國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展現(xiàn)狀研究

管燦

[摘 要] 隨著全球老齡化的加劇，養(yǎng)老問題和醫(yī)療問題日趨成為社會所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，醫(yī)養(yǎng)融合模式改革勢在必行。一些發(fā)達國家早在20世紀就開始實踐長期照護（類似于我國“醫(yī)養(yǎng)融合”）方面的改革，比較典型的有：整合照料、PACE計劃、長期護理保險制度等。我國醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展雖處于探索階段，但通過近幾年實踐，部分試點地區(qū)在醫(yī)養(yǎng)融合模式改革方面也取得了一定的成效。文章通過研究國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合現(xiàn)狀，為揚州醫(yī)養(yǎng)融合特色模式發(fā)展提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)融合；PACE計劃；整合照料；長期護理保險制度

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 103

[中圖分類號] C913.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）23- 0204- 04

1 研究背景

人口老齡化是一個全球性問題，聯(lián)合國曾召集兩次老齡問題世界大會。聯(lián)合國老齡化議題曾預(yù)測，到2050年65歲及以上老年人所占比例預(yù)計將上升到19%。針對老齡化的加劇，發(fā)達國家面臨著老齡化、失業(yè)、福利制度之間可持續(xù)性關(guān)系所造成的挑戰(zhàn)，而發(fā)展中國家要同時面臨發(fā)展問題和老齡化問題。

發(fā)達國家早于我國進入老齡化。早在1865年，法國老齡化比例就超過了7%，1980年瑞典老齡化比例超過7%，1930年，英國、德國相繼進入老齡化，1945年美國進入老齡化社會。1970年日本進入老齡化社會，老齡化比率現(xiàn)已超過20.7%，成為老齡化問題最為嚴重的國家。對此，發(fā)達國家也早于我國研究應(yīng)對老齡化對策，并經(jīng)過多年的實踐，現(xiàn)已形成了各項相對較為完善的醫(yī)養(yǎng)融合體系，值得我國借鑒。

截至2016年底，我國60歲及以上老年人口23 086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，見圖1表1。國家老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，我國截止到2020年，老齡化比率將達到17%。

縱觀近幾年數(shù)據(jù)可知，我國人口老齡化問題日趨嚴峻，隨之而來的養(yǎng)老、醫(yī)療問題重重，醫(yī)養(yǎng)融合改革勢在必行。所謂醫(yī)養(yǎng)融合不是養(yǎng)老與醫(yī)療的簡單結(jié)合，而是要將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源進行有效整合，形成新型養(yǎng)老模式，以便更好地滿足老年人需求。對此，國家陸續(xù)出臺各項政策，力圖推進醫(yī)養(yǎng)融合，如：2013年國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》；同年9月國務(wù)院又發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)也發(fā)展的若干意見》；2015年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》等。本文從國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展現(xiàn)狀入手，綜述國外典型經(jīng)驗及國內(nèi)部分試點的成功經(jīng)驗，為揚州發(fā)展“特色”醫(yī)養(yǎng)融合提供經(jīng)驗借鑒。

2 “醫(yī)養(yǎng)融合”內(nèi)涵界定

所謂 “醫(yī)”主要是指醫(yī)療預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)資源，“養(yǎng)”主要是指文化娛樂、日常生活照料、精神慰藉、社會參與、臨終關(guān)懷等資源，而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，將醫(yī)療預(yù)防、保健、康復(fù)和生活照料、社會參與等服務(wù)融為一體，實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的有機結(jié)合，使其功能得到最有效地發(fā)揮。即在整合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源的同時，實現(xiàn)社會資源的優(yōu)化配置，開拓新型養(yǎng)老服務(wù)模式。

醫(yī)養(yǎng)融合模式可通過多種方式實現(xiàn)，現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)融合主要有養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作、醫(yī)療機構(gòu)托管養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)開辦養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型老年病專科醫(yī)院或醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機構(gòu)等六種種方式。

3 國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 國外醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展現(xiàn)狀

由于部分發(fā)達國家出現(xiàn)老齡化問題較早，其歷經(jīng)多年實踐的醫(yī)養(yǎng)融合策略值得我國借鑒。比較典型的有：美國PACE計劃、日本長期護理保險制度、英國整合照料項目和荷蘭養(yǎng)老護理模式等。

3.1.1 美國的綜合性老年健康護理計劃（PACE計劃）

1997年，美國出臺的《平衡預(yù)算法案》正式提出實施PACE（Program of All inclusive Care for the Elderly）計劃。PACE以社區(qū)為基礎(chǔ)，為體弱年邁的老年人提供全方面的醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、照護服務(wù)等，是一種新型社區(qū)類長期護理養(yǎng)老模式。PACE主要為55周歲以上的老年人、失能、半失能老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。PACE配有專業(yè)護士、醫(yī)生及社會工作者，為老年人提供照護、醫(yī)療、保健等綜合性服務(wù)。除此之外，美國還有LTCH（長期護理院）和LTAC（長期急診護理）模式。

3.1.2 日本長期護理保險制度

日本對老年人的醫(yī)療服務(wù)采取的是長期護理保險制度和醫(yī)療保險體系的結(jié)合，以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社會服務(wù)和國家福利保障為補充。所謂長期護理保險制度即醫(yī)養(yǎng)融合模式，該制度包含了老年福利制度和醫(yī)療保健制度，為老年人提供多方面的長期醫(yī)護服務(wù)。日本的醫(yī)養(yǎng)融合模式體現(xiàn)在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院等多層面。在社區(qū)層面，日本設(shè)有自助醫(yī)療站，內(nèi)設(shè)各式常規(guī)測量儀器，為老年人提供服務(wù)，還設(shè)有小型醫(yī)院，以滿足社區(qū)內(nèi)老年人的醫(yī)護需求。在醫(yī)院層面，很多綜合性醫(yī)院內(nèi)設(shè)了老年科，以滿足老年人對長期醫(yī)療服務(wù)的需求。在養(yǎng)老院層面，通過與周邊醫(yī)院建立合作關(guān)系，以滿足醫(yī)患老年人的需求。

3.1.3 英國整合照料

英國最先實施整合照料模式。所謂整合照料是指：對具有相似需求的群體提供多方位、全方面的一套計劃詳細、實施落實的服務(wù)和照料。綜合照料實現(xiàn)了健康服務(wù)機構(gòu)之間競爭與合作方面的資源橫向整合，實現(xiàn)了初級護理、專門護理、持續(xù)護理等服務(wù)形式上的縱向綜合，將分割的體系進行結(jié)構(gòu)性整合，并將其轉(zhuǎn)變成具有示范效應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)一體化供給系統(tǒng)。整合照料分為三個層次：第一層為體系層次（不同部門、不同區(qū)域間的資源整合），第二層為機構(gòu)層面（養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部或機構(gòu)間的合作），第三層為個人層面（增強針對個體照料的綜合性）。

3.1.4 荷蘭養(yǎng)老護理模式

荷蘭以家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主要養(yǎng)老方式，讓老年人盡可能延長在家生活的時間，注重家庭養(yǎng)老的同時，推行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)方式，就近滿足老年人養(yǎng)老、醫(yī)療方面的需求。荷蘭對醫(yī)護人員的專業(yè)性要求很高，并組建了專業(yè)過硬的老年護理專業(yè)團隊，對家庭養(yǎng)老及社區(qū)養(yǎng)老提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 我國醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀

相對于西方發(fā)達國家，我國我國醫(yī)養(yǎng)融合模式發(fā)展起步較晚。但隨著近些年老齡化問題日趨加劇，醫(yī)養(yǎng)融合問題一度成為熱點。國內(nèi)有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合問題的研究主要集中在試點實踐成效、發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合現(xiàn)存問題及相應(yīng)對策等方面，缺少全國性醫(yī)養(yǎng)融合規(guī)劃研究。我國現(xiàn)有以青島、上海、蘇州等地為代表的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)試點，具體描述如表2所示。

3.2.1 青島實施長期護理保險制度

青島市現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)融合類型主要有居家巡診、醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)有養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)有醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)合作等。2012年，青島市在現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)融合模式的基礎(chǔ)上在全國首次提出長期護理保險制度并具體實施。通過長期護理保險制度，青島市有效整合了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，使得醫(yī)養(yǎng)融合滲透到了機構(gòu)、社區(qū)、居家三層養(yǎng)老體系中，實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)。截止前年，青島市有658家護理機構(gòu)開展護理保險業(yè)務(wù)，除此之外，有四千多家一體化村衛(wèi)生所實現(xiàn)了均可開展巡護業(yè)務(wù)的局面。

具體操作為：2012年青島市頒布的《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理制度的建議》提出，青島實施長期護理保險制度。該制度以城鎮(zhèn)醫(yī)療保險為平臺，以醫(yī)療保險基金、福利彩票基金、政府補貼等為基金來源。參保人員可以申請在定點醫(yī)院、點點社區(qū)、定點護理機構(gòu)或居家等地點，接受巡護、專戶、院護和家護。相關(guān)醫(yī)療護理費分比例由護理保險支付，其中專戶費用的90%由護理基金承擔，其余護理費用的96%由互利基金承擔，剩余部分由個人或家庭承擔。長期護理保險對符合條件的定點養(yǎng)老機構(gòu)實行日定額包干結(jié)算制度。

3.2.2. 上海將醫(yī)療引入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

自2014年上海開始探索醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展問題，并相繼出臺多方面政策加以扶持。2015年出臺的《關(guān)于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》指出，要在促進社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、發(fā)展專業(yè)老年醫(yī)療護理、加強老年康復(fù)與中醫(yī)藥服務(wù)等基礎(chǔ)上，促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，凸顯了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要地位。

具體操作為：通過合作、委托、購買等方式，養(yǎng)老機構(gòu)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展多層次定期巡診、康復(fù)、保健等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來緩解養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療供給不足的問題。根據(jù)居家老人、社區(qū)老人、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人等對醫(yī)療不同層次的需求，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向不同層次需求提供對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，上海市形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺的醫(yī)養(yǎng)融合模式。

3.3.3 蘇州實現(xiàn)機構(gòu)、社區(qū)、居家三層醫(yī)養(yǎng)融合體系

自2015年，蘇州市出臺《關(guān)于加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的實施意見》以后，蘇州市一直走在我國醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展道路上的最前列。其滄浪區(qū)“虛擬養(yǎng)老”模式更是開創(chuàng)了我國虛擬養(yǎng)老的先河。

目前，蘇州市已經(jīng)基本實現(xiàn)了機構(gòu)、社區(qū)、居家三層醫(yī)養(yǎng)融合體系。居家養(yǎng)老層面主要借助于“互聯(lián)網(wǎng)+”和全面建立家庭醫(yī)生簽約制度來實現(xiàn)。2016年，蘇州智慧健康一起工程開啟，具體包括遠程心電圖診斷平臺和病理診斷平臺、醫(yī)務(wù)咨詢平臺等途徑，大大推進了醫(yī)療資源的飛速共享。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)層面主要借助于配備護理站、醫(yī)療室或與就近社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心潛力合作協(xié)議的社區(qū)日托照料中心、托老所等機構(gòu)，實現(xiàn)本層次內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)資源整合。養(yǎng)老機構(gòu)層面主要通過在機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老區(qū)域、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)簽署合作協(xié)議等方式，實現(xiàn)本層次內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)融合。

4 國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展經(jīng)驗總結(jié)

縱觀上述國外典型案例及我國部分試點的成功經(jīng)驗可知，發(fā)達國家早于我國幾十年進入老齡化社會，其在醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式上有很多值得我國借鑒的措施。我國雖起步較遲，但部分地區(qū)也相繼取得區(qū)域性的成功實踐。均值得我國其他城市借鑒。綜述國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合特色經(jīng)驗，總結(jié)出以下共同點。

4.1 全方位扶持性政策保障

成功的醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，離不開國家及地方的政策扶持。日本實施了《介乎保護法》，英國出臺了《國民健康服務(wù)法》、《全民健康與社區(qū)照顧法案》等法律法規(guī)，均通過法律規(guī)定來支持醫(yī)養(yǎng)融合新型養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展。在響應(yīng)國務(wù)院于發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》及前提下，青島市出臺了《青島市促進醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)若干政策》等30多條新政策，蘇州制定了《加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的實施意見》，上海出臺了《關(guān)于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》等，都明確指出了醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的重要性和具體保障措施。

4.2 多方社會主體參與

國外政府鼓勵并支持多方社會主體（如政府機構(gòu)、企業(yè)單位、慈善機構(gòu)等）參與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，共同服務(wù)于老齡化社會。如英國的“整合性”照料模式，為了滿足老年人需求，鼓勵各社會主體參與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中，將醫(yī)療照護、養(yǎng)老服務(wù)、社會活動、保健服務(wù)等融為一體。荷蘭的社區(qū)養(yǎng)老包攬了醫(yī)療、護理、旅游、餐飲、康復(fù)等服務(wù)，承擔著康復(fù)、保健與生活服務(wù)等多功能服務(wù)。

4.3 個性化分層服務(wù)體系

國外養(yǎng)老機構(gòu)會根據(jù)老年人的個性化需求、身體狀況、消費能力、家庭狀況等具體情況對其分類，提供個性化服務(wù)。如日本根據(jù)不同層次需求實行分級護理，設(shè)有低收費、日常護理機構(gòu)，以及特別護理老年人福利院等。荷蘭根據(jù)老年人需求狀況，將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分為十個等級。美國提供分類醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，具體分有PACE、LTAC、LTCH，其中PACE主要為機構(gòu)養(yǎng)老中的55周歲以上的老年人、失能、半失能老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

4.4 全方面評價機制

國外形成了針對養(yǎng)老機構(gòu)的全方面評價機制，以促進養(yǎng)老機構(gòu)健康、有序發(fā)展。為了實現(xiàn)評價結(jié)果的客觀性，他們大多采取政府職能部門評價或第三方評價。評價主體綜合運用媒體手段及專門評估依據(jù)，不定期或常態(tài)化第開展公平、客觀、公開評估，為老年人提供參考依據(jù)的同時，促一樣機構(gòu)健康發(fā)展。如美國醫(yī)療保健和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）對養(yǎng)老機構(gòu)開展定期評估，并要求養(yǎng)老機構(gòu)定期公布相關(guān)數(shù)據(jù)及指標。

4.5 實施健康的保險體系

西方國家大多擁有健康的保險體系，其對長期招呼體統(tǒng)起著重要的支撐作用。在全面保險體系下，個人及保險機構(gòu)按照一定比例分擔醫(yī)養(yǎng)費用，進而達到老有所養(yǎng)，老有所依的效果。資金來源主要有：稅費、社會保險僅、商業(yè)保險金等三種主要形式。推行健康、全面的保險體系，是現(xiàn)行管理體制下最為理想的選擇，被大部分西方國家所接受。我國青島市的具體操作亦如此。

5 展望我國醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)新模式

相對于發(fā)達國家，我國醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)雖起步較晚，但在我國政府的扶持下，部分地區(qū)積極探索醫(yī)養(yǎng)融合新模式，且取得了一定的成效。隨著時代的進步，老年人思想觀念的更新，除了傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老模式外，候鳥式養(yǎng)老、旅居式養(yǎng)老、循環(huán)式養(yǎng)老、體育養(yǎng)老、等養(yǎng)老新模式逐漸走入人們的視野，這無疑是醫(yī)養(yǎng)融合改革的新起點，同時也為地方資源整合提出了新要求，為特色地方經(jīng)濟發(fā)展提供新契機。

主要參考文獻

[1]陳衛(wèi)民.借鑒國際經(jīng)驗完善老年照護服務(wù)[J]. 環(huán)球瞭望，2017（6）.

[2]李長遠，張舉國.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的典型模式及優(yōu)化策略[J]. 改革與發(fā)展，2017（7）.

[3]李哲.淺談“醫(yī)養(yǎng)融合”型養(yǎng)老模式[J].公共衛(wèi)生，2017（1）.

[4]唐鈞.關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長期照護服務(wù)的系統(tǒng)思考[J].黨政研究，2016（3）.

[5]孫千惠.某沿海城市居家老年人生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)需求分析[D]. 大連：大連醫(yī)科大學，2016.