篩查為重度抑郁需藥物干預的患者；腦梗死時間窗內行血管內介入治療的患者；有意識障礙、嚴重的理解表達障礙以及智能障礙不能配合量表測評者；家屬不配合癢覺刺激和（或）康復治療的患者。將符合入組條件的患者按照尾數(shù)不同分為奇數(shù)的試驗組和偶數(shù)的對照組，每組30例。兩組患者在性別、年齡、神經功能缺損程度（NIHSS）、病灶側別進行比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

兩組患者均在入院后給予腦梗死二級預防治療[8]，如抗血小板聚集、降脂治療，并針對高血壓病、糖尿病、心臟疾病等進行相應治療，以及早期的康復醫(yī)學科會診、評估、床邊功能訓練。試驗組在此基礎上進行癢覺刺激治療，對患者健側和患側肢體的腋窩、肋部、足底等進行輕微搔抓，引起患者癢感并愉悅為目的。每日兩次，每次約10 min。告知患者家屬癢覺刺激的方法及注意事項，主要完成人為家屬。出院后均轉入康復科或康復機構繼續(xù)癢覺刺激并進行康復治療。

1.3評價標準

針對兩組患者分別進行入院24 h、住院7 d、發(fā)病14 d、發(fā)病1個月和3個月時分別進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）測評。HAMD由漢密爾頓（Hamilton）于1960年編制，是臨床上“他評”評定抑郁狀態(tài)時應用最為普遍的量表，包含了抑郁所涉及的各種癥狀，具有較高的可靠性[9]。本量表有17項、21項和24項等3種版本，本次選用的是17項版本。該表適用于有抑郁癥狀的成年患者，亦可用于抑郁癥、躁郁癥等多種疾病的評定，尤其適用于抑郁癥。17項版本的評分標準為重度>24分、中度>17分、輕度>7分。該試驗對象選擇的中度抑郁評分患者，目的是為了更好的樣本一致性。NIHSS是目前被臨床廣泛用于評價急性卒中患者神經功能缺損的量表，包括意識、運動、感覺、視野、共濟運動、語言、認知和注意力等12項神經功能評價[10]。Brott 等[11]在對腦卒中患者進行NIHSS評價研究中證明NIHSS有良好的信度和效度，而且該評價指標操作簡單、省時， 不同專業(yè)的醫(yī)務人員經過短時間培訓后，即可達到較高的一致性和準確性[12]。

HAMD由本人對入院24 h、住院7 d、發(fā)病14 d進行面對面測評，發(fā)病1個月和3個月時通過電話隨訪完成。NIHSS測評由本人入院24 h、住院7 d、發(fā)病14 d進行，由于發(fā)病1個月和3個月時部分患者未能評估故部分數(shù)據缺失，故不進行此時間段評分對比。

1.4統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包完成，計量資料進行t檢驗及方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。所有檢驗取水準取α =0.05所有P值均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者HAMD評分比較

兩組患者在入院24 h、住院7 d時HAMD，提示兩組患者入院時及住院治療7 d評分無顯著差異（P>0.05）。隨著治療的繼續(xù)進行，發(fā)病14 d、1個月和3個月時的評分對比（P<0.01、P<0.05、P<0.01），提示在康復基礎上進行癢覺刺激較單純康復能更好地干預和減輕卒中后抑郁程度。見表2。

2.2兩組患者NIHSS評分比較

兩組患者治療前NIHSS評分比較（P>0.05）。經住院治療7 d、14 d NIHSS評分比較（P>0.05），提示短時間癢覺刺激聯(lián)合康復訓練較單純康復訓練對神經功能缺損康復無明顯差異。見表3。

3 討論

腦卒中后抑郁是卒中恢復過程中的常見心理障礙。然而，PSD的發(fā)病機制尚未完全闡明，有遺傳、生物學等因素影響，但目前生物-心理-社會模式獲得普遍認可[13]。卒中破壞性病灶造成了NE和5-HT能神經元及其通路大量釋放NE和5-HT，以及再攝取、合成該兩種遞質障礙導致NE和5-HT耗竭從而引發(fā)PSD[14]。以5-HT再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類為代表的新型抗抑郁藥能選擇性抑制突觸前5-HT能神經末梢，對5-HT的再攝取產生較好的臨床療效，也驗證了神經遞質在發(fā)病機制中的作用[15]。

目前對癢覺的產生、神經傳導通路及中樞位置均不甚清楚，通常認為，機械性癢和化學性癢刺激誘發(fā)的癢覺通路不同[16]。 二者的產生機制和使用的通路存在很多不同之處， 最初通過不同的感受性神經元產生相應信號，之后經脊髓丘腦束上行傳導至相應大腦皮層進行加工處理。與疾病致瘙癢所引發(fā)痛苦、煩躁情緒相反，通過敏感部位進行適當?shù)陌W覺刺激使大部分人產生愉悅的感受。腦影像學研究已確定了部分能夠被癢刺激（組胺或刺毛黧豆）激活的腦區(qū)[17]，如前額葉皮質、輔助運動區(qū)、前運動皮質、初級運動皮質、楔前葉、扣帶回、 島葉等。此外，前島葉皮質 （anterior insular cortex，AIC ） 也是脊髓丘腦束的主要到達皮層，部分研究表明 AIC 的激活同主觀癢感和不愉悅癢覺的產生明顯相關，暗示可能存在相關的癢覺認知或者是癢覺情緒反應區(qū)[18]。目前已知，中樞神經系統(tǒng)氧覺相關的神經遞質有多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素、5-羥色胺等[19]。但對于癢覺引起的愉悅感是由何種神經遞質介導，仍不得而知。endprint

本次臨床試驗，將這種手段用于治療腦卒中的并發(fā)癥，從臨床結果來看是值得鼓勵的。隨著治療進展，試驗組的評分在14 d時較對照組有顯著差異，而且該差異持續(xù)至卒中后3個月隨訪。其作用機制我們認為是多方面的。其一，生物學方面，腦卒中后抑郁患者中樞神經系統(tǒng)內相關遞質的改變，對癢敏感部位應用機械性癢覺刺激很可能是通過提高了相關神經遞質的濃度而降低抑郁水平。其二，社會心理學方面，對于卒中患者不得不考慮其家庭關系、經濟條件等對其造成的壓力，心理干預在減少卒中后抑郁的發(fā)生及程度上起著重要作用[20]。癢覺刺激治療，需要家屬的積極配合參與，通過家屬每天的肢體接觸進行癢覺刺激，增加了家屬與患者的溝通時間，解除患者緊張心理。其三，感覺刺激可改善缺血區(qū)供血，增加缺血區(qū)的血流量，減輕腦缺血引起的功能障礙，促進損傷的神經功能恢復[21]。由此可見，該方法也可能是改善了腦組織灌注，從而提高了神經元間的遞質分泌與傳遞效率。

從癢覺刺激治療對NIHSS評分的14 d對比結果來看，兩組沒有顯著差異。從而支持了兩組間HAMD的差異并不是由于神經功能缺損的改善而來。但試驗組14 d評分較7 d評分還是有比較明顯的降低，而且進行癢覺刺激的部分患者的Brunnstrom分期較單純康復組患者提前。由于本次數(shù)據僅進行了14 d的NIHSS評分，故不排除后期的比較會有顯著差異。

臨床工作中，需重視卒中后抑郁的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和有效干預，以改善患者的預后。癢覺刺激方法非常的簡單易學、可操作性強，可明顯減輕卒中后抑郁的程度，值得臨床廣泛應用。我們將進一步在動物試驗中驗證癢覺刺激對卒中后抑郁的作用機制，以及該方法對卒中運動功能康復的影響。

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（收稿日期：2017-07-30）endprint