冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾對老年STEMI患者PCI術(shù)后即刻心肌血流灌注和預后的影響

黃 敏 盧家忠 (阜陽市第二人民醫(yī)院，安徽 阜陽 256015)

冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾對老年STEMI患者PCI術(shù)后即刻心肌血流灌注和預后的影響

黃 敏 盧家忠 (阜陽市第二人民醫(yī)院，安徽 阜陽 256015)

目的探討預防性冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾對老年急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)后即刻心肌血流灌注和預后的影響。方法連續(xù)入選2013年10月至2015年6月在阜陽市第二人民醫(yī)院就診行PCI的老年STEMI患者79例，隨機數(shù)字法分為尼可地爾組(在引導絲通過靶病變后，冠脈內(nèi)注射6 mg尼可地爾)26例、硝酸甘油組(冠脈內(nèi)注射200 μg硝酸甘油)26例、常規(guī)治療組(直接置入支架或球囊擴張)27例。采用門控心肌灌注顯像測定患者梗死動脈術(shù)后即刻心肌血流灌注，通過校正的TIMI幀數(shù)(cTFC)反映心肌血流灌注水平。記錄患者住院期間不良心血管事件，術(shù)后3個月內(nèi)對三組患者行電話或門診隨訪，記錄術(shù)后藥物服用情況和不良心血管事件。結(jié)果尼可地爾組cTFC水平明顯低于硝酸甘油組和常規(guī)治療組(P<0.01)；而硝酸甘油組與常規(guī)治療組cTFC水平之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組間無復流或慢血流比例、2 h內(nèi)ST段回落比例之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步行Logistic回歸分析顯示，與常規(guī)治療相比，預防性使用尼可地爾是術(shù)后發(fā)生無復流或慢血流的保護因素，并可促進術(shù)后2 h內(nèi)ST段回落。尼可地爾組患者住院期間再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生率均明顯低于硝酸甘油組和常規(guī)治療組(P<0.05)；與常規(guī)治療相比，預防性使用尼可地爾是術(shù)后再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛的保護因素。隨訪期間三組患者服用的藥物差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；尼可地爾組患者梗死后心絞痛、心力衰竭再入院發(fā)生率明顯低于硝酸甘油組和常規(guī)治療組(P<0.05)。結(jié)論PCI術(shù)前預防性冠脈內(nèi)注射6 mg尼可地爾可有效改善老年STEMI患者術(shù)后即刻心肌血流灌注水平，降低再灌注心律失常的發(fā)生率，同時在改善患者預后方面具有較好效果。

心肌梗死；PCI；心肌再灌注；尼可地爾；冠脈內(nèi)注射

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是臨床中高發(fā)的心血管急危重癥，具有死亡率高、預后差等特點，開通心外膜閉塞的冠脈、重建血運是治療的關(guān)鍵。直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是目前STEMI最有效的重建血運手段，靶血管再通率高達95%以上〔1〕。但成功行PCI再灌注治療的患者中仍有20%～35%存在微循環(huán)障礙，引發(fā)灌注異常，影響治療預后〔2〕。尼可地爾可發(fā)揮擴張心外膜下冠脈和微血管、保護心肌細胞的作用〔3〕。相關(guān)研究顯示，圍術(shù)期靜脈內(nèi)連續(xù)給予尼可地爾可改善PCI術(shù)后微循環(huán)〔4〕；但關(guān)于冠脈內(nèi)直接注射尼可地爾的效果、安全性及最佳給藥劑量的研究較少。本課題組經(jīng)前期預實驗選定尼可地爾6 mg為理想給藥劑量，選取老年STEMI患者，PCI術(shù)前冠脈內(nèi)注射尼可地爾，觀察對術(shù)后心肌血流灌注和治療預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性隨機對照研究設(shè)計，連續(xù)入選2013年10月至2015年6月在阜陽市第二人民醫(yī)院就診行PCI的老年STEMI患者79例。根據(jù)前期預實驗結(jié)果，在研究對象收集過程中進行階段性統(tǒng)計效力檢驗，當入選樣本量為79例時即刻心肌血流灌注的統(tǒng)計效力>80%。入選標準：發(fā)病12 h內(nèi)，符合PCI手術(shù)指征的STEMI患者；排除標準：術(shù)前有溶栓治療史；合并嚴重肝腎功能不全；對升壓藥和擴容藥物無效的心源性休克。隨機數(shù)字法分為尼可地爾組26例、硝酸甘油組26例、常規(guī)治療組27例。尼可地爾組中男21例、女5例，年齡60～81歲，平均(71.63±4.91)歲；合并高血壓16例、糖尿病7例、血脂異常9例。硝酸甘油組中男23例、女3例，年齡60～79歲，平均(70.91±5.67)歲；合并高血壓18例、糖尿病6例、血脂異常10例。常規(guī)治療組中男23例、女4例，年齡60～82歲，平均(71.13±5.27)歲；合并高血壓20例、糖尿病8例、血脂異常7例。三組患者間性別構(gòu)成、年齡、冠心病危險因素分布情況差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2治療方案 三組患者術(shù)前均口服負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，靜脈注射60～70 U/kg肝素。尼可地爾組在引導絲通過梗死相關(guān)動脈靶病變后，向冠脈內(nèi)注射6 mg尼可地爾(北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準字H20120069)，注射完成后等待60 s，再置入支架或球囊擴張。硝酸甘油組在引導絲通過靶病變后，向冠脈內(nèi)注射200 μg硝酸甘油，注射完成后60 s再置入支架或球囊擴張。常規(guī)治療組直接置入支架或球囊擴張。

1.3心肌血流灌注評估 采用門控心肌灌注顯像測定三組患者梗死動脈PCI術(shù)后即刻心肌血流灌注，通過校正的TIMI幀數(shù)(cTFC)反映心肌血流灌注水平，使用儀器配套的圖像處理工作站收集并分析圖像序列。cTFC計算：起點為對比劑完全充盈冠脈起始部并與冠脈兩側(cè)血管壁接觸的幀數(shù)；終點為對比劑在遠端分支血管內(nèi)分布時的幀數(shù)。cTFC水平越高提示術(shù)后微循環(huán)阻力越大，以cTFC>40幀為PPCI術(shù)后慢血流或無復流的診斷標準。

1.4觀察指標 記錄三組患者冠脈病變特征：病變靶血管部位、病變血管支數(shù)、側(cè)支循環(huán)建立情況、血栓積分、支架置入數(shù)量等；術(shù)后2 h內(nèi)復查心電圖，與術(shù)前比較，將ST段下降幅度大于50%為回落標準；超聲心動圖評估患者住院期間左心室舒張期內(nèi)徑和射血分數(shù)；記錄住院期間不良心血管事件：死亡、術(shù)中或術(shù)后4 h內(nèi)再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛、原有心力衰竭加重。術(shù)后3個月內(nèi)對三組患者行電話或門診隨訪，內(nèi)容包括：術(shù)后藥物服用情況和不良心血管事件(死亡、靶病變血管重建、非致死性心肌梗死、心力衰竭再入院)。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，多因素進行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1三組患者術(shù)后即刻心肌血流灌注情況比較 尼可地爾組PCI術(shù)后即刻心肌灌注水平優(yōu)于硝酸甘油組和常規(guī)治療組，見圖1。尼可地爾組、硝酸甘油組、常規(guī)治療組術(shù)后即刻cTFC水平分別為(59.04±8.68)、(63.37±10.92)、(62.75±9.38)幀。尼可地爾組cTFC水平明顯低于硝酸甘油組和常規(guī)治療組(P<0.01)；而硝酸甘油組與常規(guī)治療組cTFC水平之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2三組PPCI術(shù)治療效果比較 三組間無復流或慢血流比例、2 h內(nèi)ST段回落比例之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組間CK-MB峰值、CK-MB達峰時間、LVEF、LVEDD差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，與常規(guī)治療相比，預防性使用尼可地爾是術(shù)后發(fā)生無復流或慢血流的保護因素(OR=0.24，95%CI0.03～0.98，P<0.05)，并可促進術(shù)后2 h內(nèi)ST段回落(OR=4.73，95%CI1.25～19.93，P<0.05)；使用硝酸甘油對術(shù)后發(fā)生無復流或慢血流和2 h內(nèi)ST段回落無明顯影響。

2.3三組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況 尼可地爾組患者住院期間再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生率均明顯低于硝酸甘油組和常規(guī)治療組(P<0.05)；三組患者心力衰竭加重、靶病變血管重建、死亡的發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，與常規(guī)治療相比，預防性使用尼可地爾是術(shù)后再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛的保護因素(OR=0.37，95%CI0.10～0.85，P<0.05)、(OR=0.25，95%CI0.06～0.93，P<0.05)；使用硝酸甘油對術(shù)后再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛無明顯影響。

圖1 三組患者術(shù)后即刻門控心肌灌注顯像檢測情況

組別n無復流或慢血流〔n(%)〕2h內(nèi)ST段回落〔n(%)〕CK?MB峰值(U/L)CK?MB達峰時間(h)LVEF(%)LVEDD(mm)尼可地爾組261(385)24(9231)20164±26911448±3576175±6845233±571硝酸甘油組264(1538)22(8462)19183±53051433±3296144±6295226±403常規(guī)治療組276(2222)19(7037)21849±37171392±2156108±6875144±583P值<0．05<0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

表2 三組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

與尼可地爾組比較：1)P<0.05；下表同

2.4隨訪期間藥物治療及不良心血管事件發(fā)生情況 隨訪期間三組患者服用的藥物差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。尼可地爾組患者梗死后心絞痛、心力衰竭再入院發(fā)生率明顯低于硝酸甘油組和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 三組隨訪期間藥物治療種類分布情況〔n(%)〕

表4 三組患者術(shù)后3個月不良心血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

STEMI患者中通常存在冠脈微循環(huán)障礙，缺血再灌注時出現(xiàn)微循環(huán)障礙的機制包括組織水腫、血管內(nèi)皮損傷、血管痙攣、PCI術(shù)中因破裂的斑塊或血栓導致的血管栓塞等〔5〕。相關(guān)研究顯示，PCI術(shù)后微循環(huán)灌注情況與預后存在明顯關(guān)聯(lián)，當術(shù)后微血管阻力指數(shù)>40或2 h內(nèi)ST段回落不足時，患者病死率和遠期心衰發(fā)生率均明顯增加〔6〕。目前該領(lǐng)域已對PCI術(shù)后微循環(huán)障礙防治進行了大量研究，包括糖蛋白受體拮抗劑、腺苷等藥物，血栓抽吸裝置、遠端保護設(shè)備等，但以上方案的有效性仍存在較大爭議。

相關(guān)研究顯示，PCI圍術(shù)期靜脈內(nèi)連續(xù)給予尼可地爾可改善STEMI患者術(shù)后心肌血流灌注，保護心肌細胞〔7〕。冠脈內(nèi)給藥與靜脈用藥相比，能夠更直接、迅速地將藥物運至靶器官，形成局部較高的血藥濃度，在改善STEMI患者閉塞血管遠端微循環(huán)可能發(fā)揮獨特的優(yōu)勢，但目前鮮有對冠脈內(nèi)使用尼可地爾的研究報道，其給藥時機、劑量和安全性仍未明確。相關(guān)研究顯示，冠脈內(nèi)直接注射尼可地爾并不能明顯降低PCI術(shù)后再灌注心律失常的發(fā)生率，但該研究中尼可地爾的給藥劑量為1～2 mg〔8〕。另有研究分別于冠脈造影前、置入支架前向冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾，兩次間隔時間3 min以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與空白對照組相比，4 mg總劑量可明顯提升STEMI患者PCI術(shù)后心肌灌注水平，降低再灌注心律失常發(fā)生率〔9〕。提示冠脈內(nèi)直接注射尼可地爾的干預效果具有劑量依賴性。鑒于此，在本次研究之前的預實驗中，我們分別冠脈注射2 mg、4 mg、6 mg尼可地爾，結(jié)果顯示6 mg給藥劑量對血流灌注的改善效果較佳，且對血壓無明顯影響，因此本次研究選用6 mg劑量。

本次研究顯示，PCI術(shù)前預防性冠脈內(nèi)注射6 mg尼可地爾，患者術(shù)后即刻cTFC水平更低，心肌灌注水平明顯優(yōu)于硝酸甘油組和常規(guī)治療組，提示尼可地爾改善PCI術(shù)后即刻心肌灌注的效果優(yōu)于硝酸甘油。進一步分析PCI療效顯示，預防性使用尼可地爾是PCI術(shù)后發(fā)生無復流或慢血流的保護因素，并可促進術(shù)后2 h內(nèi)ST段回落。對患者住院期間和術(shù)后3個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況分析顯示，尼可地爾在降低住院期間再灌注心律失常、術(shù)后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生率，以及術(shù)后3個月內(nèi)梗死后心絞痛、心力衰竭再入院發(fā)生率方面要優(yōu)于硝酸甘油組和常規(guī)治療組，但在靶病變血管重建、心力衰竭加重、非致死性心肌梗死方面無明顯差異，提示尼可地爾與硝苯地平聯(lián)合應(yīng)用在改善術(shù)后血流灌注方面可能具有更好效果，其療效和安全性有待于進一步研究。

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R54

A

1005-9202(2017)24-6059-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.023

黃 敏(1972-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理和護理管理研究。

〔2017-05-15修回〕

(編輯 郭 菁)