小潮氣量間歇正壓通氣對(duì)老年婦科惡性腫瘤患者機(jī)體炎癥因子及氧供需平衡的影響

胡松權(quán) 張 冰 彭永保 程良道 鄧愛琴 黃 迪 吳開恩

(江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006)

小潮氣量間歇正壓通氣對(duì)老年婦科惡性腫瘤患者機(jī)體炎癥因子及氧供需平衡的影響

胡松權(quán) 張 冰 彭永保 程良道 鄧愛琴 黃 迪 吳開恩

(江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006)

目的探討小潮氣量間歇正壓通氣(LTV-IPPV)對(duì)老年婦科惡性腫瘤患者機(jī)體炎癥因子及氧供需平衡的影響。方法選取接受宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)患者105例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C 3組各35例。術(shù)中麻醉過程中，在氣管插管后實(shí)施間歇正壓通氣，其中A組潮氣量為6 ml/kg，B組為10 ml/kg，C組為12 ml/kg。對(duì)比各組機(jī)體的炎癥因子水平、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血紅蛋白(Hb)水平及氧代謝指標(biāo)水平。結(jié)果通氣60 min(T1)時(shí)B、C兩組白細(xì)胞介素(IL)-8及腫瘤壞死因子(TNF)-α及C組IL-10水平均顯著高于A組，拔管15 min后(T2)時(shí)B、C兩組IL-8、IL-10及TNF-α水平均顯著高于A組(均P<0.05)。各組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、T1、T2時(shí)MAP、HR及Hb水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。各組T1、T2時(shí)混合靜脈的血氧飽和度(SvO2)水平較T0時(shí)明顯升高，氧攝取率(ERO2)水平較T0時(shí)明顯降低(均P<0.05)。結(jié)論LTV-IPPV能夠較好地降低老年婦科惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)的炎癥因子水平，且不會(huì)影響機(jī)體的氧供需平衡。

小潮氣量間歇正壓通氣；惡性腫瘤；炎癥因子；氧供需平衡

機(jī)械通氣能夠?yàn)橹匕Y患者及全麻手術(shù)患者提供必要的呼吸支持，但使用不當(dāng)會(huì)引起肺損傷及通氣換氣功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥〔1〕。以往臨床正壓通氣常選擇大潮氣量及低呼吸頻率方式，但是發(fā)生機(jī)械通氣型肺損傷(VILI)的概率較大。潮氣量過高會(huì)造成通氣過度，進(jìn)而引發(fā)氣壓傷及循環(huán)系統(tǒng)紊亂〔2〕。同時(shí)，VILI的發(fā)病與炎性細(xì)胞因子等關(guān)系密切，因此，調(diào)整機(jī)械通氣模式，確?；颊吖┭跣枨蟛⒔档推鋵?duì)肺造成的損傷，減小炎癥因子產(chǎn)生的不良影響是當(dāng)前研究工作的重點(diǎn)。有報(bào)道指出，小潮氣量間歇正壓通氣(LTV-IPPV)既能夠滿足患者通氣需要又可以降低VILI發(fā)生率〔3〕。本文旨在研究LTV-IPPV對(duì)老年婦科惡性腫瘤患者機(jī)體炎癥因子及氧供需平衡的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月至2017年1月在江西省婦幼保健院接受宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)患者105例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診為宮頸癌；(2)有手術(shù)指征；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肺等臟器疾病史者；(2)有發(fā)熱癥狀者；(3)有吸煙史者；(4)有其他種類的惡性腫瘤者；(5)有血液疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C 3組各35例。其中A組年齡60～73〔平均(66.21±6.12)〕歲，體重40～53〔平均(46.38±6.21)〕kg。B組年齡61～72〔平均(67.87±5.41)〕歲，體重41～52〔平均(46.41±5.19)〕kg。C組年齡60～72〔平均(65.94±5.30)〕歲，體重41～53〔平均(47.01±5.89)〕kg。各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔椴⑼?，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 各組在進(jìn)入手術(shù)室后需開放靜脈，并連接好監(jiān)護(hù)儀以監(jiān)測患者的血壓、心率(HR)及脈搏氧飽和度。麻醉機(jī)為Datex-Ohmeda，監(jiān)護(hù)儀為飛利浦MP20型。在局麻下實(shí)施橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈的置管，而后監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，使中心靜脈置管到右心室。待患者面罩吸入純氧3 min后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，藥物組成為0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、5 μg/kg芬太尼、0.12 mg/kg維庫溴銨及1.5 mg/kg丙泊酚。持續(xù)性靜脈輸注丙泊酚及瑞芬太尼以維持麻醉，并在術(shù)中間斷性追加維庫溴銨以維持其肌肉松弛。在氣管插管后實(shí)施間歇正壓通氣，其中A組潮氣量為6 ml/kg，B組為10 ml/kg，C組為12 ml/kg。調(diào)節(jié)其呼吸頻率確保呼氣末二氧化碳分壓保持(35±5)mmHg水平。手術(shù)中需按照出血量、尿量及患者的血流動(dòng)力學(xué)情況靜脈輸注乳酸鈉林格氏液及6%的羥乙基淀粉液，其中晶膠比為2∶1，對(duì)出血較多的患者需輸注去白紅細(xì)胞懸液以維持血紅蛋白(Hb)超過90 g/L，并保持術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3觀察指標(biāo) 各組分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、通氣60 min后(T1)及拔管15 min后(T2)采集動(dòng)脈血及混合靜脈血各2 ml，對(duì)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈的血氧飽和度(SvO2)及Hb、乳酸(Lac)水平進(jìn)行測定。并計(jì)算動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、混合靜脈的血氧含量(CvO2)及氧攝取率(ERO2)。另在T0、T1、T2時(shí)各抽取患者的靜脈血約3 ml放在試管內(nèi)，3 000 r/min離心15 min后，提取上層血清，存放在-70℃冰箱內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測T0、T1、T2時(shí)血清白細(xì)胞介素(IL)-8、(IL)-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。試劑盒均購自北京達(dá)科為生物公司，操作按說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1各組機(jī)體炎癥因子水平比較 3組各時(shí)間點(diǎn)IL-8、IL-10及TNF-α水平整體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各組T0時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。T1時(shí)B、C兩組IL-8、TNF-α及C組IL-10水平均顯著高于A組，T2時(shí)B、C兩組IL-8、IL-10及TNF-α水平均顯著高于A組(均P<0.05)。B、C兩組T0、T1、T2時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2各組MAP、HR及Hb水平比較 3組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及Hb水平整體比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。各組

表1 各組機(jī)體炎癥因子水平比較

與A組同時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05

T0、T1、T2時(shí)MAP、HR及Hb水平，組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3各組氧代謝指標(biāo)水平比較 3組各時(shí)間點(diǎn)SvO2、ERO2水平整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各組T1、T2時(shí)SvO2水平較T0時(shí)明顯升高，ERO2水平較T0時(shí)明顯降低(均P<0.05)。3組T0、T1、T2時(shí)SvO2、ERO2、SaO2、CaO2、CvO2及Lac水平組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表2 各組MAP、HR及Hb水平比較

表3 各組氧代謝指標(biāo)水平比較

與同組T0時(shí)比較：1)P<0.05

3 討 論

腫瘤患者在手術(shù)治療過程中通常會(huì)給予正壓通氣，且以往主要選擇大潮氣量及低呼吸頻率的通氣模式，雖然能夠較好地維持血?dú)馑剑泊嬖谥赡軠p少患者的心輸出量，導(dǎo)致低血壓及VILI等情況〔4〕。小潮氣量通氣屬于肺保護(hù)性通氣策略的一種，其潮氣量通常為6～8 ml/kg，較常規(guī)潮氣量的10～15 ml/kg更低，已被廣泛用于急性肺損傷或感染型休克等手術(shù)中〔5〕。由于老年婦科惡性腫瘤患者的機(jī)體臟器功能存在不同程度的功能減退，選擇合適的通氣措施有利于預(yù)后〔6〕。

本研究結(jié)果提示，LTV-IPPV通氣模式能夠較好地降低患者機(jī)體內(nèi)的炎癥水平，符合彭永保等〔7〕的報(bào)道結(jié)果，可能是因?yàn)長TV-IPPV應(yīng)用的小潮氣量通氣措施減輕了患者的肺損傷，并調(diào)節(jié)了肺局部位置“氧化-抗氧化”失衡的狀態(tài)，減少了有關(guān)細(xì)胞的凋亡。其中TNF-α屬于一類促炎性細(xì)胞因子，對(duì)于急性肺損傷具有較好的反饋?zhàn)饔?。聶曉楓等?〕報(bào)道，大量TNF-α的產(chǎn)生能夠損傷到肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞，并激活機(jī)體內(nèi)的多形核白細(xì)胞，進(jìn)而損害了肺表面的活性物質(zhì)。IL-8可在機(jī)體受到感染等刺激后由巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等細(xì)胞生成，并可對(duì)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生激活作用，對(duì)于氣道炎癥具有較好的介導(dǎo)作用。IL-10屬于機(jī)體中重要的抗感染因子，能夠?qū)ν淌杉?xì)胞自身的致炎反應(yīng)產(chǎn)生抑制，并降低淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞于肺組織中的浸潤。本研究結(jié)果提示了不同潮氣量的通氣措施對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及Hb無明顯影響。主要原因可能是各組應(yīng)用不同潮氣量的通氣措施是對(duì)患者造成的肺損傷程度不同，因此不會(huì)明顯干擾其血流動(dòng)力學(xué)及Hb等指標(biāo)的水平〔9〕。SvO2、ERO2及Lac均可從整體上反饋機(jī)體的氧供與氧耗之間的平衡，SaO2、CaO2及CvO2均是反映氧代謝的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果提示，LTV-IPPV通氣模式不會(huì)影響患者機(jī)體中的氧供需平衡。分析原因主要是LTV-IPPV可使患者肺內(nèi)通氣的血流比值較為協(xié)調(diào)，且肺中的無效腔和分流率也更小，獲得的通氣效果較佳。事實(shí)上6～8 ml/kg小潮氣量通氣即可滿足手術(shù)過程中的通氣需求，單純地增大潮氣量無法改善由麻醉導(dǎo)致的通氣障礙〔10〕。但在全麻鎮(zhèn)靜后，患者的意識(shí)消失和肌肉松弛，麻醉藥物產(chǎn)生的抑制作用導(dǎo)致機(jī)體代謝率隨之下降，并使氧耗降低，因此各組麻醉之后的SvO2水平升高，而ERO2水平下降，這與廖俊鋒等〔11〕的報(bào)道結(jié)果類似?？傊甃TV-IPPV能夠較好地降低老年婦科惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)的炎癥因子水平，且不會(huì)影響機(jī)體的氧供需平衡。

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R73

A

1005-9202(2017)24-6153-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.064

江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.20132BAB205042)

胡松權(quán)(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

〔2017-07-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)