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    重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測進(jìn)展

    2012-12-23 05:41:08張晨陽
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2012年14期
    關(guān)鍵詞:高鈉血癥血鈉滲透壓

    張晨陽

    海軍總醫(yī)院干部綜合科,北京 100048

    腦血管病是影響當(dāng)前我國老年人身體健康的主要常見疾病之一,近年來發(fā)病人數(shù)越來越多。重癥腦血管病可同時伴有多種并發(fā)癥,高滲血癥就是其中并發(fā)癥之一,患者病死率高達(dá)40%~60%。當(dāng)血漿滲透壓超過310 mmol/L時,高滲血癥發(fā)生[1]。對重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者進(jìn)行護(hù)理監(jiān)測,可以準(zhǔn)確掌握其體內(nèi)有效臨床指標(biāo)的變化情況,進(jìn)而采取針對性治療控制患者病情的發(fā)展[2-3]。為了探討重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測療效,我院選取30例重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者進(jìn)行有效的護(hù)理監(jiān)控,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2009年1月~2011年6月收治的重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥老年患者30例,年齡52~74歲,平均(64.1±10.5)歲,其中,男19例,女11例。腦出血16例,蛛網(wǎng)膜下腔出血5例,腦梗死9例,其中12例有高血壓病史。入院時17例患者體溫大于39度,所有患者血漿滲透壓均大于310 mmol/L,所有患者均無內(nèi)分泌和代謝性疾病,都沒有肝腎病史。所有患者均符合1996年中華神經(jīng)科學(xué)會和中華神經(jīng)外科學(xué)會制訂的各類腦血管疾病的診斷要點,經(jīng)頭部CT或者M(jìn)RI確診為重癥腦血管病,排除病前高滲血癥患者。

    1.2 方法

    抽取患者清晨空腹靜脈血,加入裝有肝素的抗凝管內(nèi),設(shè)定3 000 r/min離心10 min,然后吸取10μL上清液,使用5520型蒸汽滲透壓儀(美國WESCOR公司生產(chǎn))測定患者的血漿滲透壓,使用LX20型全自動生化分析儀(德國貝克曼公司生產(chǎn))測定患者血鈉、血鉀、血尿素氮,使用三諾血糖儀(日本三諾公司生產(chǎn))測定患者血糖。

    1.3 護(hù)理監(jiān)測

    護(hù)理監(jiān)測主要內(nèi)容包括:①電解質(zhì)監(jiān)測。電解質(zhì)主要指機體的血鈉、血鉀、血糖,每天2~4 h要對患者進(jìn)行各項電解質(zhì)監(jiān)測,準(zhǔn)確計算其體內(nèi)的滲透壓,記錄患者體內(nèi)液體出入量,必要時需要監(jiān)測血尿素氮,保持患者排尿大于100 mL/h。患者血糖平穩(wěn)后8~10 h監(jiān)測1次即可,但需要準(zhǔn)確掌控患者的胰島素用量。避免由于患者溫度高或過度通氣造成其體內(nèi)水分的大量丟失,而造成低血容量性高鈉血癥的發(fā)生。由于血鈉每上升1 mmol/L,患者的血漿滲透壓將上升2 mmol/L,血鈉濃度過高將嚴(yán)重威脅患者生命。當(dāng)血鉀含量小于4.1 mmol/L且患者還有尿時,需要為患者進(jìn)行及時補液補鉀,對于無尿或高鉀的患者不需補鉀,控制總量在24 h內(nèi)不超過200 mmol。②病情觀察。詳細(xì)記錄患者呼吸、脈搏、尿量、意識、血壓、瞳孔、皮膚彈性等的變化情況,掌握患者24 h的液體出入量,必要時對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如果患者神情恍惚、失常、心情煩躁、產(chǎn)生幻覺,且伴有失水發(fā)生,失水達(dá)到體重15%時,患者會發(fā)生昏迷,出現(xiàn)明顯的脫水癥和低顱內(nèi)壓癥,要及時對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和血液生化指標(biāo)檢查,準(zhǔn)確診斷患者的病情。③補液。為患者補液是降低其血液滲透壓的主要措施之一,補液的同時要嚴(yán)密關(guān)注患者機體各類電解質(zhì)的變化情況,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,采用靜脈滴注的方法,更適合于老年人。持續(xù)靜滴可以保證患者用量的準(zhǔn)確性和安全性,有效降低血漿滲透壓,嚴(yán)格控制好補液的流速和補液量。使用脫水藥物時,控制流速為5~10 mL/min即可,總量為125~250 mL?;颊咂つw的穿刺點要注意觀察,盡量避免組織水腫的發(fā)生。輸液速度要均勻且不能太快,溫度控制在40度左右,間隔時間不能小于2 h,鼻飼泵持續(xù)泵入的患者,要控制1/3的鼻飼補充總液量。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用百分率表示,組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 所有患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較

    所有患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較結(jié)果見表1。護(hù)理監(jiān)測干預(yù)后患者血漿滲透壓、血鈉、血糖、血尿素氮均明顯降低,而血鉀明顯增加,與護(hù)理監(jiān)測干預(yù)前相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較(±s,mmol/L)

    表1 患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較(±s,mmol/L)

    時間 例數(shù) 血漿滲透壓 血鈉 血鉀 血糖 血尿素氮干預(yù)前干預(yù)后t值P值30 30 329.8±17.6 301.3±10.5 4.382 0.041 147.9±8.0 138.2±5.4 4.075 0.046 4.1±0.6 4.9±0.7 6.439 0.016 8.7±2.5 7.9±1.8 5.983 0.020 9.6±3.1 7.4±2.3 6.745 0.014

    2.2 所有患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)后住院病死率比較

    30例重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者中,8例患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)不成功,血漿滲透壓尚未降至正常水平就死亡了,住院病死率為100.0%,死亡原因:嚴(yán)重腦損傷患者6例、多器官功能衰竭患者1例,心臟停搏患者1例。22例患者護(hù)理監(jiān)測干預(yù)成功,血漿滲透壓降至正常水平,5例死亡,住院病死率為22.7%。死亡原因:嚴(yán)重腦損傷患者2例、多器官功能衰竭患者3例,與護(hù)理監(jiān)測干預(yù)不成功住院病死率相比較,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.266,P=0)。

    3 討論

    重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的主要危險因素包括高血鈉和高血糖[4]。高血糖可以使患者的血漿滲透壓明顯增加,滲透性利尿的效果明顯。通過監(jiān)控患者的血糖水平可以保持機體血糖和滲透壓的正常運轉(zhuǎn),嚴(yán)密關(guān)注機體的液體出入量,盡量保持尿量大于100 mL/h,根據(jù)患者的血糖變化及時調(diào)整胰島素用量。高血鈉的影響因素有多種形式,過度通氣或高熱等均可使患者機體水分大量丟失,造成低血容量性高鈉血癥的發(fā)生,有時大量的藥物使用也可造成患者脫尿或利尿,降低了機體顱內(nèi)壓而發(fā)生滲透性利尿,進(jìn)而發(fā)生高鈉血癥,患者機體滲透壓感受器不敏感,導(dǎo)致機體功能大幅下降,也可引發(fā)高鈉血癥。高鈉血癥會使得患者血漿滲透壓大幅增加而危及生命。血鉀也是影響因素之一,過低時需要進(jìn)行補液和補鉀,但24 h內(nèi)不可超過200 mmol,相當(dāng)于15 g氯化鉀[5]。心電監(jiān)護(hù)也是重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測內(nèi)容之一[6-7]。重度患者的腦細(xì)胞脫水極其嚴(yán)重,常伴有腦組織充血和神經(jīng)細(xì)胞的裂解,心電表現(xiàn)異常[8]。

    本次研究表明,護(hù)理監(jiān)測干預(yù)后患者血漿滲透壓、血鈉、血糖、血尿素氮均明顯降低,而血鉀明顯增加,可以明顯改善患者的各項臨床指標(biāo),提高了治愈的幾率。降低患者血黏度并改善腦灌注狀況,補充體液是關(guān)鍵環(huán)節(jié),可以防止腦水腫或腦橋中央髓鞘溶解癥等并發(fā)癥的發(fā)生。為患者進(jìn)行靜脈滴注,要及時更換穿刺位置,同時使用藥物局部濕敷,盡量避免患者的局部組織壞死。護(hù)理監(jiān)測干預(yù)成功患者住院病死率明顯降低,說明患者血漿滲透壓是住院病死率的危險因素之一,原因在于機體細(xì)胞脫水皺縮后,功能發(fā)生了障礙,使得腦橋靜脈受到了破壞,造成局部腦出血的發(fā)生而威脅了患者的生命。

    重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測重點在于及時嚴(yán)密關(guān)注患者病情,積極準(zhǔn)確補充其所需的體液,做好應(yīng)用脫水劑的各項護(hù)理措施,加強患者的基礎(chǔ)護(hù)理并對其進(jìn)行有效的出院指導(dǎo)。綜上所述,對重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者采取有效的護(hù)理監(jiān)測措施,可以大幅降低患者的血漿滲透壓,進(jìn)而改善患者重癥腦血管病病情,降低了住院病死率,是一種安全有效的治療方法,值得臨床推廣使用。

    [1]金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:16.

    [2]劉芳,韓瑩,剛婷婷.重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(4):346-348.

    [3]邱玉萍.重癥腦血管意外并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,7(1):1822-1823.

    [4]談新躍.重癥腦血管病并發(fā)高鈉血癥的原因及護(hù)理對策[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(6):497-498.

    [5]胡仙琴,項靈斐.腦卒中并發(fā)高滲性昏迷17例的護(hù)理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2006,7(4):223.

    [6]李媛,于霞,崔永志.腦血管病病人并發(fā)高鈉血癥的原因分析與護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2006,23(12):25-26.

    [7]劉艷云.重癥腦血管病50例院前急救護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(7):59-60.

    [8]何惠美,劉文青.急性重癥腦血管病并發(fā)多臟器功能障礙綜合征的護(hù)理對策[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(24):1914-1915.

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