不同時間窗內(nèi)rt-PA溶栓治療VBA腦梗死的效果及預(yù)后

李佳佳 朱 云 張曉璇 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德 067000)

不同時間窗內(nèi)rt-PA溶栓治療VBA腦梗死的效果及預(yù)后

李佳佳 朱 云 張曉璇 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德 067000)

目的探究椎基底動脈系統(tǒng)(VBA)腦梗死患者在不同時間窗內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療的療效及預(yù)后情況分析。方法選取在該院進行rt-PA靜脈溶栓治療的71例VBA腦梗死患者，按照發(fā)病-溶栓治療時間不同分為兩組，將發(fā)病-溶栓治療時間<3.0 h內(nèi)的35例患者作為觀察組，另外發(fā)病-溶栓治療時間在3.0 h～4.5 h之間的36例患者作為對照組。對比兩組患者溶栓治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果兩組患者在溶栓治療前和治療后7 d、15 d的NIHSS評分與Barthel指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，僅在治療后90 d時觀察組NIHSS評分顯著小于對照組，且Barthel指數(shù)顯著大于對照組(P<0.05)；溶栓治療7 d后，觀察組患者總有效率為82.86%；對照組患者總有效率為75.00%，兩組溶栓治療7 d后療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.658，P=0.418)；兩組患者溶栓治療7 d后腦出血率、mRS評分明顯低于對照組(P<0.05)。兩組患者溶栓治療后7 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論VBA腦梗死患者rt-PA溶栓在時間窗3.0～4.5 h與時間窗<3.0 h近期效果相似，死亡風險相當，但時間窗<3.0 h患者可以降低腦出血的發(fā)生，遠期療效顯著。

腦梗死；椎基底動脈系統(tǒng)；rt-PA

約20%腦梗死急性發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)(VBA)，常見于中老年人群且男性較女性多發(fā)〔1，2〕，患者會出現(xiàn)突發(fā)眩暈、復(fù)視、偏癱等臨床表現(xiàn)，具有高致殘率和死亡風險〔3〕。靜脈溶栓治療是目前公認早期治療VBA腦梗死患者的有效措施，可通過恢復(fù)梗死灶組織血管再通，避免缺血半暗帶部位腦組織細胞發(fā)生不可逆損傷〔4〕。臨床上溶栓藥物中最常用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，目前已證實溶栓治療可以有效緩解神經(jīng)功能癥狀〔5〕，但擴大時間窗對VBA腦梗死患者進行溶栓治療的效果及預(yù)后尚未有明確結(jié)論。本研究旨在探究VBA腦梗死患者不同時間窗內(nèi)rt-PA溶栓治療的效果及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1研究對象 收集2014年3月至2016年8月進行靜脈溶栓治療的71例VBA腦梗死患者的臨床資料，按照發(fā)病-溶栓治療時間不同分為兩組，將發(fā)病-溶栓治療時間<3.0 h內(nèi)的35例患者作為觀察組(男23例，女12例)，年齡(65.32±9.26)歲；另外發(fā)病-溶栓治療時間在3.0～4.5 h的36例患者作為對照組(男28例，女8例)，年齡(63.53±10.07)歲。入選要求所有患者均符合VBA腦梗死診斷，即全國第四屆腦血管病修訂的標準，后經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診且未見出血達到溶栓治療條件，NIHSS評分在4～24分，發(fā)病4.5 h內(nèi)早期溶栓治療前癥狀無明顯改善。排除近期手術(shù)或伴有其他疾病患者，如嚴重肝腎功能障礙、顱內(nèi)出血、惡性腫瘤、意識或精神障礙及高血糖等。常規(guī)資料如年齡、BMI、腦梗病史等，兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 兩組患者均采用相同的溶栓藥-rt-PA，即愛通立(德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)；注冊證號：S20110051；；規(guī)格20 mg/支)，治療方法相同，即按照0.9 mg/kg劑量要求，先靜脈1 min推注10%，余下的90%靜脈1 h滴注。治療后24 h進行頭顱CT平掃復(fù)查有無出血，給予抗血小板藥物，同時溶栓期間密切觀察患者的生命體征，要及時對病情惡化者停止溶栓治療并進行頭顱CT平掃復(fù)查。

表1 兩組患者臨床常規(guī)資料的比較

1.3觀察指標 運用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)對溶栓治療前、治療后7 d、15 d及90 d患者的神經(jīng)功能缺損程度進行評分〔6〕，即0～1分為正常；1～4分為輕微；5～15分為中度；15～20分為中重度；≥20分為重度。

根據(jù)Barthel指數(shù)來評定患者治療前、治療后7 d、15 d及90 d的日常生活能力情況，共計10項，總得分越高表明日常生活能力越好〔7〕。溶栓治療7 d后采用改良Rankin量表(mRS)評估患者預(yù)后情況，即0～1分為預(yù)后良好。

治療后90 d療效判定依據(jù)神經(jīng)功能缺損程度〔8〕，即NIHSS評分較治療前下降>90%為治愈；NIHSS評分較治療前下降18%～90%為有效；NIHSS評分較治療前下降<17%或增加為無效。最后對所有患者治療隨訪90 d，以門診檢查和電話隨訪為主，了解患者發(fā)生腦出血或死亡情況及各項評分結(jié)果。

對比兩組患者溶栓治療前、治療后7 d、15 d及90 d的NIHSS評分與Barthel指數(shù)情況；比較兩組患者溶栓治療后7 d療效及腦出血率、病死率、mRS評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分與Barthel指數(shù)情況比較 兩組患者治療前和治療后7 d、15 d的NIHSS評分與Barthel指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在治療后90 d時觀察組的NIHSS評分顯著小于對照組，且Barthel指數(shù)顯著大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組溶栓治療7 d后效果比較 溶栓治療7 d后，觀察組患者總有效率為82.86%；對照組患者總有效率為75.00%，兩組溶栓治療7 d后效果的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.658，P=0.418)，見表3。

2.3兩組溶栓治療7 d后腦出血、死亡及mRS評分比較 兩組患者溶栓治療7 d后腦出血率、mRS評分明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者溶栓治療后7 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分與Barthel指數(shù)情況比較

表3 兩組患者溶栓治療7 d后總有效率比較(n)

表4 兩組患者溶栓治療7 d后腦出血、死亡及mRS評分情況比較〔n(%)〕

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢逐漸加重，患腦血管病的人群也在不斷增多，其中腦梗死的發(fā)病率已經(jīng)占到所有腦血管疾病的首位，并呈現(xiàn)逐年上升的勢頭〔9〕。腦梗死主要包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(ICA)腦梗死和VBA腦梗死，而VBA主要為腦干、丘腦、枕葉及小腦部位供應(yīng)血液〔10〕。

VBA腦梗死患者治療需要盡早疏通腦血管來恢復(fù)腦部供血，減少腦組織不可逆損傷，改善調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。然而傳統(tǒng)常規(guī)保守治療效果差，且病殘病死率極高。依據(jù)缺血半暗帶作為治療的理論基礎(chǔ)，通過溶栓恢復(fù)梗死灶組織血管再通，避免缺血半暗帶部位腦組織細胞發(fā)生壞死〔11〕，使患者癥狀及體征盡快得以緩解。rt-PA是常用的溶栓藥，主要由血管內(nèi)皮細胞生成的一種可刺激纖溶酶原降解纖維蛋白的糖蛋白，具有安全性高，不易引發(fā)出血等特性〔12〕。目前國際上普遍認為急性腦梗死發(fā)病4.5 h內(nèi)可視為治療的時間窗，患者缺血程度加重及梗死病灶擴大，則會影響血栓溶解且增加腦出血風險。但也有研究表明患者因個體差異，缺血耐受程度也會不同，且缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)細胞可存活時間短，加之影像醫(yī)學(xué)的支持，所以有學(xué)者證實提出可適當延長溶栓時間窗，仍安全有效〔13〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后神經(jīng)功能及預(yù)后生活功能都有明顯的恢復(fù)，兩組患者近期療效相似，但遠期療效比較，觀察組<3.0 h的時間窗要顯著好于對照組3.0～4.5 h的時間窗，前者患者預(yù)后改善更好。<3.0 h與3～4.5 h兩種時間窗下rt-PA溶栓治療VBA腦梗死患者發(fā)生死亡的風險相似，與有關(guān)研究報道一致〔14〕，但腦出血的發(fā)生率明顯低于對照組，前者mRS評分顯著小于后者，而mRS評分是評判腦梗死患者預(yù)后主要標準，評分越小(0～1分)表示預(yù)后越良好，所以時間窗<3.0 h的患者預(yù)后更好些。所以臨床建議盡量在3.0 h內(nèi)進行溶栓治療，但也可借助影像學(xué)協(xié)助來適當延長，需嚴格制定有效方案。

1劉會來,高樹明.急性腦梗死患者治療后MCA血流速度的變化及影響因素〔J〕.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016;41(3):362-5.

2I C,C P.Spontaneous vertebral artery dissection with multiple supratentorial and infratentorial acute infarcts in the posterior circulation Case report〔J〕.J Med Life,2016;9(3):294-6.

3劉松巖,常 穎,呂忠文,等.表現(xiàn)為椎基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作、出血及梗死的椎基底動脈擴張延長癥一例報道〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013;12(10):1061-2.

4韓樹根,張龍鎮(zhèn),張?zhí)戽?zhèn),等.不同時間窗重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效比較〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2016;24(2):44-6.

5Minnerup J,Broocks G,Kalkoffen J,etal.Computed tomography-based quantification of lesion water uptake identifies patients within 4.5 hours of stroke onset:a multicenter observational study〔J〕.Ann Neurol,2016;80(6):924-34.

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7Park GY,Im S,Lee SJ,etal.The association between post-stroke depression and the activities of daily living/gait balance in patients with first-onset stroke patients〔J〕.Psychiatry Investig,2016;13(6):659-64.

8Sposato LA,Cohen G,Wardlaw JM,etal.Effect of right insular involvement on death and functional outcome after acute ischemic stroke in the IST-3 trial(Third International Stroke Trial)〔J〕.Stroke,2016;47(12):2959-65.

9Geurts M,Scheijmans FE,van Seeters T,etal.Temporal profile of body temperature in acute ischemic stroke:relation to infarct size and outcome〔J〕.BMC Neurol,2016;16(1):233.

10唐觀躍,劉 靜.不同時間窗rt-PA溶栓治療椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死的療效及安全性分析〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志,2014;43(4):164-7.

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12于海龍,李 軍,徐 耀,等.急性腦梗死合并2型糖尿病患者超早期rt-PA靜脈溶栓的效果分析〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志,2014;18(21):20-2.

13Yoo BR,Yoo CJ,Kim MJ,etal.Analysis of the outcome and prognostic factors of decompressive craniectomy between young and elderly patients for acute middle cerebral artery infarction〔J〕.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2016;18(3):175-84.

14顧亮亮,張保朝,付國惠.rt-PA靜脈溶栓治療不同時間窗椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效觀察〔J〕.中風與神經(jīng)疾病雜志,2016;33(1):64-6.

R743

A

1005-9202(2017)24-6092-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.037

承德市科學(xué)技術(shù)局科技支撐計劃(201606A050)

李佳佳(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病臨床研究。

〔2017-05-15修回〕

(編輯 李相軍)