彩色多普勒超聲在尿毒癥患者人工造瘺血管中的應(yīng)用①

黃 卓，王繁博，王曉慧，李 丹，盧曉蕭，黃雪蘭，鄒曉娉

( 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科, 黑龍江 佳木斯 154003)

彩色多普勒超聲在尿毒癥患者人工造瘺血管中的應(yīng)用①

黃 卓，王繁博，王曉慧，李 丹，盧曉蕭，黃雪蘭，鄒曉娉

( 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科, 黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討彩色多普勒超聲在尿毒癥患者人工造瘺血管中的臨床應(yīng)用價值。方法：應(yīng)用超聲檢查并監(jiān)測尿毒癥患者的人工造瘺血管的造瘺口血流量及內(nèi)徑、橈動脈、頭靜脈，血管壁及管腔內(nèi)、外情況，并行脈沖多普勒頻譜檢查。結(jié)果：16例患者發(fā)生一種或一種以上并發(fā)癥，其余26例未發(fā)生顯著并發(fā)癥，符合透析標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：彩色多普勒超聲能及時發(fā)現(xiàn)人工造瘺血管的并發(fā)癥并給予相關(guān)的臨床治療建議，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

人工造瘺血管；彩色多普勒超聲；尿毒癥

近年來尿毒癥患者越來越多，血液透析為慢性腎衰的臨床治療治療提供了新方法，可減少尿毒癥患者的癥狀， 對延長尿毒癥患者的生存期均有一定的意義，自體動靜脈造瘺(AVF)是建立透析通路的首選方法[1]，尿毒癥患者可以應(yīng)用血管通路反復(fù)透析來維持透析，延長生命。造瘺術(shù)前行彩色多普勒超聲測量橈動脈及頭靜脈內(nèi)徑及多普勒測量血流情況，篩選合適造瘺患者，可以提高手術(shù)成功率，術(shù)后行超聲檢查定期監(jiān)測造血管通路是否通暢，是否合并并發(fā)癥[2]。因此，彩超應(yīng)用于人工造瘺血管的動態(tài)檢測，有助于造瘺口異常的早期發(fā)現(xiàn)，并對并發(fā)癥的處理具有指導(dǎo)意義。本文回顧性分析了我院從2014-10～2016-10共42例患者的臨床資料及超聲圖像，將其中的并發(fā)癥特點及類型進行整理歸納，分述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例患者均為血液透析治療的尿毒癥患者。男28例，女14例，所有病例均行上肢前臂動、靜脈造瘺術(shù)，造瘺血管均為左側(cè)上肢橈動脈和頭靜脈，造瘺后時間0.5～3年。

1.2 方法

應(yīng)用飛利浦公司IE33彩色多普勒超聲診斷儀，彩色多普勒超聲檢查：首先順頭靜脈向上找到吻合口，CDFI顯示：造瘺口血流呈“彩色噴射”狀[3]。二維超聲觀察橈動脈、內(nèi)瘺處、頭靜脈及血管走形情況，測量造瘺口內(nèi)徑，血流速度，通過吻合口的血流量，橈動脈及頭靜脈內(nèi)徑，監(jiān)測吻合口是否狹窄，血管腔及造瘺口有無血栓等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SASS18.0統(tǒng)計軟件，多樣本兩兩比較行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組 42 例患者，16 例發(fā)生一種或一種以上并發(fā)癥。①血栓形成：血栓形成的8例，其中6例吻合口血栓形成，2例頭靜脈局段血栓形成。②狹窄：4例瘺口狹窄，2例頭靜脈狹窄， 頭靜脈處狹窄內(nèi)徑分別為0.18cm，0.20cm，管徑狹窄率 30%～78%。③2例橈動脈內(nèi)-中膜增厚，厚約0.12cm。④頭靜脈瘤樣擴張1 例。⑤假性動脈瘤2例。其余26例未發(fā)生顯著并發(fā)癥，其監(jiān)測數(shù)值如下，見表1。

表1 人工造瘺手術(shù)患者術(shù)后1周及6周的橈動脈、 頭靜脈內(nèi)徑及吻合口血流量比較

比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

血液透析是治療尿毒癥的主要方法，AVF可以有效地建立血管通路，因此定期監(jiān)測人工動靜脈通路，可以早期及時的發(fā)現(xiàn)通路異常，并能給與相關(guān)對癥治療，能延長其使用周期。目前國、內(nèi)外在人工動靜脈通路研究中沒達成一致。本文通過對病例的研究對比，分析并總結(jié)出人工動靜脈通路的參數(shù)指標(biāo)，給予臨床治療及預(yù)后做出評估及指導(dǎo)。

3.1 成功內(nèi)瘺

尿毒癥患者內(nèi)瘺的大小直接影響透析的效果，有文獻報道理想內(nèi)瘺血流量以400～600mL/min 為宜[4]，若流量過大(大于1000mL/min)可造成回心血量增加，心臟負擔(dān)加重，從而導(dǎo)致心力衰竭，流量過小(小于300mL/min)則達不到透析標(biāo)準(zhǔn)。造瘺口一般在手術(shù)后第 4～6周成熟，血管通路的指標(biāo)可以達到透析標(biāo)準(zhǔn)的要求，過早使用新建的內(nèi)瘺及吻合口過大也會導(dǎo)致血管瘤樣擴張[5]。有研究者認為造瘺口內(nèi)徑3～5mm為佳 ，通過本次搜集46例患者病例對比分析，造瘺口最小內(nèi)徑2.0mm，平均內(nèi)徑4.8mm ，最大內(nèi)徑6.5mm，與本次研究的結(jié)果一致。內(nèi)瘺血流量的最佳透析值范圍尚未達成一致， 有研究者稱內(nèi)瘺血流量最低值須>300mL/min為宜，也有研究者稱>500mL/min。本組26例正常透析的人工造瘺患者，造瘺術(shù)后至今(0.5～2年)，血流量測量范圍最低542mL/min，最高818mL/min，平均680mL/min， 各項透析指標(biāo)正常。其余合并并發(fā)癥的16例患者，血流量測量范圍最低204mL/min，最高508mL/min，平均356mL/min， 結(jié)合以往研究者的各項數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，血流量>500mL/min，尿毒癥患者血液透析指標(biāo)多數(shù)正常;血流量在300～500mL/min， 要對造瘺口進行定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥，并給與相應(yīng)的臨床治療，提高造瘺口的使用壽命。

3.2 內(nèi)瘺并發(fā)癥

尿毒癥透析患者多為老年人，心血管、糖尿病等并發(fā)癥多，血管壁順應(yīng)性低，重復(fù)穿刺血管等因素，容易引起并發(fā)癥。血栓形成是AVF最常見的并發(fā)癥， 吻合口是主要部位，頭靜脈及吻合口血栓的發(fā)生率高于橈動脈[6]。急性血栓通過溶栓可以使血管再通恢復(fù)功能；陳舊性血栓可手術(shù)取栓治療，如以上方法全部無效可以重新建立人工內(nèi)瘺[7,8]。狹窄是引起動靜脈內(nèi)瘺功能喪失的主要原因， 需要及時處理。內(nèi)瘺狹窄的治療方法為手術(shù)切除狹窄段重新吻合術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形技術(shù)等。靜脈瘤樣擴張 靜脈瘤樣擴張形成與 高血壓、血流流速增快，糖尿病，造瘺口使用過早等因素有關(guān)。靜脈瘤如血流量正常，可繼續(xù)使用，如超聲檢查提示靜脈瘤內(nèi)出現(xiàn)血栓，即使符合血流量指標(biāo)，也應(yīng)行溶栓治療。皮膚損傷，動靜脈瘺部位反復(fù)穿刺，感染等因素均可造成假性動脈瘤。彩色超聲二維超聲表現(xiàn)：病變的動脈血管旁呈梭形或囊狀膨大無回聲或者混合回聲，瘤腔內(nèi)可探及紊亂血流信號，流速慢，呈湍流或旋轉(zhuǎn)血流信號，CDFI:可探及特征性頻譜(雙期雙向)。小的動脈瘤也用彈性繃帶保護， 大者需手術(shù)治療。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測尿毒癥患者人工造瘺血管可早期發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥，可對臨床治療提供指導(dǎo)及參考意見，在臨床應(yīng)用上有很好的指導(dǎo)價值。

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黃卓(1980～)男，黑龍江大慶人，在讀碩士研究生。

鄒曉娉 (1963～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，教授。E-mail:zouxp8566@163.com。

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1008-0104(2017)06-0116-02

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