管習(xí)國 程應(yīng)生 張志炎
復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療方法及開放手術(shù)在巨大腎結(jié)石治療中的價值
管習(xí)國 程應(yīng)生 張志炎
目的 探討復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療方法及開放手術(shù)在巨大腎結(jié)石治療中的價值。方法 選取我院2016年1月—2017年1月收治的復(fù)雜性巨大腎結(jié)石患者128例作為研究對象。按照手術(shù)方式不同分為兩組,其中,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)(A組)70例;開放手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石組(B組)58例;比較兩種手術(shù)方式的療效。結(jié)果 兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石位置對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);B組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于A組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于復(fù)雜性巨大腎結(jié)石尤其是鑄型腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡治療相對困難,應(yīng)用開放手術(shù)聯(lián)合腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石治療,手術(shù)時間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少。
腎切開取石術(shù);PCNL;超聲碎石;氣壓彈道碎石;鹿角型腎結(jié)石
泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病,其中腎結(jié)石占絕大部分,對于復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療是泌尿外科比較棘手的問題,單純行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)或腎切開取石常不能達到滿意的效果[1-2]。本文選取我院2016年1月—2017年1月收治的復(fù)雜性巨大腎結(jié)石患128例作為研究對象,探討復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療方法及開放手術(shù)在巨大腎結(jié)石治療中的價值,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
選取我院2016年1月—2017年1月收治的復(fù)雜性巨大腎結(jié)石患者128例作為研究對象。其中,男72例,女56例;年齡為30~65歲,平均年齡為(46.4±1.2)歲。病史6個月~10年,術(shù)前經(jīng)B超、IVP及CT檢查確診為完全鹿角型腎結(jié)石或鑄型結(jié)石,結(jié)石直徑均>4 cm,其中,單側(cè)98例,雙側(cè)30例;并發(fā)腎積水118例,輕度腎功能損害40例,泌尿系感染115例。伴有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素3~5 d。納入標(biāo)準(zhǔn):伴有癥狀或無癥狀腎結(jié)石,結(jié)石長徑≥4.0 cm,完全鹿角型或鑄型結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):皮囊腎患者;患側(cè)有腎結(jié)石手術(shù)史;心肺功能異常及凝血功能異常。按照手術(shù)方式不同將患者分為PCNL術(shù)(A組)70例和開放手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石(B組)58例。兩組患者的一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 A組手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后,先取截石位,經(jīng)膀胱鏡輸尿管留置4.7F雙J管,插入F14導(dǎo)尿管。而后改俯臥位,腹部稍墊高,經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入生理鹽水充盈集合系統(tǒng),應(yīng)用B超定位下穿刺,穿刺點一般選擇在腋后線偏后12肋下,以穿刺點為中心,切開皮膚0.5~1.0 cm。B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺,在穿過腎實質(zhì)后拔出穿刺針芯,若有尿液溢出,則表明穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲從穿刺針中置入腎集合系統(tǒng),在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行逐級擴張至建立F18操作通道,隨后在腎鏡直視下行超聲碎石取石,術(shù)后留置14F腎造瘺管。
1.2.2 B組手術(shù)方法 患者全麻成功后取健側(cè)臥位,取第11肋間或第12肋下切口進入.打開腎周筋膜及脂肪囊首先游離上段輸尿管至腎盂,游離腎臟及腎蒂,探查腎盂,選擇靠近結(jié)石部位切開1~2 cm,探查結(jié)石位置及大小。對于鑄型結(jié)石則采用氣壓彈道將結(jié)石碎成2 cm左右,取石鉗分塊取出;完全鹿角型結(jié)石則采用氣壓彈道于盞頸口將結(jié)石打斷,先處理腎盂內(nèi)結(jié)石,而后應(yīng)用腎鏡超聲將腎盞內(nèi)結(jié)石打碎吸出。必要時可選擇腎實質(zhì)菲薄處切開,而后采用腎鏡超聲碎石,結(jié)石取出后.生理鹽水沖洗腎臟2~3次,腎鏡探查整個腎臟,檢查是否有結(jié)石殘留,結(jié)石取凈后退出。腎鏡,留置4.7F雙J管,縫合腎盞、腎盂。對腎實質(zhì)切開者則需留置14F 腎造瘺管,腎實質(zhì)單獨縫合。常規(guī)留置腎周引流管及14F導(dǎo)尿管[3-4]。
分析兩組資料的一般情況包括性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位。觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、結(jié)石殘留情況及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中出血量根據(jù)沖洗液及引流液估算,結(jié)石殘留以術(shù)后復(fù)查KUB證實單個或多個直徑>0.3 cm為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后大出血、切口感染、尿漏、腎功能嚴(yán)重損害及感染性休克[5]。
采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理,計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
B組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于A組患者,組間數(shù)據(jù)對比,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩組患者的住院時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
B組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組患者,組間數(shù)據(jù)對比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者結(jié)石清除率對比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1 兩組患者手術(shù)情況比較(x-±s)
表2 兩組患者的術(shù)后情況對比 [n(%)]
鹿角狀型腎結(jié)石為復(fù)雜性腎結(jié)石之一,如結(jié)石體積較大,同時伴有腎盂腎盞擴張積水,則稱為巨大鹿角型結(jié)石,對于此類結(jié)石的處理,傳統(tǒng)方法采用開放手術(shù),適應(yīng)證有:(1)鹿角形腎結(jié)石并盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石,且盞口狹窄。(2)腎孟輸尿管存在先天性或后天性梗阻。(3)不宜行ESWL且能耐受手術(shù)。(4)合并嚴(yán)重腎積水、腎功能明顯損害或反復(fù)腎內(nèi)感染。但復(fù)雜性巨大腎結(jié)石單純行開放手術(shù)治療有諸多弊端,存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血較多、容易感染、術(shù)后恢復(fù)時問較長等缺點[6]。
自1976年Ferstrom等首例報道經(jīng)皮腎鏡(PCN)所創(chuàng)設(shè)的通道在X線透視下成功套石以來經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)成為腎結(jié)石的主要治療方法,對于直徑較小,單發(fā)或多發(fā)的腎結(jié)石,PCNL術(shù)以其微創(chuàng)、安全、有效仍是目前首選治療方式。但對于結(jié)石直徑≥4.0 cm的鑄型結(jié)石或完全鹿角型結(jié)石,其風(fēng)險因素明顯增加:(1)出血:PCNL術(shù)并發(fā)癥腎出血發(fā)生率相對較高,文獻報道發(fā)生率為6%~10%,這也是PCNL術(shù)后最主要的并發(fā)癥,其發(fā)生原因有多種,由于結(jié)石較大,穿刺過程中誤穿血管及碎石過程中造成腎組織損傷的幾率增加,有文獻報道曾出現(xiàn)失血性休克甚至死亡的病例。(2)感染性休克:這是 PCNL術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,文獻報道[7]PCNL感染性休克的發(fā)生率為0.6%~1.5%,諸多因素可導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生,其中結(jié)石直徑≥2.5 cm,貧血、慢性腎功能不全是高危因素,因此,對于鑄型結(jié)石或完全鹿角型結(jié)石,發(fā)生感染性休克的風(fēng)險將明顯增加。(3)結(jié)石殘留:腎結(jié)石殘石率與腎結(jié)石的生長特點和腎臟本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān),腎臟結(jié)構(gòu)的解剖特點使經(jīng)皮腎鏡的處理難度增加,擊碎的結(jié)石容易進入腎盞而未能完全取出,各類報道中的腎結(jié)石總清除率92.9%,而完全鹿角型結(jié)石一次清除率74.5%。
復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療比較困難,既要有效清除結(jié)石,解除梗阻,又要最大限度地保護腎功能,減少并發(fā)癥。僅依靠單一的手術(shù)方式常不能達到滿意的治療效果,有文獻報道利用開放手術(shù)過程中行超聲碎石或氣壓彈道碎石術(shù),有助于結(jié)石的取出,并減少出血,減少腎功能的損害,縮短手術(shù)時間。作者認(rèn)為優(yōu)點如下:(1)結(jié)石清除率高:開放手術(shù)能夠充分暴露視野,利用腎鏡可以直視下進入各腎盞進行超聲或氣壓彈道碎石,從而較為輕松的取出碎石,并可有效的減少腎盞頸口黏膜撕脫的風(fēng)險,本資料總結(jié)結(jié)石清除率為82.8%,高于其他手術(shù)方式。(2)出血量相對較少:腎臟是血供相對豐富的器官,因其錯綜復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)使手術(shù)出血風(fēng)險加大,作者采用腎皮質(zhì)菲薄處切開聯(lián)合腎鏡直視下取石不僅能有效的減少PCNL術(shù)穿刺血管的風(fēng)險,還能減少腎盂黏膜彌漫性出血的可能,從而較大程度減少術(shù)中及術(shù)后的出血量。(3)術(shù)后感染發(fā)生率低,復(fù)雜性腎結(jié)石大多數(shù)為感染性結(jié)石,此類結(jié)石應(yīng)用PCNL術(shù),增加腎盂壓力,導(dǎo)致黏膜損傷,細菌可通過損傷的黏膜進入血液循環(huán)而引起菌血癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克,而開放手術(shù)腎盞內(nèi)壓力增高不明顯,減少血液感染細菌的幾率。開放手術(shù)凸顯諸多優(yōu)點的同時也存在一定的局限,首先是存在二次手術(shù)困難的問題,因開放手術(shù)可導(dǎo)致腎周組織粘連,改變腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu),再次手術(shù)處理殘余結(jié)石成為臨床中一個較為棘手的難題,因此對一次手術(shù)成功的要求較高。其次手術(shù)切口相對較大,外部損傷大,恢復(fù)較慢,影響外觀[8]。
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The Treatment of Complicated and Huge Renal Calculi and the Value of Surgery in the Treatment of Huge Renal Calculi
GUAN Xiguo CHENG Yingsheng ZHANG Zhiyan
Department of Urology Surgery, Gong’an County People's Hospital, Gong’an Hubei 434300, China
Objective To investigate the treatment of complicated and huge renal calculi and the value of surgery in the treatment of huge renal calculi. Methods 128 patients with complicated renal calculi in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as the research subjects.According to diあerent surgical methods, they were divided into two groups.70 cases (group A) were treated with percutaneous nephrolithotomy. 58 cases (group B) were treated with open surgery combined with nephroscope ultrasound lithotripsy or air pressure ballistic lithotripsy, the curative eあect of two surgical methods was compared. Results There was no significant difference in age, gender, stone size and stone position between the two groups (P > 0.05). The average operative time, intraoperative blood loss,stone clearance rate and postoperative complication rate in group B were better than those in group A, with statistically significant diあerence (P <0.05). Conclusion The huge complexity especially mould kidney stones,kidney stones percutaneous nephroscope is a relatively diきcult treatment,application of combined renal ultrasound lithotripsy or open surgery pneumatic ballistic lithotripsy treatment, can shorter operation time, and has high stone clearance rate and fewer complications.
nephrotomy; PCNL; ultrasonic gravel; pneumatic lithotripsy;staghorn kidney stones
公安縣人民醫(yī)院泌尿外科,湖北 公安 434300
R69
A
1674-9308(2017)29-0083-03
10.3969/j.issn.1674-9308.2017.29.044
醫(yī)學(xué)論文中統(tǒng)計分析方法的選擇
對于定量資料,應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、資料所具備的條件和分析目的,選用合適的統(tǒng)計分析方法,不應(yīng)盲目套用t檢驗和單因素方差分析;對于定性資料,應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的,選用合適的統(tǒng)計分析方法,不應(yīng)盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析,應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識和散布圖,選用合適的回歸類型,不應(yīng)盲目套用簡單直線回歸分析,對具有重復(fù)實驗數(shù)據(jù)的回歸分析資料,不應(yīng)簡單化處理;對于多因素、多指標(biāo)資料,要在一元分析的基礎(chǔ)上,盡可能運用多元統(tǒng)計分析方法,以便對因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系作出全面、合理的解釋和評價。