右美托咪定對(duì)老年糖尿病患者止血帶性心肌損傷的影響

王 莉 郝雪蓮 孫 媛 王 欣 嚴(yán)京哲 (河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 05003)

右美托咪定對(duì)老年糖尿病患者止血帶性心肌損傷的影響

王 莉 郝雪蓮 孫 媛 王 欣 嚴(yán)京哲1(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050031)

目的觀察術(shù)中應(yīng)用右美托咪定(DEX)預(yù)處理對(duì)老年糖尿病患者止血帶性心肌損傷的影響。方法擇期全麻下行骨科下肢手術(shù)的高齡患者80例，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，將患者按數(shù)字隨機(jī)表法分為糖尿病DEX組(D1)，非糖尿病DEX組(D2，n=20)，糖尿病非DEX組(C1)和非糖尿病非DEX組(C2)，每組20只。D1和D2組持續(xù)泵注負(fù)荷量DEX 1 μg/kg(15 min)，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1速率維持至手術(shù)結(jié)束前30 min；C1組和C2組以同樣的時(shí)間、速率持續(xù)泵注等容量0.9%生理鹽水。觀察記錄氣管插管前(T0)，上止血帶前(T1)，上止血帶后1 h (T2)，松止血帶后15 min(T3)，松止血帶后1 h(T4)和術(shù)后24 h(T5)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血糖(BG)變化，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、腦鈉肽(BNP)濃度，硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛(MDA)濃度，免疫抑制法測(cè)定磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定肌鈣蛋白(cTn)I濃度；同時(shí)記錄患者蘇醒拔管時(shí)間、術(shù)后回ICU停留時(shí)間以及住院時(shí)間等。結(jié)果蘇醒拔管時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間D1組較C1組縮短(P<0.05)；D2組較C2組縮短(P<0.05)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況D2組>C2組>D1組>C1組。術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)，糖尿病患者麻醉后MAP、HR、BG水平均明顯高于非糖尿病患者(P<0.05)；T2時(shí)間點(diǎn)，D1組MAP、HR均明顯低于C1組(P<0.05)。手術(shù)過程中所有患者各時(shí)間點(diǎn)的BG水平均無明顯變化(P>0.05)。圍術(shù)期糖尿病患者各時(shí)間點(diǎn)血清BNP、CK-MB、cTnI、TNF-α、IL-6及MDA水平均較非糖尿病患者高(P<0.05)，術(shù)后D1組上述指標(biāo)水平均明顯低于C1組(P<0.05)；D2組各時(shí)間點(diǎn)水平均明顯低于C2組(P<0.05)。結(jié)論DEX可有效抑制脂質(zhì)過氧化作用，降低血清BNP、CK-MB、cTnI、TNF-α、IL-6、MDA水平。DEX預(yù)處理對(duì)行下肢手術(shù)的糖尿病高齡患者止血帶性心肌損傷有一定保護(hù)作用。

右美托咪定；糖尿病；心肌損傷

冠心病、糖尿病心肌病和心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病患者最常見的心臟并發(fā)癥，心血管的病理性改變將直接導(dǎo)致糖尿病人患心力衰竭的概率明顯高于非糖尿病患者〔1，2〕。由于糖尿病患者血管收縮能力變?nèi)?，尤其是圍術(shù)期心血管自我調(diào)節(jié)功能減弱，極易引發(fā)術(shù)后心血管并發(fā)癥，如心絞痛、心肌梗死等，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致死亡〔3，4〕。鹽酸右美托咪定(DEX)具有顯著抗心肌缺血作用，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感神經(jīng)興奮，對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用〔5，6〕。本研究擬觀察術(shù)中應(yīng)用DEX是否能夠減輕糖尿病高齡患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低缺血再灌注損傷(LIR)引起的遠(yuǎn)隔心肌損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年10月，來河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科接受擇期全麻下肢手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>2 h)的高齡患者80例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡76～90歲，體重50～89 kg，無嚴(yán)重并發(fā)癥，心、肝、腎功能未見明顯異常。其中2型糖尿病患者40例，非糖尿病患者40例。糖尿病患者正規(guī)使用胰島素調(diào)控圍術(shù)期血糖，控制空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。將糖尿病患者和非糖尿病患者分別按數(shù)字隨機(jī)表法分為糖尿病DEX組(D1)，非糖尿病DEX組(D2)，糖尿病非DEX組(C1)和非糖尿病非DEX組(C2)，每組20例，各組患者年齡、體重、下肢手術(shù)方式等一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2方法 術(shù)前1 w停用抗氧化劑類藥物，無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，設(shè)定潮氣量(VT)9～11 ml/kg，呼吸頻率(R)12～18次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，PETCO2維持在35～40 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，放置雙腔7F中心靜脈導(dǎo)管(深度13～15 cm)，用于術(shù)中補(bǔ)液及抽取血標(biāo)本。止血帶使用前先抬高下肢5 min，自遠(yuǎn)端驅(qū)血帶驅(qū)血，至股骨中上1/3處自動(dòng)充氣止血帶，單次阻斷時(shí)間80～110 min，壓力250～300 mmHg。麻醉誘導(dǎo)完成后，D1和D2組持續(xù)泵注負(fù)荷量DEX 1 μg/kg(15 min)，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1速率維持至手術(shù)結(jié)束前30 min；C1和C2組持續(xù)靜滴等量0.9%生理鹽水。維持麻醉：TCI丙泊酚，血漿靶濃度0.5～1.5 μg/ml，瑞芬太尼輸注0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，吸入1%～2%的七氟醚，間斷靜注羅庫(kù)溴銨0.2～0.3 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(BIS)45～55。容量管理選擇乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，按2∶1比例以6～10 ml·kg-1·h-1靜脈滴注。心率、血壓在基礎(chǔ)值上、下30%，必要時(shí)應(yīng)用硝酸甘油0.2～0.8 μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.04～0.1 μg·kg-1·min-1、阿托品0.5～1 mg、艾司洛爾10～30 mg，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在正常范圍。術(shù)后發(fā)生靜脈血栓患者排除。

1.3觀察指標(biāo) 于氣管插管前(T0)、上止血帶前(T1)、上止血帶后1 h (T2)、松止血帶后15 min(T3)、松止血帶后1 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)抽取頸內(nèi)靜脈血3 ml，2 500 r/min，離心10 min后取上層血清，-70℃保存，檢測(cè)時(shí)均按照試劑盒要求進(jìn)行操作。手術(shù)結(jié)束后，均返回ICU，記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。測(cè)量每個(gè)時(shí)間點(diǎn)所有患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR和血糖(BG)變化，采用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和腦鈉肽(BNP)的濃度，硫代巴比妥酸法測(cè)定MDA的濃度，免疫抑制法測(cè)定CK-MB濃度，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定cTnI濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 各種一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 患者蘇醒拔管時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間比較，D1組較C1組縮短(P<0.05)；D2組較C2組縮短(P<0.05)；綜合比較各組患者術(shù)后恢復(fù)情況，D2組>C2組>D1組>C1組，見表2。

2.2各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BG變化 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)，糖尿病患者麻醉后MAP、HR、BG水平均明顯高于非糖尿病患者(P<0.05)；T2時(shí)點(diǎn)，D1組患者M(jìn)AP、HR均明顯低于C1組(P<0.05)；各時(shí)間點(diǎn)所有患者BG水平無明顯變化(P>0.05)，見表3。

2.3血清心肌損傷標(biāo)志物BNP、肌鈣蛋白(cTn)I及磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較 圍術(shù)期糖尿病患者各時(shí)間點(diǎn)血清BNP、cTnI和CK-MB水平，均較非糖尿病患者高(P<0.05)；T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)，D1組BNP、cTnI、CK-MB均明顯低于C1組(P<0.05)；D2組各時(shí)間點(diǎn)BNP、cTnI、CK-MK均明顯低于C2組(P<0.05)，見表4。

2.4圍術(shù)期心肌損傷因子TNF-α、IL-6及丙二醛(MDA)比較 圍術(shù)期糖尿病患者各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、IL-6及MDA，均較非糖尿病患者高(P<0.05)；T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)，D1組TNF-α、IL-6、MDA均明顯低于C1組(P<0.05)；D2組各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6、MDA明顯低于C2組(P<0.05)，見表5。

表2 各組患者恢復(fù)情況比較

與C1組比較：1)P<0.05;與C2組比較：2)P<0.05

表3 術(shù)后各組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BG比較

與D2組比較：1)P<0.05；與C1組比較：2)P<0.05；與C2組比較：3)P<0.05

表4 各組各時(shí)間點(diǎn)BNP、cTnI、CK-MB水平比較

與D2組比較：1)P<0.05；與C2組比較：2)P<0.05；與C1組比較：3)P<0.05；與C2組比較：4)P<0.05；下表同

表5 各組各時(shí)間點(diǎn)TNF-α，IL-6，MDA水平比較

3 討 論

糖尿病高齡患者由于心臟功能減退、血糖升高、血流流動(dòng)阻力大，常伴有糖尿病心肌損傷等并發(fā)癥〔7，8〕。心肌功能紊亂又將引發(fā)心肌胰島素系統(tǒng)對(duì)糖代謝調(diào)節(jié)功能異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝中間產(chǎn)物滯留，鈣離子通道正常代謝功能受干擾，進(jìn)一步加重心肌損傷〔9，10〕。行下肢手術(shù)的糖尿病高齡患者，常用到充氣式止血帶以減少術(shù)野中出血量，但止血帶應(yīng)用使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化顯著，同時(shí)對(duì)肢體產(chǎn)生缺血再灌注損傷，影響局部組織功能，使肌體細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，引發(fā)產(chǎn)生炎性介質(zhì)、白細(xì)胞激活、蛋白酶類增多等系列反應(yīng)，從而造成全身性炎癥反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)下的繼發(fā)遠(yuǎn)隔心肌損傷〔11，12〕，尤其是在松止血帶的時(shí)候，LIR引起的心肌組織損傷將直接考驗(yàn)患者心臟的自我防御調(diào)節(jié)能力〔13〕。DEX有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、抗炎、無呼吸抑制等特點(diǎn)，還有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、平緩應(yīng)激反應(yīng)等作用〔14，15〕。

本研究結(jié)果表明，糖尿病患者的心血管自我調(diào)節(jié)功能較弱。上止血帶后1 h，DEX能夠降低圍術(shù)期缺血再灌注過程中MAP和HR的大幅度變動(dòng)，減小血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)給心肌細(xì)胞造成的沖擊，有效緩解糖尿病患者心肌損傷，恢復(fù)心肌細(xì)胞的正常收縮擴(kuò)張功能，有助于提高糖尿病患者手術(shù)過程中心血管的自我調(diào)節(jié)能力。手術(shù)過程中所有患者各時(shí)間點(diǎn)的BG水平均無明顯變化，提示DEX對(duì)于調(diào)節(jié)糖尿病患者的BG水平無顯著效果。行下肢手術(shù)的患者，松止血帶后的LIR對(duì)心臟功能的影響很大，此時(shí)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，觸發(fā)機(jī)體自我防御功能，而過多釋放鈣離子、氧化自由基等，極易引起局部組織毒性反應(yīng)，造成嚴(yán)重的心肌損傷。本研究結(jié)果表明DEX能夠減輕糖尿病患者和正常人圍術(shù)期對(duì)心肌細(xì)胞造成的損傷，推測(cè)其可能是通過抑制BNP的表達(dá)，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，拮抗血管緊張素和醛固酮作用，抑制心臟搏動(dòng)過度反射，擴(kuò)張血管，增大左心室張力，增加冠狀動(dòng)脈及外周血流量，從而減少圍術(shù)期心血管病變的發(fā)生。DEX在減輕心肌損傷的同時(shí)，降低患者圍術(shù)期糖尿病心肌病發(fā)生率，有效控制術(shù)后糖尿病患者心臟并發(fā)癥的出現(xiàn)。糖尿病患者本身心血管已經(jīng)發(fā)生病變，手術(shù)前可能已經(jīng)存在一定程度的炎癥或心肌細(xì)胞損傷。另外，由于糖尿病患者血液中含糖量較正常人高，細(xì)胞膜脂過氧化指標(biāo)MDA的表達(dá)水平也相應(yīng)升高。DEX還可以通過降低體內(nèi)TNF-α、IL-6及MDA表達(dá)水平，抑制心肌細(xì)胞膜脂過氧化反應(yīng)，降低ILs誘導(dǎo)的機(jī)體免疫炎性反應(yīng)，減少心肌細(xì)胞氧化壞死數(shù)量，從而有效降低心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。骨科下肢手術(shù)應(yīng)用止血帶，可以引起止血帶性遠(yuǎn)隔性損傷；圍術(shù)期DEX的應(yīng)用能有效減少心肌缺血再灌注損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞。

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R614

A

1005-9202(2017)24-6134-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.056

河北省衛(wèi)計(jì)委課題計(jì)劃(20160698)

1 吉林省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤二科

嚴(yán)京哲(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤微創(chuàng)治療研究。

王 莉(1979-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年麻醉研究。

〔2017-01-16修回〕

(編輯 徐 杰)