MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練改善ICU急性出血性腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察

周相蓮 何園園 許林海

MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練改善ICU急性出血性腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察

周相蓮 何園園 許林海

目的 觀察MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練對急性出血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例急性出血性腦卒中患者分為觀察組和對照組各30例。兩組均給予常規(guī)治療和早期康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用MOTOmed訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練。于治療前和治療4周后進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA）、功能獨(dú)立性量表評分（FIM），采用量角器測量患側(cè)踝背伸活動(dòng)度（AROM），采用MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓(xùn)練系統(tǒng)測定患者主動(dòng)踝背屈時(shí)脛前肌等長收縮時(shí)的肌電積分值（IEMG），采用改良Ashworth分級法（MAS）評定患者痙攣的嚴(yán)重程度。結(jié)果 兩組患者治療前NIHSS、FMA、MAS、FIM、AROM、IEMG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組NIHSS（12.23±2.78）分，F(xiàn)MA（22.37±7.39）分，F(xiàn)IM（38.10±8.33）分，AROM（15.33±3.42）度，IEMG（85.22±17.25）μV均較對照組明顯改善（均P＜0.01），MAS 較對照組明顯降低（P＜0.05）。觀察組 NIHSS、FMA、MAS、FIM、AROM、IEMG 較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練能改善ICU急性出血性腦卒中患者踝背屈能力，降低肌肉痙攣，提高患者偏癱側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。

MOTOmed訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)視覺反饋 重癥監(jiān)護(hù)室 出血性腦卒中 運(yùn)動(dòng)功能

急性出血性腦卒中起病急、進(jìn)展快、預(yù)后不良，是一種致殘率和致死率高的臨床急癥[1]，往往早期就需要在ICU進(jìn)行嚴(yán)密的臨床治療和全身監(jiān)護(hù)。盡管目前急性出血性腦卒中的治療效果已得到很大的改善，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥。有效的神經(jīng)功能康復(fù)是減少患者急性出血性腦卒中后發(fā)生殘疾的關(guān)鍵因素[2-3]。本研究觀察MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練對急性出血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU住院治療的急性出血性腦卒中患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男21例，女9例，年齡46～77（57.53±3.75）歲；對照組男 23 例，女 7 例，年齡 41～79（56.23±4.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均符合中國腦出血診治指南（2014）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，首次腦出血導(dǎo)致一側(cè)肢體癱瘓；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷為腦出血；（3）年齡 40～80 歲，病程≤4 周；（3）神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無明顯言語障礙和認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞25分；（4）既往無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不穩(wěn)定，血壓＞160/100mmHg；（2）短暫性腦缺血、可逆性腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）合并心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、COPD等限制活動(dòng)功能的心肺疾??；（4）合并骨關(guān)節(jié)疾病、周圍神經(jīng)損害及共濟(jì)失調(diào)等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）有明顯認(rèn)知功能障礙、語言障礙或視覺障礙。本研究獲得患者家屬知情同意，均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療措施 （1）常規(guī)治療：包括積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，控制基礎(chǔ)疾病，監(jiān)測患者的體溫、血壓、血糖、心電圖、氧飽和度及凝血功能，給予神經(jīng)保護(hù)和營養(yǎng)支持治療。（2）重癥護(hù)理：包括給予持續(xù)的生命體征監(jiān)測，神經(jīng)功能及腦損傷評估，密切觀察病情變化，積極防治肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓、壓瘡、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥，防止跌倒和墜床等。（3）康復(fù)治療：包括急性期臥位抗痙攣?zhàn)藙莸臄[放，應(yīng)用抑制痙攣模式的體位防止四肢出現(xiàn)痙攣和攣縮，肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽張訓(xùn)練，運(yùn)用Brunnstrom療法、Bobath療法等神經(jīng)發(fā)育學(xué)運(yùn)動(dòng)療法抑制肢體異常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)。兩組患者均在ICU開始行監(jiān)護(hù)治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2.2 觀察組的其它治療 （1）MOTOmed訓(xùn)練：采用德國RECK公司MOTOmed letto床邊型智能主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀的普通訓(xùn)練模式，將踏板轉(zhuǎn)動(dòng)方向設(shè)置為自動(dòng)調(diào)整，轉(zhuǎn)速為20r/min。根據(jù)患者的殘存肌力設(shè)置阻力，開啟痙攣控制器以智能識別痙攣，當(dāng)訓(xùn)練者出現(xiàn)痙攣時(shí)，MOTOmed立即探測出肌張力的變化，轉(zhuǎn)速由快至慢逐漸停止，再由慢至快反方向重新啟動(dòng)至所設(shè)定的轉(zhuǎn)速（圖1）。訓(xùn)練時(shí)間30min/次，1次/d，每周進(jìn)行5d，連續(xù)治療4周。（2）運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練：采用加拿大Thought Technology公司的MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓(xùn)練系統(tǒng)的多媒體反饋主動(dòng)訓(xùn)練模式，將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為視頻信號，通過顯示器反饋給患者。將2個(gè)治療電極置于患側(cè)下肢脛前肌肌腹上（圖2），防干擾電極置于治療電極中間，要求患者完成主動(dòng)踝背屈活動(dòng)訓(xùn)練；根據(jù)患者的興趣選擇猩猩控球、蜜蜂飛行、賽車、跑步等游戲，治療中患者需將踝背伸至最大幅度才能得分并繼續(xù)運(yùn)行游戲，完成動(dòng)作的準(zhǔn)確性越好則積分越高。同時(shí)，采用不同強(qiáng)度變化的音樂反饋指導(dǎo)患者肢體運(yùn)動(dòng)的方向和姿態(tài)，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)訓(xùn)練與反饋相結(jié)合，提高運(yùn)動(dòng)效果。治療時(shí)間20min/次，1次/d，每周 5d，連續(xù)治療 4周（運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練界面見圖3）。

圖1 MOTOmed訓(xùn)練

圖2 脛前肌電極放置

圖3 運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練界面

1.3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評定患者腦卒中的嚴(yán)重程度，以標(biāo)準(zhǔn)化語言描述腦卒中患者的功能缺陷，評分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，功能缺陷程度越高。（2）用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA）評定患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，評分0～34分，評分越高，則肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；（3）采用功能獨(dú)立性量表（FIM）評定患者日常生活活動(dòng)能力（ADL），根據(jù)患者獨(dú)立的程度、對輔助設(shè)備的需求程度以及他人給予幫助的情況為依據(jù)，包含13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)性ADL和5項(xiàng)認(rèn)知性ADL，評分每項(xiàng)采用7分制，即1～7分。總積分18～126分?？傇u分越高，表明獨(dú)立性越好，依賴性越小。（4）采用量角器測量患側(cè)踝背伸活動(dòng)度（AROM），踝背伸AROM 0～25°，活動(dòng)度越大，表明關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好。（5）采用MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓(xùn)練系統(tǒng)測定患者主動(dòng)踝背屈時(shí)脛前肌等長收縮時(shí)的肌電積分值（IEMG），該值實(shí)時(shí)反映肌肉活動(dòng)狀態(tài)，數(shù)值越大，表明肌肉收縮能力越強(qiáng)。（6）采用改良Ashworth分級法（MAS）評定患者痙攣的嚴(yán)重程度，共6個(gè)級別，0級：無肌張力增加，1級：肌張力略微增加，1+級：肌張力輕度增加，2級：肌張力較明顯地增加，3級：肌張力嚴(yán)重增高，4級：僵直。級別越高，表示痙攣程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后 NIHSS、FMA、FIM、AROM及IEMG比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、FMA、FIM、AROM及IEMG比較

由表2可見，兩組患者治療前NIHSS、FMA、FIM、AROM、IEMG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。觀察組治療后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后MAS比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后MAS比較[例（%）]

由表3可見，兩組患者M(jìn)AS治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組MAS顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組MAS與治療前比較明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

3 討論

急性出血性腦卒中發(fā)生后，通過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)治療包括早期血腫清除及積極控制腦水腫，防止腦出血后再出血和血腫擴(kuò)大，減輕炎癥反應(yīng)，大大降低了患者的病死率。但由于早期監(jiān)護(hù)治療的局限性，患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)容易遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能損傷。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，早期康復(fù)治療是降低腦卒中致殘率的最有效方法，也是腦卒中整體化治療模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-6]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，及時(shí)規(guī)范化的腦卒中康復(fù)治療，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷神經(jīng)的修復(fù)潛力，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生；同時(shí)也可以有效地將患者的功能障礙降低至最低水平，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，最大限度地維持患者生活自理能力[7-8]。中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011版）指出，當(dāng)腦卒中患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h以后，即可開始康復(fù)治療[9]。也有研究顯示，早期康復(fù)治療是影響ICU出血性腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的有利獨(dú)立影響因素[10]。

腦卒中后，由于大腦支配的高級中樞運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，多數(shù)表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣和下肢抗重力肌群痙攣。這種異常增高肌張力使得患者活動(dòng)肢體某一必要關(guān)節(jié)時(shí)，可能出現(xiàn)一些過多的、不必要的肢體連帶性運(yùn)動(dòng)，使得患者休息時(shí)表現(xiàn)為下肢伸肌功能亢進(jìn)，而活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻畸形的“畫圈步態(tài)”，嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。因此，本研究運(yùn)用肌電生物反饋系統(tǒng)和改良Ashworth分級法測定患者主動(dòng)踝背屈時(shí)脛前肌等長收縮時(shí)的IEMG和股四頭肌肌張力，IEMG反映肌肉的收縮特性，可用于評估肌力的大小和恢復(fù)程度，而股四頭肌肌張力反映下肢肌肉的痙攣程度。目前，以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)治療是抑制偏癱異常運(yùn)動(dòng)模式的主要治療手段，其通過加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍大腦組織或健側(cè)腦細(xì)胞的功能代償或重組，從而極大地發(fā)揮腦的可塑性[11]。一些研究指出，豐富的外界環(huán)境刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生，促使軸突和樹突分支增加和誘導(dǎo)血管發(fā)生，增加大腦皮層神經(jīng)元突觸的數(shù)量和改變運(yùn)動(dòng)皮層激活模式[7,12]。

目前大量國內(nèi)外研究證實(shí)，MOTOmed智能主被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練運(yùn)用于早期腦卒中偏癱患者，對改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量有積極意義[13-14]。生物反饋訓(xùn)練作為近年來新發(fā)展的康復(fù)治療技術(shù)，在后恢復(fù)期偏癱患者的康復(fù)中已廣泛應(yīng)用[15]，但運(yùn)用于ICU早期康復(fù)治療研究較少，本研究采用的MOTOmed智能肢體主被動(dòng)訓(xùn)練儀作為電動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療系統(tǒng)，在肌力誘發(fā)和訓(xùn)練中，可提供被動(dòng)、助力和主動(dòng)3種訓(xùn)練模式。當(dāng)患者肢體肌力為0～2級時(shí)，主要采用被動(dòng)加助力訓(xùn)練模式。當(dāng)患者肌力達(dá)到2級以上時(shí)，采用主動(dòng)訓(xùn)練模式，且主被動(dòng)模式可以自由切換。MOTOmed訓(xùn)練時(shí)，通過蹬踏圓周運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)下肢的本體感覺輸入和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，緩解肌張力，提高肌力和耐力，MOTOmed同時(shí)具有痙攣控制功能，可智能監(jiān)測痙攣，減少痙攣的發(fā)生。研究指出，單純的抗阻力量訓(xùn)練并不能改善肌肉的痙攣程度，而利用抗阻的圓周或圓弧運(yùn)動(dòng)來對痙攣肌肉進(jìn)行力量訓(xùn)練，能夠改善患者的肌力，提高肢體的實(shí)際活動(dòng)能力[16]。高春華等[13]研究顯示，腦卒中偏癱患者通過MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)的下肢重復(fù)性運(yùn)動(dòng)，可加強(qiáng)下肢肌群的力量訓(xùn)練，增強(qiáng)膝、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)感覺的恢復(fù)，降低MAS評分，提高患者運(yùn)動(dòng)功能。一些研究亦表明，循環(huán)踏車運(yùn)動(dòng)可激活腦卒中患者皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提高神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，改善患者的預(yù)后[5,17]。

生物反饋訓(xùn)練近年來廣泛運(yùn)用于腦卒中偏癱患者的肢體訓(xùn)練，通過現(xiàn)代電子儀器將自主收縮肌肉時(shí)意識不到的微弱電信號，放大或轉(zhuǎn)換為可以感知的聲、光、數(shù)字、圖像等信號，再讓患者根據(jù)這些回饋信號進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)機(jī)體自我感知能力，最終達(dá)到提高訓(xùn)練肌肉功能的目的。而運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練將患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電信號放大并以游戲的形式顯示在屏幕上，要求患者肢體活動(dòng)時(shí)肌電信號超過上一次動(dòng)作，才能繼續(xù)運(yùn)行游戲，將枯燥單調(diào)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鬟\(yùn)動(dòng)模式。跑步、行走等運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練通過逼真的虛擬訓(xùn)練場景使患者融入到虛擬環(huán)境當(dāng)中產(chǎn)生身臨其境的感覺，使訓(xùn)練過程有趣而不枯燥，激發(fā)患者的主動(dòng)訓(xùn)練意識，加快康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，反饋訓(xùn)練時(shí)發(fā)出不同頻率的聲音可以指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)信心。國內(nèi)外研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練更強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)性，大腦皮質(zhì)重復(fù)性刺激，可以降低肌肉痙攣，提高偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善步態(tài)和日常生活活動(dòng)能力[18-19]。本研究采用MOTOmed訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練治療ICU急性出血性腦卒中偏癱患者，研究結(jié)果顯示，兩組患者在訓(xùn)練4周后NIHSS、FMA、FIM、AROM、IEMG均有明顯改善，觀察組各項(xiàng)評分較對照組改善更為明顯，表明ICU早期康復(fù)治療能夠改善急性出血性腦卒中偏癱下肢功能，聯(lián)合運(yùn)用MOTOmed訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練更有利于其功能恢復(fù)。而在MAS分級上，僅觀察組較治療前有所改善，對照組未見改善，提示MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)視覺反饋訓(xùn)練對改善ICU早期出血性腦卒中患者肢體痙攣有積極意義。

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《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖應(yīng)冠有圖題。說明性的文字應(yīng)置于圖下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應(yīng)墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計(jì)算機(jī)制圖者應(yīng)提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；圖中需標(biāo)注的符號（包括箭頭）請用另紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明圖號、方向及作者姓名。若刊用人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認(rèn)出系何人的部分。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。

本刊編輯部

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1952

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（周相蓮、何園園）；溫州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（許林海）

何園園，E-mail：nursingwz@163.com

2017-08-14）

楊麗）