新型灌洗泵治療脛骨慢性骨髓炎的療效觀察

王宇，梅繼文，王宏偉，穆尚強，黃銳，高峰

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院 骨外科，吉林 吉林 132013）

新型灌洗泵治療脛骨慢性骨髓炎的療效觀察

王宇，梅繼文，王宏偉，穆尚強，黃銳，高峰

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院 骨外科，吉林 吉林 132013）

目的分析新型灌洗泵對脛骨慢性骨髓炎的治療效果。方法選取39例脛骨慢性骨髓炎患者，在徹底清創(chuàng)基礎上應用自制灌洗泵灌洗引流，術后隨訪其一般情況、化驗檢查，利用HSS評分及Baird-Jackson評分評價其膝關節(jié)及踝關節(jié)功能。結果所有患者均得以隨訪，全身情況、患肢局部表現及化驗檢查明顯改善，治療前后膝關節(jié)HSS評分及踝關節(jié)Baird-Jackson評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論自制新型灌洗泵操作簡便，精細可控，對慢性骨髓炎具有明確療效，可進一步臨床推廣。

灌洗；泵；脛骨；慢性骨髓炎；療效

化膿性骨髓炎是化膿性細菌引起的骨膜、骨質、骨髓炎癥的總稱，感染途徑通常有3種：①血源性或淋巴管來源，細菌從體內其他部位感染灶經血行或淋巴管到骨組織形成小的細菌栓子，抵抗力低時發(fā)生骨組織化膿性感染；②創(chuàng)傷性，開放性傷口讓細菌直接進入體內；③蔓延性，從鄰近軟組織直接蔓延。以往以血源性感染尤為多見，現因抗生素的廣泛應用血源性傳播及鄰近蔓延相對減少，而近年來隨著現代工業(yè)、農業(yè)、手工業(yè)、建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展，因工傷、車禍等所致的開放性骨折感染有所增加[1-2]。無論是何種病因造成的化膿性骨髓炎其基本治療原則是早期足量應用抗生素。但僅僅依靠全身性給藥感染局部病灶抗生素濃度難以達到有效濃度，所以在病灶局部使用抗生素是必要的治療方法[3-4]。常用的手術方法包括鉆孔引流術和開窗減壓術，在此基礎上創(chuàng)口的處理方法包括閉式灌洗引流、單純閉式引流及碘伏紗條填充延期縫合。單純閉式引流及碘伏紗條填充延期縫合引流不徹底、發(fā)生逆行性感染可能性大；傳統(tǒng)閉式灌洗引流，操作較為繁瑣、不甚精細，易發(fā)生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴散及吸收。為此，本研究設計了新型局部灌洗泵，于2013年1月-2016年1月對脛骨慢性骨髓炎患者在徹底清創(chuàng)的前提下利用新型局部灌洗泵與負壓吸引相結合的持續(xù)灌洗治療，取得了比較滿意的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

主體采用高分子材料制成，其基本結構示意圖見圖1所示。殼體上設置有注藥入口，與第1儲液囊連通。第1儲液囊分兩路連接第1流注管和第2流注管，于2管連接處分別設置有控制閥。在2管上分別設置持續(xù)開關和自控開關。自控開關通過管道連接至第2儲液囊，再經調控按鍵，最終第1、2流注管交匯于出口。第2儲液囊、調控按鍵及其內部調控壓力點均設置于第2殼體內。新型灌洗泵工作原理如下：所選抗生素溶液經入口注入至第1儲液囊中后，以均勻收縮壓力為動力，使抗生素溶液沿第1流注管和第2流注管向前流動。第1流注管為基礎流量，只要持續(xù)開關處于開放狀態(tài)其流速恒定為40 ml/h直接匯入出口。第2流注管內藥液流速為可控的，調控時先打開自控開關使藥液流入第2儲液囊內，通過設定調控按鍵，使初始因彈簧壓力而封閉的調控壓力點處的管道定量開通，同時第2儲液囊也能在均勻定量壓力作用下，使其內藥液定量可控的通過調控壓力點而匯入出口?？煽赝ǖ赖牧魉僬{整設定于0～100 ml/h。實物見圖2。

1.2 臨床資料

圖1 醫(yī)用灌洗泵結構示意圖

圖2 醫(yī)用局部灌洗泵實物圖

選取2013年1月-2016年1月在吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院診斷為脛骨骨髓炎患者共39例。其中，男性27例，女性12例；年齡23～53歲，平均（35.16±4.45）歲；創(chuàng)傷原因：車禍22例，重物壓砸傷9例，高處墜落傷8例。納入標準：①單側脛骨慢性骨髓炎患者；②患肢末梢血運好、足感覺及五趾肌力正常；③可以配合治療的成年患者；④對實驗方案及自己的治療方法知情同意、自愿參加者。排除標準：①伴有頭、心、肺、肝、腎等多器官臟器功能衰竭或惡病質患者；②有全身重度膿毒血癥表現者；③嚴重糖尿病或因外周血管源性疾病會嚴重影響創(chuàng)面愈合者；④骨缺損嚴重者。

1.3 治療方法

采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉生效后患者大腿上氣壓止血帶、不趨血，止血帶打氣止血。取有利于術中操作及術后引流的小腿縱形切口，暴露脛骨受累段，有內固定物的均予以取出，徹底清除死骨、炎癥壞死組織、瘢痕組織及肉芽組織。在可以保證充分引流的前提下盡可能保留正常骨質進行開窗，以防止術后骨折的發(fā)生，開放死腔。術中創(chuàng)口碘伏浸泡至少5 min，雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水反復沖洗。直視下在病變骨腔內放置一根帶側孔的硬膜外導管做灌洗入水管，再留置一粗細適中硅膠管作為引流管（見圖3），固定2管后硬膜外導管與灌洗泵出口相連，引流管接恒定負壓吸引。肌瓣填塞無效腔，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理

圖3 脛骨開窗置管

患肢行石膏托外固定或給予皮牽引外固定，手術切口周圍常規(guī)換藥處置，在全身應用藥物敏感實驗敏感抗生素或廣譜抗生素（針對菌培養(yǎng)陰性患者）基礎上加用灌洗泵局部給藥，一般均聯(lián)合應用一種針對革蘭陽性球菌、一種廣譜抗生素。利用灌洗泵控制持續(xù)灌洗速度，術后3 d內，灌洗速度一般為80～120 ml/h，3 d后，灌洗速度減至20～30 ml/h。持續(xù)灌洗引流至少1周，如體溫正常、局部無明顯炎癥反應，血常規(guī)正常，引流液清亮，連續(xù)3次菌培養(yǎng)均為陰性，可先拔除灌洗管，引流管繼續(xù)留置24～48 h，無明顯引流液或引流量少既可拔除引流管。

1.5 相關指標觀察

①一般情況及相關化驗檢查：患者全身狀態(tài)、患肢局部表現、體溫、血常規(guī)、C-反應蛋白、菌培養(yǎng)、X射線檢查。②膝關節(jié)HSS評分：疼痛指標占30分，功能指標占22分，活動度指標占18分、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性指標各占10分，且視扶拐、伸直滯缺、內外翻畸形程度適量減分。優(yōu)＞85分，良≥70分，中≥60分，差＜60分。③踝關節(jié)Baird-Jackson評分：疼痛指標、踝關節(jié)穩(wěn)定性指標、行走能力指標各占15分，跑步能力指標、工作能力指標、踝關節(jié)活動范圍指標各占10分，放射學指標占25分。優(yōu)＞95分，良≥95分，可≥81分，差＜81分。

1.6 統(tǒng)計學方法

隨訪評分均錄入SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況及相關檢查

在徹底清創(chuàng)并給予新型灌洗泵持續(xù)灌洗后1～3 d，本組患者均無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。創(chuàng)口周圍7～10 d均已無明顯紅腫熱痛，血常規(guī)的白細胞及中性粒細胞百分比、C-反應蛋白4～7 d均降至正常范圍內，3 d以后菌培養(yǎng)結果均為陰性（見表1）。X射線檢查所有患者均在術后3～4個月時出現連續(xù)性骨痂，骨折線模糊，最終達到骨性愈合（見圖4）。

2.2 膝關節(jié)及踝關節(jié)功能評分

術后4個月膝關節(jié)HSS評分優(yōu)23例、良12例、中4例、差0例，優(yōu)良率達90%；踝關節(jié)Baird-Jackson評分優(yōu)10例，良22例，可7例，優(yōu)良率達82%；兩關節(jié)功能優(yōu)良率及評分值較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），功能明顯改善（見表 2、3）。

圖4 治療后X射線結果

表1 一般情況及相關檢查

表2 治療前后關節(jié)功能優(yōu)良率的比較 [n =39，例（%）]

表3 治療前后關節(jié)功能評分的比較 （n =39，±s）

表3 治療前后關節(jié)功能評分的比較 （n =39，±s）

膝關節(jié)HSS評分 62.24±9.97 88.13±9.04 4.491 0.000

3 討論

慢性骨髓炎根據其病史、臨床表現，一般診斷并不難，特別是有竇道形成及死骨排出的診斷更為容易。X射線檢查可以證實有無死骨，及其形態(tài)、數量、大小、部位，以及周圍包殼生長情況。因骨質濃白難以顯示死骨者可行CT檢查[5]。治療均以手術治療為主[6]。

手術治療的適應證是有死骨形成或有無效腔及竇道流膿患者，手術原則是徹底清除死骨、炎性肉芽組織并消滅無效腔[7]。手術禁忌證是慢性骨髓炎急性發(fā)作期，所以本研究納入患者均非急性發(fā)作期患者，急性發(fā)作患者均先給予抗生素治療，如有明顯積膿僅給予切開引流，此外如有大塊死骨形成而包殼尚未充分形成患者，如清除死骨后可能造成長段骨缺損。

手術之前需對竇道溢出的分泌物行常規(guī)的細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，并且最好在術前2d就應用抗生素治療。但術后全身性給藥感染骨質局部病灶抗生素濃度難以達到有效濃度，所以在病灶局部使用抗生素是必要的治療方法[8]，常用的方法包括：閉式灌洗、慶大霉素-骨水泥鏈珠填塞、可吸收性載藥裝置。傳統(tǒng)閉式灌洗，操作較為繁瑣、不甚精細，易發(fā)生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴散及吸收；慶大霉素-骨水泥鏈珠填塞是將慶大霉素粉劑放入骨水泥中，制成直徑約7 mm的小球，用不銹鋼絲串連而成置入受損骨腔內[9]，其缺點是抗生素選用單一、操作較為復雜，且需2次手術、周圍軟組織修復障礙[10]；可吸收性載藥裝置普遍存在抗生素初始爆發(fā)釋放、后續(xù)釋放緩慢不暢，不能清除生物膜等缺點[11-12]。本研究利用自制灌洗泵對脛骨慢性骨髓炎患者行持續(xù)灌洗引流，以達到局部用藥目的。結果表明此治療方法可有效消除全身、局部癥狀及體征，化驗檢查恢復正常，關節(jié)功能得以較好的恢復，慢性骨髓炎得以臨床治愈?？股氐倪x擇應首選藥物敏感實驗敏感抗生素，如竇道分泌物菌培養(yǎng)陰性，一般選擇一種針對革蘭陽性球菌和一種廣譜抗生素聯(lián)合應用[13]，且注意避免配伍禁忌[14]。利用新型灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療慢性骨髓炎具有以下優(yōu)點：①灌洗泵設計制作完成后其安裝、調控、治療及護理簡單方便；②灌洗泵通過持續(xù)可控的壓力作用可以有效預防因壓力過低管道堵塞或壓力過高藥液外滲；③灌洗泵中抗生素流速精細可控，使得受累骨質內的抗生素濃度可以精細受控；④灌洗泵設計制作完成后內部構造相對密閉，不易造成醫(yī)源性感染；⑤灌洗泵體積小、重量輕、外殼堅硬、攜帶方便、抗生素流注速度不受灌洗泵位置及患者體位影響，利于患者早期康復鍛煉；⑥因為灌洗泵可以精細控制灌洗流速，有效防止堵管及滲液，有利于抗生素在病變骨質內擴散及吸收，在骨質局部保證藥物有效濃度的同時，用藥總量相對減少，既可減輕抗生素的毒副反應，又能減輕患者經濟負擔。綜上所述，在徹底清創(chuàng)的基礎上應用新型灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療慢性骨髓炎是一種操作簡便、安全有效、利于康復、經濟實用的治療方法，值得進一步推廣應用。

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Curative effect of new irrigation pump in treatment of chronic osteomyelitis of tibia

Yu Wang, Ji-wen Mei, Hong-wei Wang, Shang-qiang Mu, Rui Huang, Feng Gao
(The Aff i liated Hospital of Jilin Medical University, Jilin, Jilin 132013, China)

ObjectiveTo analyze the curative effect of new irrigation pump in the treatment of tibia chronic osteomyelitis.MethodsThirty-nine cases of chronic tibial osteomyelitis, on the basis of thorough debridement,were treated with self-made irrigation pump. The patients were followed up for their general conditions and laboratory tests, and their knee function and ankle function were evaluated by HSS score and Baird-Jackson score.ResultsAll patients were followed up. The general status, local situation and laboratory test results were signi fi cantly improved,the HSS score of knee function and the Baird-Jackson score of ankle function before and after treatment were signi fi cantly different (P＜ 0.05).ConclusionsThe self-made new type irrigation pump is simple and controllable,and has de fi nite curative effect on chronic osteomyelitis, which can be further popularized.

irrigation; pump; tibia; chronic osteomyelitis; curative effect

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.01.016

1005-8982（2018）01-0083-05

2017-02-11

R681.2

A

（張西倩 編輯）