遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)對急性心肌梗死再灌注治療患者血小板功能的影響*

錢云霞，何志松，楊向軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇蘇州 215006)

論著·臨床研究

遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)對急性心肌梗死再灌注治療患者血小板功能的影響*

錢云霞，何志松，楊向軍△

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇蘇州 215006)

目的探討遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)(RIPostC)對急性心肌梗死再灌注治療患者血小板功能的影響。方法入組2015年6月至2016年7月該院71名急性心肌梗死患者，均接受再灌注治療。患者分為兩組：處理組，接受RIPostC；對照組，接受假RIPostC。在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)之前、RIPostC后即刻、PCI術(shù)后24 h、PCI后48 h采集患者的靜脈血樣，用流式細(xì)胞儀檢測血小板活化指標(biāo)CD62P 和PAC-1，和血小板凋亡指標(biāo)線粒體跨膜電位(ΔΨm)。結(jié)果處理組PCI術(shù)后24 h血小板表面CD62P的表達(dá)明顯低于對照組(P<0.05)，而在其他時間點兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組血小板PAC-1表達(dá)在各個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者血小板ΔΨm在各時間點差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論RIPostC能一定程度降低急性心肌梗死患者血小板的活化，不引起血小板早期凋亡。

心肌梗死；血小板活化；缺血后適應(yīng)

急性心肌梗死最重要的治療方法是盡快恢復(fù)心肌的血液再灌注，但是再灌注治療有時候會引起組織細(xì)胞更大的損傷，這種現(xiàn)象稱之為缺血再灌注損傷[1]。既往研究表明，遠(yuǎn)隔器官或組織的短暫性缺血能夠減少急性心肌梗死患者的心肌損傷，這種現(xiàn)象稱遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)。

遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)包括：遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)(remote ischemic preconditioning，RIPreC)和遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)(remote ischemic postconditioning，RIPostC)。兩者都能減少心肌細(xì)胞的再灌注損傷[2-5]。RIPreC需要在事件發(fā)生之前運用，因為難以預(yù)測事件何時發(fā)生，所以這在實踐中難以做到；而RIPostC在事件發(fā)生后立即實施，這一方法既安全、易行。有研究表明，血小板在缺血再灌注損傷中扮演重要的角色[6-7]。目前有研究表明RIPreC能降低人體血小板的活性[8-9]，而尚沒有研究揭示RIPostC對人體血小板功能的影響。所以本研究的目的在于明確RIPostC對急性心肌梗死患者血小板功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究主要入組2015年6月至2016年7月本院接受再灌注治療的急性ST段抬高心肌梗死患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性ST段抬高心梗；(2)首診90 min內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 既往無心肌缺血事件；(2) 無嚴(yán)重的肝腎功能不全；(3) 無血液系統(tǒng)疾??；(4) 無合并感染。71例患者納入研究，分為：處理組(n=37)接受RIPostC，對照組(n=34)接受假RIPostC。所有患者均簽署書面的知情同意書，此研究通過醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2心肌再灌注治療 所有入組患者均接受急診PCI手術(shù)再灌注心肌。所有患者在術(shù)前均服用300 mg 阿司匹林和300 mg氯吡格雷抗血小板治療，術(shù)后每天服用100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷。在術(shù)中和術(shù)后接受短時間低劑量(5 μg·kg-1·h-1)的替羅非班治療(21±10)h。

1.3RIPost C方法 所有入選患者在本院心血管內(nèi)科導(dǎo)管室接受急診PCI術(shù)治療。術(shù)中對閉塞的罪犯血管實施第1次球囊擴(kuò)張后3 min內(nèi)應(yīng)用RIPostC或假RIPostC。處理組用血壓計袖帶包繞患者一側(cè)上臂進(jìn)行充氣加壓，充氣至200 mm Hg維持5 min，然后放氣至0 mm Hg維持5 min，此為1個循環(huán)，一共進(jìn)行4次循環(huán)；對照組用血壓計袖帶包繞患者一側(cè)上臂，充氣至5～10 mm Hg維持5 min，然后放氣至0 mm Hg維持5 min，也進(jìn)行4個循環(huán)。

1.4血小板功能檢測 (1)血小板的準(zhǔn)備：在PCI手術(shù)前、RIPostC/sham RIPostC后即刻、PCI后24 h、PCI后48 h 4個時間點分別抽取患者靜脈血樣5 mL。富含血小板血漿和缺乏血小板血漿分別用不同的離心力制備(200×g,10 min 和1 300×g,15 min)。富含血小板血漿的血小板計數(shù)調(diào)整到3.0×1011/L。(2)血小板活化指標(biāo)CD62P 和PAC-1 用流式細(xì)胞儀測定：富含血小板血漿加入 5 μL FITC標(biāo)記的 P選擇素(BioLegend,USA) 在37 ℃暗室孵育15 min；5 μL富含血小板血漿加入 10μL FITC標(biāo)記的 PAC-1(Becton Dickinson,USA) 在37 ℃暗室孵育15 min，然后用流式細(xì)胞儀(Beckman XL)檢測。(3)血小板線粒體膜電位的監(jiān)測：在50 μL 富含血小板血漿加入 2 μmol/L JC-1在37 ℃暗室孵育15 min后上流式細(xì)胞儀檢測，用綠色熒光所占百分比來反映線粒體膜電位的變化。

2 結(jié) 果

2.1患者的臨床資料 兩組患者的冠心病的常見危險因素、罪犯血管、肝腎功能、低密度脂蛋白、血小板計數(shù)、藥物治療等。臨床特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的主要臨床特征見表1。

表1 兩組患者臨床特征

2.2血小板的活化指標(biāo) (1)處理組PCI術(shù)后24 h血小板表面CD62P的表達(dá)明顯低于對照組(51.1±8.6)%vs.(58.5±14.6)%(P=0.025)，而在其他時間點兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(2)兩組血小板PAC-1表達(dá)在各個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(3)所有入組患者術(shù)后24 h血小板CD62P和PAC-1表達(dá)率最低。見表2和圖1。

2.3血小板線粒體膜電位的變化 線粒體膜電位的變化與血小板早期凋亡相關(guān)，兩組患者的血小板線粒體膜電位變化在各個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2和圖2。

表2 兩組患者血小板活化指標(biāo)比較

A:入組所有患者的CD62P表達(dá)隨時間變化趨勢；B:處理組和對照組在不同時間點CD62P表達(dá)比較；C:入組所有患者的PAC-1表達(dá)隨時間變化趨勢;D:處理組和對照組在不同時間點PAC-1表達(dá)比較

圖1 CD62P(+)和PAC-1(+)血小板的表達(dá)

A:入組所有患者48 h內(nèi) JC-1綠染的血小板百分比隨時間變化趨勢；B:處理組和對照組在不同時間點JC-1綠染的血小板百分比對比

圖2 JC-1綠染的血小板百分比

3 討 論

急性心肌梗死最有效的治療方法是及時再灌注治療，但是再灌注治療的同時往往伴隨著再灌注損傷。降低血小板活性是減輕心肌再灌注損傷重要機(jī)制之一。先前的研究已證明，RIPreC可降低血小板的反應(yīng)性。因為RIPreC在臨床實踐中不易開展，所以本研究探討RIPostC對血小板是否有相同的效應(yīng)。

CD62P和 PAC-1 均為國內(nèi)外公認(rèn)的血小板活化標(biāo)志物[10]。在本研究中，入選的患者均為急性ST抬高心?；颊卟⑶医邮躊CI再灌注治療。其中RIPostC組，血小板CD62P的表達(dá)在術(shù)后24 h低于對照組，而在其他各個時間點兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組患者血小板PAC-1在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明RIPostC能降低血小板CD62P的表達(dá)，而不能降低PAC-1。這是RIPostC對血小板作用不明顯還是因為其他原因還不得而知。本研究中，所有患者均接受了三聯(lián)抗血小板的治療，所以RIPostC未顯示出對PAC-1的影響。但是血小板CD62P表達(dá)在術(shù)后24 h在兩組患者間還是顯示出了差異性，提示RIPostC減少了血小板α 顆粒的脫顆粒與釋放。RIPostC對CD62P 與PAC-1 的不同影響可能存在以下幾個原因：(1)目前有研究表明抗血小板藥物對GPⅡb/Ⅲa的影響大于CD62P[11]；(2)PAC-1是早期活化的標(biāo)記物，而CD62P是活化后期的標(biāo)記物。在本實驗中RIPostC對血小板的早期影響可能被藥物所掩蓋(其中替羅非班平均使用21 h)，所以在PCI 術(shù)后24 h，RIPostC對血小板的影響才顯現(xiàn)出來。而在PCI術(shù)后48 h，血小板活化指標(biāo)在兩組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，推測RIPostC對血小板的影響持續(xù)時間不能達(dá)到48 h。

另外，抗血小板藥物使用過程中可能存在出血的并發(fā)癥。所以本研究也觀察了RIPostC對血小板凋亡的影響。通過JC-1從紅色熒光到綠色熒光的轉(zhuǎn)變作為細(xì)胞凋亡早期的一個檢測指標(biāo)。在兩組患者間，JC-1綠染的血小板百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明RIPostC未引起血小板的凋亡。

目前RIPostC對血小板功能影響的機(jī)制尚不明確。 RIPostC對缺血心肌的保護(hù)機(jī)制表明，遠(yuǎn)隔器官釋放一些體液因子：如腺苷、阿片類物質(zhì)、緩激肽、內(nèi)源性NO等，通過傳入神經(jīng)或血液循環(huán)作用于心臟，實現(xiàn)其心肌保護(hù)作用，其中內(nèi)源性腺苷是非常重要的物質(zhì)之一[12]。現(xiàn)有的研究表明，RIPreC對血小板的影響主要是通過內(nèi)源性腺苷的釋放及其A2a受體的激活。應(yīng)用腺苷受體拮抗劑茶堿類物質(zhì)可使RIPreC對血小板的效應(yīng)消失[8-9]。進(jìn)一步研究表明，腺苷通過激活血小板表面的Gs蛋白偶聯(lián)的A2a受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增加，鈣離子水平降低，從而抑制血小板活性[13-14]。所以筆者推測RIPostC對血小板功能的影響，可能也是通過遠(yuǎn)隔器官釋放內(nèi)源性腺苷，并激活其血小板表面A2a 受體發(fā)揮作用。

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Effectofremoteischemicpostconditioningonplateletfunctioninpatientswithmyocardialischemia-reperfusion*

QianYunxia,HeZhisong,YangXiangjun△

(DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofSuxhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215006,China)

ObjectiveTo investigate the effect of remote ischemic postconditioning (RIPostC) on the platelet reactivity in the patients with acute myocardial infarction(AMI) receiving reperfusion therapy.MethodsSeventy-one cases of AMI entering the group

the reperfusion therapy.The patients were divided into the two groups.The treatment group received RIPostC,while the control group received sham RIPostC.The venous blood samples were collected before transcutaneous coronary intervention(PCI),instantly after RIPostC and at 24 h,48 h after PCI.The platelet activation indicators CD62P and PAC-1,and platelet apoptosis indicator mitochondrial transmembrane potential(ΔΨm) were measured by flow cytometry.ResultsCD62P expression on platelet surface at 24 h after PCI in the treatment group was significantly lower than that in the control group(P<0.05),but which at other time points had no statistical difference between the two groups(P>0.05);there was no statistical difference in platelet PAC-1 expression at each time point between the two groups(P>0.05);the platelet ΔΨm at each time point had no statistical difference between the two groups(P>0.05).ConclusionRIPostC can somewhat reduce platelet activation in AMI patients without causing platelet early apoptosis.

] myocardial infarction;platelet activation;ischemic postconditioning

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.011

國家自然科學(xué)基金資助項目(81400200)。

錢云霞(1978-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事冠心病的研究。△

，E-mail:yang_xiangjun@163.com。

R541.4

A

1671-8348(2017)36-5071-03

2017-08-20

2017-09-22)