基于校企合作模式的“健康保險(xiǎn)核保理賠”課程案例庫(kù)建設(shè)探索

摘 要 課程案例庫(kù)建設(shè)是案例教學(xué)的基礎(chǔ)和前提。校企合作模式因注重學(xué)生知識(shí)與技能、理論與實(shí)踐的深入融合，為案例庫(kù)建設(shè)及案例教學(xué)實(shí)施提供了科學(xué)的方法論，必將促進(jìn)健康保險(xiǎn)核保理賠人才素質(zhì)的顯著提升。

關(guān)鍵詞 校企合作 核保 理賠 案例庫(kù)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.10.032

Exploration on the Construction of Case Library of "Health Insurance

Underwriting Claims" Course Based on School-enterprise Cooperation Mode

JIANG Lesheng

（School of Economics and Management， Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang， Jiangxi 330004）

Abstract The construction of the course case library is the basis and premise of case teaching. The school-enterprise cooperation model provides a scientific methodology for the construction of case bases and case teaching because of the in-depth integration of students' knowledge and skills， theory and practice， and will certainly promote the significant improvement of the quality of health insurance underwriting claims.

Keywords school-enterprise cooperation； underwriting； claims； case library

健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，被保險(xiǎn)人在遭受疾病或者因意外事故受到傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收人損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險(xiǎn)。[1]

1 健康保險(xiǎn)核保理賠人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀

1.1 核保與理賠

核保與理賠是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌控保險(xiǎn)現(xiàn)金流的入口和出口，并最終決定著保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制水平、盈利能力以及企業(yè)信譽(yù)。核保是對(duì)可保風(fēng)險(xiǎn)的選擇和分類(lèi)，以達(dá)成承保條件與風(fēng)險(xiǎn)狀況相匹配的過(guò)程。簡(jiǎn)言之，核保就是審核承保條件。理賠是受理報(bào)案、現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任認(rèn)定、賠款理算等過(guò)程，是對(duì)保險(xiǎn)合同的履行。保險(xiǎn)公司要賠付得快速、準(zhǔn)確、合理，離不開(kāi)規(guī)范的理賠流程、高超的理賠技術(shù)和高素質(zhì)的理賠人才。

1.2 健康保險(xiǎn)核保理賠人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀

我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)已由附加險(xiǎn)業(yè)務(wù)向主險(xiǎn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)化，并走向?qū)I(yè)化發(fā)展之路，經(jīng)營(yíng)主體不斷增多，市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大。隨著健康保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)核保理賠人才需求的數(shù)量和質(zhì)量明顯提升，健康保險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，核保理賠人才培養(yǎng)顯得尤為重要，而目前健康保險(xiǎn)核保理賠人才培養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于行業(yè)發(fā)展的步伐。表現(xiàn)在：校企合作力度不夠，高校注重自身人才數(shù)量的擴(kuò)張，而對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)所需人才質(zhì)量重視不夠；高校教師缺乏核保理賠優(yōu)質(zhì)案例庫(kù)，并很少接受來(lái)自全行業(yè)高水平的核保理賠案例培訓(xùn)，在一定程度上顯著制約人才素質(zhì)的提升；健康保險(xiǎn)核保理賠相關(guān)教材奇缺，教材采用的案例未體現(xiàn)知識(shí)性、典型性和時(shí)效性，難以適應(yīng)核保理賠崗位實(shí)際需求。

2 校企合作人才培養(yǎng)與案例庫(kù)建設(shè)

2.1 校企合作人才培養(yǎng)

校企合作是由高校和企業(yè)利用各自的優(yōu)勢(shì)資源，以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，注重知識(shí)和技能相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式。校企合作不僅有效地解決了學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)和就業(yè)問(wèn)題，也為“雙師型”教師培養(yǎng)提供了現(xiàn)實(shí)保障。國(guó)外校企合作培養(yǎng)人才取得了許多成功的經(jīng)驗(yàn)。德國(guó)的“雙元制”模式，是由企業(yè)和職業(yè)學(xué)校共同制定培訓(xùn)大綱，以企業(yè)定向培養(yǎng)為主。美國(guó)的“合作教育”模式，是由學(xué)校根據(jù)市場(chǎng)需求開(kāi)辦專業(yè)，并與企業(yè)簽訂合作合同，突出企業(yè)實(shí)踐的重要性，學(xué)生一半左右的教學(xué)時(shí)間在企業(yè)勞動(dòng)。英國(guó)的“工讀交替”模式，是一種“理論-實(shí)踐-理論”的人才培養(yǎng)模式。日本的“產(chǎn)學(xué)官相結(jié)合”模式，不僅有企業(yè)和學(xué)校兩個(gè)教育主體參加，政府也通過(guò)頒布法規(guī)促進(jìn)校企合作的實(shí)現(xiàn)。澳大利亞TAFE體系，是“以能力為本位、以職業(yè)化為導(dǎo)向”，TAFE的終身教育和立交橋形式的教育體系在招生中沒(méi)有年齡限制，[2]有利于保障勞動(dòng)者知識(shí)和技能的適時(shí)更新。

校企合作以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)受到現(xiàn)代高等教育的青睞，成為高等教育人才培養(yǎng)和創(chuàng)新的重要方向。[3]通過(guò)采取該模式，達(dá)到學(xué)生、企業(yè)、學(xué)校與行業(yè)多方共贏。[4]國(guó)外校企合作培養(yǎng)人才的成功經(jīng)驗(yàn)也為我國(guó)“健康保險(xiǎn)核保理賠”課程案例庫(kù)建設(shè)提供了有益的借鑒。

2.2 課程案例庫(kù)建設(shè)及其意義

案例教學(xué)法因具有高度的仿真性、能動(dòng)性和創(chuàng)造性，可全面激發(fā)師生的創(chuàng)新能力，已成為世界范圍內(nèi)培養(yǎng)高層次人才的重要方式。[5]案例庫(kù)建設(shè)是案例教學(xué)的基礎(chǔ)和前提，是聯(lián)系健康保險(xiǎn)理論教學(xué)與實(shí)務(wù)操作的橋梁和紐帶，也是提升核保理賠人才職業(yè)技能的關(guān)鍵。迄今為止，我國(guó)已有40余所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)辦健康保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)，其中就有開(kāi)設(shè)“健康保險(xiǎn)核保理賠”課程。而目前該課程僅有的教材是，由科學(xué)出版社2015年出版的《健康保險(xiǎn)核保與理賠》教材。這本教材在相應(yīng)章節(jié)列出了一定數(shù)量案例，對(duì)教學(xué)內(nèi)容起到充實(shí)作用。但案例數(shù)量仍顯不足，案例質(zhì)量參差不齊。其中不少案例要么過(guò)于陳舊，偏離了健康保險(xiǎn)發(fā)展實(shí)際，要么案例與教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系不夠緊密，案例不具有代表性、典型性，難以收到應(yīng)有的效果。

校企合作模式的案例庫(kù)建設(shè)的意義?！敖】当ｋU(xiǎn)核保理賠”課程是健康保險(xiǎn)專業(yè)的核心課程，關(guān)乎保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科知識(shí)融合，課程學(xué)習(xí)跨度大、難度深。核保理賠的實(shí)踐性、復(fù)雜性、綜合性等特點(diǎn)迫切要求推行案例教學(xué)，而案例教學(xué)的基礎(chǔ)在于案例庫(kù)的建設(shè)。校企合作模式的案例庫(kù)建設(shè)，通過(guò)來(lái)自保險(xiǎn)實(shí)務(wù)的典型案例及時(shí)更新、添加到案例庫(kù)中，成為鮮活的教學(xué)資源；有利于實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源共享，教師可以根據(jù)各自的教學(xué)風(fēng)格，從案例庫(kù)中各取所需；有利于豐富核保理賠課程教學(xué)內(nèi)容，提升案例教學(xué)質(zhì)量和水平，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)投入實(shí)踐案例。校企合作模式的案例庫(kù)建設(shè)，將有效強(qiáng)化知識(shí)與能力并重、理論與實(shí)踐結(jié)合，從而增強(qiáng)學(xué)生的核保理賠職業(yè)技能，促進(jìn)復(fù)合型、應(yīng)用型健康保險(xiǎn)人才綜合素質(zhì)的提高。

3 案例庫(kù)建設(shè)的思路及其核心指標(biāo)體系

3.1 案例庫(kù)建設(shè)的思路

首先，案例庫(kù)建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)牢牢把握校企合作這一重要抓手。案例編寫(xiě)的師資構(gòu)成既要包括學(xué)界的健康保險(xiǎn)教育專家學(xué)者，又要涵蓋業(yè)界的健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)能手，確保案例庫(kù)建設(shè)既有理論高度，又有實(shí)務(wù)根基；既能體現(xiàn)健康保險(xiǎn)發(fā)展前沿，又能落實(shí)崗位技能需要。其次，案例來(lái)源應(yīng)體現(xiàn)校企合作內(nèi)涵。案例庫(kù)建設(shè)的重要工作內(nèi)容之一，就是對(duì)原始案例的收集、整理與分類(lèi)。案例來(lái)源渠道的多元化，有利于豐富案例的構(gòu)成。常見(jiàn)的案例來(lái)源渠道有行業(yè)實(shí)踐、網(wǎng)絡(luò)、學(xué)術(shù)期刊、教科書(shū)、電視、報(bào)紙等，而健康保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)踐中的眾多典型案例，因其時(shí)效性強(qiáng)且緊扣保險(xiǎn)實(shí)務(wù)，經(jīng)過(guò)精選、加工，這些案例往往能夠成為案例庫(kù)中的優(yōu)質(zhì)案例。再次，注重案例編寫(xiě)的規(guī)范性。案例編寫(xiě)的根本目的是服務(wù)教學(xué)需要，促進(jìn)人才綜合素質(zhì)的提高。案例應(yīng)涵蓋該課程所有知識(shí)點(diǎn)和的重難點(diǎn)，案例數(shù)量為30個(gè)左右比較合適。案例編寫(xiě)必須遵循統(tǒng)一的體例和提交格式，包括每個(gè)案例內(nèi)容的字體、字號(hào)、行距等的具體規(guī)定。案例的構(gòu)成包括哪些基本要素，如案情簡(jiǎn)介、核保/理賠分析、核保/理賠結(jié)論、本案思考等。最后，案例的編寫(xiě)應(yīng)體現(xiàn)案例的知識(shí)性、典型性和時(shí)效性。案例的知識(shí)性即案例編寫(xiě)應(yīng)把握專業(yè)知識(shí)、課程理論的深度，一定難度的案例和系統(tǒng)的知識(shí)更能吸引學(xué)生參與課堂的探究熱情。案例的典型性即案例收集、精選、編寫(xiě)時(shí)應(yīng)注重具有現(xiàn)實(shí)意義和代表性強(qiáng)的案例。案例的時(shí)效性即在案例編寫(xiě)中，因“健康保險(xiǎn)核保理賠”課程涉及保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)和法學(xué)等多個(gè)學(xué)科，故案例編寫(xiě)應(yīng)緊跟保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展和核保理賠相關(guān)法律法規(guī)的修訂刪減，[6]這些變化應(yīng)及時(shí)反映到案例內(nèi)容之中。

3.2 案例庫(kù)建設(shè)的核心指標(biāo)體系

核心指標(biāo)體系是案例庫(kù)建設(shè)質(zhì)量和評(píng)價(jià)判斷的客觀依據(jù)。通過(guò)以上案例庫(kù)建設(shè)的思路分析，結(jié)合與教學(xué)一線的核保理賠資深教師座談與溝通，并走訪保險(xiǎn)業(yè)界核保理賠崗位能手和部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)借鑒已有的研究成果，[7]設(shè)計(jì)出“健康保險(xiǎn)核保理賠”課程案例庫(kù)建設(shè)的核心指標(biāo)體系（見(jiàn)表1）。

綜上，校企合作模式因注重學(xué)生知識(shí)與技能、理論與實(shí)踐的深入融合，為課程案例庫(kù)建設(shè)及案例教學(xué)法的開(kāi)展提供了科學(xué)的方法論，并促進(jìn)復(fù)合型、應(yīng)用型健康保險(xiǎn)核保理賠人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高。

基金項(xiàng)目：本文系江西中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目的階段性研究成果（項(xiàng)目編號(hào)：2016JZZD-5）

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