心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估食管癌患者化療前后整體功能變化的臨床價(jià)值

戴 興 陸 游 潘 良 吳朝陽(yáng) 吳堅(jiān)炯 趙 航 董育瑋

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估食管癌患者化療前后整體功能變化的臨床價(jià)值

戴 興 陸 游1潘 良2吳朝陽(yáng)3吳堅(jiān)炯4趙 航4董育瑋4

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

目的探討食管癌化療前后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)評(píng)價(jià)患者整體功能變化的臨床價(jià)值及食管癌化療前后整體功能的變化。方法選取擬行化療的食管癌患者60例，患者在化療前和化療結(jié)束后1 w時(shí)進(jìn)行CPET檢查并分析結(jié)果。結(jié)果患者化療后峰值氧脈搏、峰值攝氧量、攝氧效率平臺(tái)、峰值負(fù)荷功率較化療前明顯下降，CO2通氣當(dāng)量斜率和最低值較化療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，遞增功率運(yùn)動(dòng)時(shí)間和無(wú)氧閾與化療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靜息狀態(tài)下心率、極限狀態(tài)下CO2通氣當(dāng)量化療后較化療前明顯上升(P<0.05)，極限狀態(tài)下攝氧量、熱身狀態(tài)下平均動(dòng)脈壓化療后較化療前下降(P<0.05)，靜息狀態(tài)、熱身狀態(tài)、無(wú)氧閾狀態(tài)、極限狀態(tài)下氧脈搏與攝氧通氣效率化療后均較化療前下降(P<0.05)；極限狀態(tài)下每呼吸攝氧量、每呼吸CO2排出量化療后較化療前明顯下降(P<0.05)，靜息狀態(tài)、熱身狀態(tài)、無(wú)氧閾狀態(tài)、極限狀態(tài)下潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、呼吸交換比值化療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論化療可引起患者整體功能的下降，主要是影響患者循環(huán)和細(xì)胞代謝功能，化療后呼吸功能則處于相對(duì)代償階段，化療前后采用PCET檢查可客觀評(píng)價(jià)患者整體功能的改變。

食管癌；化療；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；整體功能

我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，在世界上每年因食管癌死亡者(1.3～90.0)/10萬(wàn)〔1〕?；熓鞘彻馨┲委煹闹饕胧┲?，對(duì)能手術(shù)患者可降低術(shù)前分期提高手術(shù)切除率，對(duì)不能手術(shù)的患者化療可抑制腫瘤生長(zhǎng)速度延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但是由于化療藥物在對(duì)腫瘤細(xì)胞起效的同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制等不良反應(yīng)，引起患者免疫功能的下降〔2〕。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是一種評(píng)價(jià)人體整體功能學(xué)的方法〔3〕，主要通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)心肺運(yùn)動(dòng)期間呼吸、循環(huán)、代謝和血液等多系統(tǒng)功能動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)進(jìn)行整合分期，來(lái)評(píng)估疾病的輔助診斷、病情嚴(yán)重程度和療效等。有研究顯示CPET對(duì)多種疾病患者手術(shù)前后、惡性腫瘤患者化療前后整體功能變化進(jìn)行評(píng)價(jià)〔4〕。本研究對(duì)食管癌化療前后CPET評(píng)價(jià)患者整體功能變化的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究，以評(píng)價(jià)CPET用于食管癌化療前后整體功能的可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月期間擬行化療的食管癌患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)病理確診為原發(fā)性食管癌。(2)患者均為非手術(shù)患者，擬行初次化療治療。(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤。(2)合并有自身免疫性疾病。納入的60例患者其中男42例、女18例，年齡53～76〔平均(63.19±6.30)〕歲，病理分型腺癌48例、鱗癌12例，TNM分期Ⅲ期18例、Ⅳ期42例。

1.2化療方案 45例患者采用順鉑+5-氟尿嘧啶方案治療，順鉑與5-氟尿嘧啶劑量為20 mg/m2，化療周期1～5 d靜脈滴注，15例患者采用順鉑+5-氟尿嘧啶+紫杉醇方案治療，順鉑80 mg/m2化療周期第1天、紫杉醇175 mg/m2化療周期第1天、5-氟尿嘧啶20 mg/m2化療周期1～5 d靜脈滴注。

1.3CPET檢查方法 患者在化療前和化療結(jié)束后1 w時(shí)均簽署知情同意書后進(jìn)行CPET檢查，采用意大利的COSMED公司生產(chǎn)的PET Ergo V10.0a心肺運(yùn)動(dòng)一體機(jī)測(cè)定患者血壓、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、肺功能、彌散功能、氣體交換和血氧飽和度，檢查前對(duì)心肺功能一體機(jī)進(jìn)行多級(jí)定標(biāo)后方可進(jìn)行檢查，檢查時(shí)前讓患者安靜的處在坐位檢查全套靜態(tài)肺功能，后完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，同時(shí)記錄血壓、心電圖、肺功能、氣體交換、血氧飽和度等指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行連續(xù)遞增功率方案進(jìn)行最大極限運(yùn)動(dòng)〔3，5〕，靜息檢查3 min，蹬車速率60 r/min，熱身時(shí)間3 min，根據(jù)患者性別、年齡及自身狀態(tài)設(shè)定自行車的功率遞增幅度為10～30 W/min，運(yùn)動(dòng)達(dá)到限制性最大極限運(yùn)動(dòng)CPET時(shí)間在6～10 min，后對(duì)恢復(fù)期指標(biāo)繼續(xù)記錄5～10 min。

1.4CPET檢查數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化分析方法 根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督局臨床試驗(yàn)CPET檢查數(shù)據(jù)分析解讀標(biāo)準(zhǔn)化原則對(duì)CPET檢查結(jié)果進(jìn)行解讀分析，先從軟件系統(tǒng)中導(dǎo)出檢查所得數(shù)據(jù)，包括峰值氧脈搏、峰值攝氧量、攝氧效率平臺(tái)、CO2通氣當(dāng)量斜率和最低值、峰值負(fù)荷功率、遞增功率運(yùn)動(dòng)時(shí)間的每次呼吸數(shù)值等，采用CO2排出量和攝氧量以V-slope法計(jì)算出無(wú)氧閾，對(duì)靜息和熱身、無(wú)氧和極限狀態(tài)時(shí)CPET檢查數(shù)值進(jìn)行記錄，包括心率、攝氧率、平均動(dòng)脈壓、潮氣量、每分通氣量等，靜息狀態(tài)計(jì)算120 s，熱身和無(wú)氧狀態(tài)計(jì)算30 s，無(wú)氧閾狀態(tài)以無(wú)氧閾之前和之后60 s數(shù)據(jù)計(jì)算。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1患者化療前后CPET檢查核心指標(biāo)比較 患者化療后峰值氧脈搏、峰值攝氧量、攝氧效率平臺(tái)、峰值負(fù)荷功率較化療前明顯下降，CO2通氣當(dāng)量斜率和最低值較化療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，遞增功率運(yùn)動(dòng)時(shí)間和無(wú)氧閾與化療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2患者化療前后CPET檢查循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較 靜息狀態(tài)下心率、極限狀態(tài)下二氧化碳通氣當(dāng)量化療后較化療前明顯上升(P<0.05)，極限狀態(tài)下攝氧量、熱身狀態(tài)下平均動(dòng)脈壓化療后較化療前下降(P<0.05)，靜息狀態(tài)、熱身狀態(tài)、無(wú)氧閾狀態(tài)、極限狀態(tài)下氧脈搏與攝氧通氣效率化療后均較化療前下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3患者化療前后CPET檢查呼吸系統(tǒng)指標(biāo)比較 極限狀態(tài)下每呼吸攝氧量、每呼吸CO2排出量化療后較化療前明顯下降(P<0.05)，靜息狀態(tài)、熱身狀態(tài)、無(wú)氧閾狀態(tài)、極限狀態(tài)下潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、呼吸交換比值化療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 患者化療前后CPET檢查核心指標(biāo)比較

與化療前比較：1)P<0.05，下表同

表2 患者化療前后CPET檢查循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較

表3 患者化療前后CPET檢查呼吸系統(tǒng)指標(biāo)比較

3 討 論

中晚期食管癌一般需化學(xué)治療，化療即可作為術(shù)前輔助治療縮小病灶面積利于提高腫瘤手術(shù)切除率，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者化療還可抑制腫瘤生長(zhǎng)速度，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但是化療同時(shí)必然會(huì)降低患者機(jī)體免疫功能，患者出現(xiàn)骨髓抑制等毒副反應(yīng)，部分患者甚至由于機(jī)體免疫功能下降而終止化療。如何通過(guò)客觀指標(biāo)對(duì)患者化療前后整體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析患者對(duì)化療的耐受性，進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，值得深入研究。目前對(duì)化療患者功能整體狀態(tài)評(píng)價(jià)的指標(biāo)有功能量表、癥狀得分、超聲心電圖、身體鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間等〔6～9〕，但是均無(wú)常滿意的評(píng)價(jià)效果，而且部分指標(biāo)為主觀評(píng)估，降低了可信度。

CPET是目前整體上客觀定量評(píng)估肺、心、代謝等多系統(tǒng)功能狀態(tài)的唯一無(wú)創(chuàng)性臨床試驗(yàn)方法，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，從臨床醫(yī)學(xué)角度對(duì)整體運(yùn)動(dòng)不耐受和耐受的評(píng)價(jià)，如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等疾病的診療和特殊應(yīng)用，如在康復(fù)指導(dǎo)、職業(yè)病防治、個(gè)體化醫(yī)療等領(lǐng)域均有應(yīng)用〔5，10，11〕。CPET是將生命作為整體來(lái)對(duì)患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的呼吸、心電、血壓、氣體交換、血氧飽和度等進(jìn)行連續(xù)和規(guī)范化的監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)分析，將人體作為一體化進(jìn)行整體調(diào)控，于傳統(tǒng)的心血管及呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)(心電圖、血壓、呼吸等)，取得的數(shù)據(jù)是連續(xù)和完整的，首先在靜息狀態(tài)下進(jìn)行監(jiān)測(cè)，然后在連續(xù)動(dòng)態(tài)狀態(tài)下對(duì)呼吸系統(tǒng)指標(biāo)和循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到機(jī)體的氧耗量、CO2排出量、血壓等，對(duì)患者自身整體功能進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，能通過(guò)外呼吸來(lái)反映出細(xì)胞呼吸功能的變化，對(duì)最大有氧代謝進(jìn)行反映。本研究結(jié)果顯示，患者化療后峰值氧脈搏、峰值攝氧量、攝氧效率平臺(tái)、峰值負(fù)荷功率較化療前明顯下降，CO2通氣當(dāng)量斜率和最低值較化療前上升，遞增功率運(yùn)動(dòng)時(shí)間和無(wú)氧閾與化療前比較無(wú)明顯差異性，提示化療對(duì)患者循環(huán)功能影響較大，對(duì)呼吸功能也存在輕微影響，同時(shí)患者循環(huán)運(yùn)氧和細(xì)胞代謝功能下降，呼吸則處于相對(duì)代償通過(guò)狀態(tài)。分析食管癌患者化療前后CPET的循環(huán)指標(biāo)變化，結(jié)果顯示靜息狀態(tài)下心率、極限狀態(tài)下CO2通氣當(dāng)量化療后較化療前明顯上升，極限狀態(tài)下攝氧量、熱身狀態(tài)下平均動(dòng)脈壓化療后較化療前下降，靜息狀態(tài)、熱身狀態(tài)、無(wú)氧閾狀態(tài)、極限狀態(tài)下氧脈搏與攝氧通氣效率化療后均較化療前下降，提示患者化療后靜息狀態(tài)下存在代償性心率增高，而且攝氧量在化療后整體有所不足，說(shuō)明患者化療后循環(huán)運(yùn)氧功能和代謝率較化療前均有所下降。食管癌患者化療前后CPET的呼吸指標(biāo)變化，僅表現(xiàn)為極限狀態(tài)下每呼吸攝氧量、每呼吸CO2排出量化療后較化療前明顯下降，靜息狀態(tài)、熱身狀態(tài)、無(wú)氧閾狀態(tài)、極限狀態(tài)下潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、呼吸交換比值化療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明化療對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響較小，化療后肺功能損傷相對(duì)于循環(huán)功能損害輕微，而且更容易代償。

綜上所述，化療可引起患者整體功能的下降，主要是影響循環(huán)和細(xì)胞代謝功能，化療后呼吸功能則處于相對(duì)代償階段，化療前后采用PCET檢查可客觀評(píng)價(jià)患者整體功能的改變，對(duì)食管癌化療患者化療前后采用CPET進(jìn)行整體功能的評(píng)價(jià)是可行的，值得深入研究。但是由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果尚缺乏更多數(shù)據(jù)研究結(jié)論的支持，因此尚需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步深入研究。

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R735.1

A

1005-9202(2017)24-6115-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.048

1 上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科

2 常州市金壇區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

3 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院腫瘤科 4 上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

吳朝陽(yáng)(1967-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤學(xué)研究。

戴 興(1986-)，男，主治醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)腫瘤研究。

〔2017-09-09修回〕

(編輯 袁左鳴)