如何利用疾病編碼在病案信息中的應(yīng)用來統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)

康偉民+王思淼

[摘 要] 通過疾病診斷編碼來進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)，并判斷醫(yī)療質(zhì)量的好壞，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療過程的全部記錄及病人主訴檢驗(yàn)醫(yī)療信息是否完整、及時(shí)。并通過診斷看其是否有科學(xué)性，通過診斷來確定病種，通過對(duì)病案信息全方位的管理，通過病案首頁(yè)的診斷信息來確定醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 疾病編碼；病案首頁(yè)；質(zhì)控；病案信息；醫(yī)療收費(fèi)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 077

[中圖分類號(hào)] G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2017）23- 0153- 02

0 前 言

醫(yī)療收費(fèi)的概念是指當(dāng)一位患者來醫(yī)院接受診療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的合理檢查，合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)等環(huán)節(jié)，從而保證醫(yī)療安全，收費(fèi)合理，醫(yī)療收費(fèi)與病案信息密不可分，病案信息又少不了正確的疾病編碼，所以說，疾病編碼的準(zhǔn)確程度完全在病案信息上反映出來，可以通過病案信息來評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。為了解決收費(fèi)制的不足，現(xiàn)將醫(yī)療收費(fèi)在病案信息中的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行具體分析。醫(yī)保付費(fèi)改革應(yīng)該對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付制度改革；強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，減少按項(xiàng)目付費(fèi)。其中，住院按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵和難點(diǎn)。

1 如何實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)

按病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是某種疾病的患者從入院到最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)治療過程所發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用，包括各類檢查、檢驗(yàn)、治療、住院床位、護(hù)理、手術(shù)、醫(yī)療材料、用藥等費(fèi)用。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗。

按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。患者在醫(yī)院無論花費(fèi)多少，都將按照“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”來付費(fèi)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，如果患者的醫(yī)療費(fèi)用低于定價(jià)，也不存在退費(fèi)的情況。因此，確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就成為按病種付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵。

以肺炎為例，500人來醫(yī)院治療肺炎，可能人均起來花費(fèi)3 000元，加權(quán)一個(gè)10%，也就是說一個(gè)病人，付費(fèi)方拔款3 300元，但凡是到醫(yī)院看此病的患者，就交納3 300元中醫(yī)保應(yīng)負(fù)擔(dān)的那部分，其余的都是醫(yī)院和付費(fèi)方的事情。

2 統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)使病享受到更好的診療效果

病案首頁(yè)主要包括患者的基本信息，住院信息，疾病診斷信息，手術(shù)和操作信息，費(fèi)用信息，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息等。最主要的是主要診斷的確定。 如果把醫(yī)院比作餐館，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)而導(dǎo)致信息不對(duì)稱，點(diǎn)餐權(quán)實(shí)際上由醫(yī)生行駛。按項(xiàng)目收費(fèi)模式下，點(diǎn)一盤菜給一盤的錢，按病種付費(fèi)相當(dāng)于自助餐，就餐費(fèi)用定額，伙計(jì)和餐館都不愿意給患者送去過多菜品（過度診療、多開藥、多檢查）

按病種分組付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院來講，是預(yù)先設(shè)定了某一組病人的資源消耗的上限。這就使得醫(yī)院需要考慮在這個(gè)帽子下面的費(fèi)用結(jié)構(gòu)。醫(yī)院要想達(dá)到對(duì)費(fèi)用的控制，必須做三件事：

（1）醫(yī)療質(zhì)量好，出現(xiàn)的并發(fā)癥少、合并癥少，那么就會(huì)減少不必要的醫(yī)療資源消耗、從而降低費(fèi)用。舉例說，切除病闌尾炎順利康復(fù)出院，費(fèi)用是很低的。但是，如果患者出現(xiàn)一個(gè)傷口感染，那么就增加了治療合乎傷口感染所帶來的費(fèi)用。能夠把質(zhì)量的效果轉(zhuǎn)化為對(duì)病人的服務(wù)。使病人享受到更好的診療。

（2）規(guī)范醫(yī)療行為，推進(jìn)合理用藥、合理治療，不必要的消費(fèi)就不要去消費(fèi)了。醫(yī)生通過減少不必要的檢查和不必要的高耗材，減短住院日的方式來節(jié)約費(fèi)用，控制成本。

（3）加強(qiáng)科室可變成本的核算和控制。醫(yī)療消耗的可變成本包括手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥品費(fèi)用等。醫(yī)院要讓每個(gè)科室醫(yī)生知道一個(gè)病人的費(fèi)用是由什么組成的，可變成本要由醫(yī)生自己控制。比如，內(nèi)科藥品是患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中最大的一部分，那么在按病種分組付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)生必須想辦法控制藥品使用，醫(yī)院也將藥品費(fèi)用比例作為一個(gè)新的考核指標(biāo)。

3 按病種收費(fèi)存在的爭(zhēng)議

作為衛(wèi)生部17家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)聯(lián)系城市之一，北京市在六家醫(yī)院推動(dòng)了按病種付費(fèi)的試點(diǎn)改革，在試點(diǎn)的半年中，爭(zhēng)議一直未能停歇。

爭(zhēng)議的核心之一是，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理。數(shù)據(jù)顯示，在北京的六家醫(yī)院的試點(diǎn)過程中將所做的項(xiàng)目按發(fā)改委定價(jià)計(jì)算，其費(fèi)用遠(yuǎn)低于之前確定的按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，兩者差值被稱為“盈余”其中一家醫(yī)院的后者比前者高出了76%。

六家醫(yī)院全是“盈余”這是否意味著按病種付費(fèi)確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高？專家認(rèn)為，由于上述“盈余”是與按項(xiàng)目收費(fèi)相比，而按項(xiàng)目收費(fèi)的總額與診療項(xiàng)目數(shù)量各每個(gè)項(xiàng)目的具體定價(jià)有關(guān)，在目前很多項(xiàng)目的定價(jià)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本的前提下，從財(cái)務(wù)角度考量，該“盈余”并非真正意義上的利潤(rùn)。反而恰恰證明，在按病種收費(fèi)的倒逼下，醫(yī)生過去的過度診療、過度開藥的扭曲狀態(tài)正向正常狀況回歸。

4 按病種付費(fèi)的范圍

按病種付費(fèi)方式的適用范圍相對(duì)比較有限。對(duì)于諸如肺結(jié)核、闌尾炎、正常分娩、子宮肌瘤、結(jié)石、冠心病等常見病來說，由于已經(jīng)形成了固定的治療模式，所有的醫(yī)院和醫(yī)生的治療方法是類似的，推廣按病種收費(fèi)方式不存在問題。但是一旦涉及到成因和形態(tài)比較復(fù)雜的疾病，比如癌癥、腫瘤、高血壓、糖尿病等，每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生都有各自的治療方法和成果。實(shí)行按病種收費(fèi)有很大困難，所以只能說按病種收費(fèi)的方法只能隨著醫(yī)學(xué)成果的推廣范圍只能隨著醫(yī)學(xué)成果而取得而慢慢覆蓋一部分“模式化治療”的疾病，完全明碼標(biāo)價(jià)是不太可能的。

5 付費(fèi)的方式

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和參保人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。合理的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是既能保證患者獲得基本的醫(yī)療保障，又能使醫(yī)院獲得合理的利潤(rùn)，使醫(yī)院得到發(fā)展，并有效減少和杜絕浪費(fèi)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高效益和保障水平，實(shí)現(xiàn)三方共贏。

根據(jù)“以收定支、收支平衡”的醫(yī)?；鹬Ц豆芾碓瓌t，按照各地的補(bǔ)償比例，就可以制定出相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)可以采取以下兩種辦法：

一是在測(cè)算出的病種醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，按參保人員報(bào)銷比例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別支付。與報(bào)銷政策一致，相對(duì)比較公平。

二是在測(cè)算出的病種醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，確定一個(gè)醫(yī)保支付絕對(duì)額和個(gè)人支付絕對(duì)額，無論年齡大小，凡是患按單病種付費(fèi)疾病的患者，住院都按這個(gè)金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別支付。結(jié)算簡(jiǎn)單，但與報(bào)銷政策不一致，沒有體現(xiàn)對(duì)老年人的照顧，相對(duì)不是很公平。

6 結(jié) 語(yǔ)

總之，按病種收費(fèi)需要制定科學(xué)合理的用藥、檢查及治療方案，擠出虛高的水分，循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑的方法，是按項(xiàng)目收費(fèi)向單病種書費(fèi)過渡的一種形式，目前醫(yī)院主動(dòng)實(shí)施的多，而醫(yī)療保險(xiǎn)部門統(tǒng)一規(guī)劃實(shí)施的少，這使的不同醫(yī)院的單病種標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一，按病種付費(fèi)的方式還得需要相關(guān)部門的密切配合。

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